球后麻醉致昏迷的护理配合一例

赵其芳,张翠美,郗笃英

(山东省鲁南眼科医院,山东 临沂 276000)

球后麻醉可出现一定的并发症,如眼球穿通伤、球后出血、视神经损伤、暂时性黑矇、局麻药误入血管等,其中少数出现脑干麻醉,如未及时采取有效措施,会危及患者生命。2022年10月本科收治1例左眼糖尿病视网膜病变增生患者,玻璃体切除术前行球后麻醉致患者昏迷,经过及时的抢救和护理,患者意识恢复。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者,男,65岁,因“左眼出现视物不清1年,加重7 d”于2022年10月21日收入院。入院诊断为左眼糖尿病视网膜病变增生期,对症治疗后拟行“左眼玻璃体切除术”。患者既往有糖尿病史15年,皮下注射“精蛋白人胰岛素注射液12 IU”,早、晚餐前30 min用药,2个月前查空腹血糖约7.0 mmol/L,近2个月未再复查血糖。入院后生化检查示:葡萄糖13 mmol/L,餐后2h血糖13.9 mol/L。为控制血糖,经内科会诊规范用药后空腹血糖5.1 mmol/L,糖化血红蛋白8.8%,血压132/76 mmHg,否认有高血压、哮喘、支气管炎、冠心病病史及结核、肝炎等传染病接触史,否认重大外伤及其他手术史,否认其他药物及食物过敏史,否认输血史。入院查体:T 36.5℃、P 68次/min、R 17次/min、BP 139/71 mmHg。患者神志清醒,查体合作;皮肤黏膜正常,无染色,无皮疹,无出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅正常,无畸形;颈部对称,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中;甲状腺正常;肺脏呼吸音清,呼吸均匀,未闻及胸膜摩擦音;心率68次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部外形平坦,腹软,无压痛,反跳痛,肝脾无肿大,双肾未触及,血管杂音未闻及;神经反射:腹壁、膝腱反射正常存在,巴氏征、脑膜刺激征阴性。术前进行球后麻醉,将2%利多卡因2 mL与0.75%布比卡因2 mL混合,注射前回抽无回血,麻药注入后患者随即出现意识丧失,伴深呼吸,心率升至140次/min,血压升至250/134 mmHg,SPO2为96%,立即复测生命体征并呼叫麻醉科进行抢救;行颅脑CT,未发现脑部出血,经救治后患者意识恢复,生命体征正常,患者安返病房。患者意识恢复后,全身无不适症状,生命体征平稳,密切关注患者病情变化,3 d后在麻醉监护下行左眼玻璃体切除术,手术顺利,患者术后视力较术前提高,病情稳定,患者对效果满意。患者住院9 d出院。

2 讨论

球后麻醉致患者昏迷,是严重的并发症,出现此情况应迅速、准确处理,争分夺秒抢救病人。本例患者发生麻醉并发症原因有如下相关因素:①术前对患者的评估不全面,心理护理不到位;②患者年老体弱,配合欠佳,麻醉注射时未能及时听懂医生指令;③患者未规范控制血糖;④一次性注射器的针头比较锋利,进针时阻力较小,影响操作者手感判断[1]。对此,再次强调眼科局部麻醉规范操作,采取如下措施或许有助于减少上述意外的发生:①如过去要求患者阻滞时注视鼻上方,研究发现这一动作很容易造成视神经损伤,现要求患者保持自然凝视位(向前直视),使视神经在进针时保持松弛状态;②注射时针尖靠近眶壁进入且进针缓慢、遇到阻力不能勉强深入、注药前抽回血并瞩患者各个方向运动眼球等;③麻醉中密切观察病人,发现异常及时采取抢救措施,为成功抢救赢得时间;④由于急救工作非常紧张,往往容易忽略患者家属的感受,患者家属不能及时掌握患者病情信息,因过度担心可能引发情绪过激等行为,严重的甚至引起医疗纠纷。因此,需在急诊急救中重视与患者家属的有效沟通,增加其信任和理解,从而提高家属满意度[2]。

根据本例患者的护理过程,笔者有如下体会:(1)手术前应对患者做好充分评估,尤其老年患者在麻醉前应谨慎评估重要脏器功能受损程度,是否并存心脑血管疾病、慢性肺部疾患和肝肾功能异常。若有异常情况应及时做出处理,麻醉医师和手术医师应共同权衡手术和全身生命安全的利弊与轻重缓急。手术室护士术前访视应认真阅读医疗和护理病历,了解手术和麻醉方式,病情及各种生化检查结果;了解病人的一般情况、精神状态、感觉状况、运动状况、皮肤情况等,进行术前评估。从护理角度预见手术中可能出现的问题,对手术的全过程做到心中有数,采取积极有效的措施进行预防。向患者介绍手术的目的、方式、麻醉方法、术中配合要点,使其以最佳状态配合手术。对情绪紧张的患者给予安慰、鼓励,以稳定轻松的心态配合手术。给予心电监护和氧气吸入,术中对患者的生命体征进行全程监测。为患者摆放手术体位,保证呼吸通道无障碍,确保术前建立的各个管道均通畅。手术开始前可以适当给予镇静镇痛药物,减轻患者的恐惧。配齐各种抢救物品,包括呼吸器、气管切开用具、雾化器、急救药品、血气分析仪等。(2)注射麻醉药时,不宜选用过细、过锐的穿刺针头,进针速度应缓慢,不宜过深,进针方向应准确,穿刺后必须抽吸有无回血,注药过程中一定要间断回抽,以防针头误入血管;注射麻药的速度、剂量应适宜,以免局麻药通过包裹视神经的脑脊膜直接扩散到脑干引起不良后果。麻醉过程中巡回护士一定要守护在患者身旁,随时配合麻醉师工作,注意观察患者面色、呼吸、心率及血压的变化,并主动询问患者有无不适,积极听取患者的主诉,如发现患者出现意识水平的改变、瞳孔散大、全身肌张力减退以及循环呼吸的异常症状,应迅速配合医生做好抢救工作,以免错过最佳抢救时机,同时向家属解释病情。立即停止局麻药注射,开放静脉通道,维持血流动力学稳定;吸氧并进行辅助呼吸,呼吸停止时,静脉注射肌松药后气管内插管,行机械通气;遵医嘱给予纳洛酮、乌拉地尔、氟马西尼地塞米松等药物,必要时行颅脑CT,排除脑部出血。患者意识突然丧失,极易造成坠床,在守护患者身旁的同时,可用约束带对患者肢体暂时给予固定。(3)患者意识恢复后,保持头偏向一侧,待呼吸、循环稳定后安全运送到病房,在运送过程中,注意患者的保暖,确保其生命体征正常。患者对手术存在焦虑心理,加之意识丧失突然发生,使其更加恐惧,甚至烦躁不安,这些都不利于患者的恢复。医护人员在进行及时、有效抢救的同时应给予安慰和鼓励,认真、耐心地做好解释工作,缓解紧张心理。