后路减压植骨融合术治疗退变性腰椎椎管狭窄的临床观察

周照华,秦绪强

(山东医专附属医院,山东 临沂 276000)

退变性腰椎椎管狭窄(Degenerative lumbar spinal stenosis,DLS)多发于40岁以上,是中老年引起下腰痛、坐骨神经痛及马尾神经症状的常见原因。近20年来,随着脊柱外科内固定手术的发展及普及,DLS的治疗取得了明显的进步。本研究对此类患者行腰椎后路减压植骨融合内固定术治疗,术后疗效满意。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2018年6月—2021年12月本院共收治的127例DLS患者。纳入标准:经腰椎正侧位片、动力位片、CT及腰椎MRI检查确诊;保守治疗无效;马尾神经受压,出现括约肌功能障碍;持续性腰痛或下肢放射痛影响工作生活者。排除标准:年龄超过80岁;心肺功能不良,或合并有严重骨质疏松及其他严重基础疾病者。其中男62例,女65例;年龄51～78岁,平均64.5岁;病程6个月～10.3年,平均5.4年;中间歇性跛行87例,神经受压症状127例,合并马尾神经综合征2例;均合并腰椎间盘突出,椎管前后径<10 mm 91例,10～12 mm 36例;合并黄韧带肥厚77例,合并小关节内聚42例,合并Ⅰ°腰椎滑脱37例。

1.2方法 术前准备:根据症状、体征及影像资料确定手术责任节段,了解腰椎间盘突出情况,后纵韧带是否骨化及椎管矢状径狭窄情况。手术方法:全身麻醉后,患者俯卧位于拱桥架上,透视责任节段间盘定位并作标记,以责任节段为中心,后正中切口,显露椎板、关节突及横突。首先,常规于责任椎体的两侧椎弓根处,钻孔、探测、透视、测深、置钉的规范操作,拧入4～6枚直径、长度合适椎弓根螺钉,再次C臂透视满意后,狭窄节段全椎板切除减压,保留咬除椎板及棘突骨质,充分显露受压硬膜囊及双侧神经根,切除压迫组织,包括肥厚黄韧带、内聚小关节突、增生椎体后缘骨赘及突出纤维环、髓核组织,扩大双侧侧隐窝,使椎管及神经根管充分减压,轻轻牵拉神经根及硬膜囊,彻底刮除椎体间隙组织(包括终板),冲洗干净,取保留椎板及棘突骨质咬成小碎骨粒,填入椎间隙,捣实(如骨质不够,可取适量后方髂骨),并放入人工椎间融合器。安装双侧经预弯合适长度的钛棒,并将钉棒系统加压固定,透视复位满意。创面冲洗干净后以明胶海绵覆盖,放置乳胶管引流后依次紧密缝合各层组织,包扎切口。术后引流48～72 h,术后1 d行下肢抬举功能锻炼,以减少神经根粘连,3～7 d开始带腰围下地活动,10 d后拆线,卧床1、3、6个月后复诊,并定期随访。

1.3指标评定 临床疗效:优,内固定可靠,植骨融合良好,无腰腿痛和神经损害定位体征,能正常工作生活;良,内固定可靠,植骨融合良好,腰腿痛大部分症状消失,无明显神经损害定位体征,不影响正常工作生活;可,内固定可靠,植骨融合良好,有轻度腰腿痛症状,较术前明显减轻,仍有部分神经损害定位体征,能一般工作生活;差,腰腿痛和神经损害缓解不明显,需口服止痛药物,不能恢复正常工作生活。下腰痛评分:采用日本骨科学会(JOA)下腰痛评分15分法进行评定。

2 结果

本组127例患者术后X片复查显示,均达到解剖复位或接近正常。随访10～18个月,平均12.3月。临床疗效:优61例(48.1%),良55例(43.3%),可6例(4.7%),差5例(3.9%),其中1例术后切口感染,经再次手术切开冲洗创面及术后抗感染治疗后痊愈。随访中椎体间植骨融合良好,无复位丢失,患者情况稳定。术前JOA评分(3.92±0.25)分,术后(13.11±0.35)分,手术前后比较有统计学意义(P<0.01),症状改善率93%,其中腰痛、下肢放射痛术后改善明显,下肢麻木无力改善不大。

3 讨论

DLS部位多发生在腰3/4、4/5、腰5骶1节段。CT和MR均能确定椎管管径和椎管形态。临床非手术治疗大多通过卧床休息、戴腰围、理疗、口服非激素类消炎止痛药物、骶管封闭等,效果欠佳。近年来,随着医学不断向前飞速发展,尤其是脊柱外科学及其内固定物应用技术及微创手术的进步及推广,越来越多专业人士更倾向于行手术减压融合内固定治疗本病。

3.1是否需要手术 “DLS是否造成腰椎或下肢症状、是否有明显的椎管狭窄并压迫脊髓及神经根,并产生相应的症状”是决定是否手术的根本依据。临床中常发现一些患者虽有腰椎椎管狭窄影像征,但症状并不典型,故无需任何治疗;有些患者仅有轻度压迫症状,亦有自体融合X征,只需对症治疗,无需手术。有学者研究发现,单纯减压患者局部节段骨质增生明显,加重椎管和神经根管狭窄,且由于引起后柱破坏,可能会加重腰椎不稳,长远效果不肯定,而融合组的则少见,更有利于植骨融合和神经根减压[1]。

3.2手术时机的选择 手术时机常常直接影响最终术后效果,因为腰椎椎管狭窄压迫神经有程度不同,常常表现为疼痛→麻木→肢体无力、瘫痪,甚至肌肉萎缩,一旦引起肌力下降、感觉神经末梢缺血坏死时,即使手术减压彻底,术后效果往往并不理想。所以,一旦确定手术指征明确,不必等待保守治疗3～6个月无效后才实施手术,建议尽早手术,以保证其治疗效果。

3.3是否要内固定及其形式 本手术的治疗目的是使受压部位减压,减压彻底容易引起腰椎不稳定,而椎体间融合内固定将致最终稳定,从而减轻引起的腰痛。是否要应用内固定,一直存在较多争议。一些学者主张非固定融合,认为:内固定并发症多、再手术率高、花费高以及固定融合未提高融合率及临床疗效。但据笔者临床观察,术前X片及术中发现腰椎明显不稳的患者应用内固定的临床效果较好,非内固定融合的效果则欠佳,其术后仍然不稳定,卧床时间更长一些,不利于早期下地活动。考虑与其不稳定最终影响融合有关,所以治疗上更倾向做内固定融合,虽然其花费要高得多。

3.4新兴融合固定的趋势 近年来,随着医学的不断发展,脊柱内窥镜在脊柱外科应用越来越广,崔涛等[2]报告应用脊柱内窥镜治疗椎管狭窄的前瞻性研究,认为经皮内窥镜技术快速发展微创在提高融合方面有一定前景,具有创伤小、术中出血少、破坏性小、术后恢复快等优点;但缺点也明显,易引起硬脊膜撕裂、硬膜外血肿以及脊柱不稳等并发症[3],且手术时间长,受视野及操作限制,易出现减压不彻底,影响临床治疗效果。

总之,DLS是否需要手术减压内固定融合,在于其适应症的严格选择。一般来说,内固定的适应症是:有明显中央椎管狭窄或有明显神经根管狭窄,或二者同时兼有;临床有缓慢性腰骶部或臀部疼痛,行走困难、神经性间歇性跛行,查体直腿抬高试验阴性,受压区域表现为感觉异常(如麻木或肌力减弱),影像学有着明显腰椎椎管狭窄。其禁忌症是:严重骨质疏松症;心肺肝肾功能差、凝血功能严重障碍、基础病多、体质差、年龄大,不能耐受手术者。本术式也有明显缺点,如术中需广泛破坏有效结构,术后患者节段更加僵硬[4]。

笔者观察临床病例治疗体会:后路减压融合内固定术可有效地解除压迫,恢复其原来的神经功能,改善腰骶部病理结构,缩短康复时间,增强腰椎稳定性,多数患者有良好的神经功能恢复和提高生活质量,后路内固定融合有肯定的临床治疗效果。