iOCT在玻璃体视网膜手术中的指导作用

程荣 余川 王玉倩 段淯平 胡耀

作者单位：1武汉艾格眼科医院，武汉 430064；2郑州大学第一附属医院眼科，郑州 450052

光学相干断层扫描（OCT）在玻璃体视网膜手术前，包括疾病分型特点的诊断、手术治疗方案的初步选择和手术后视网膜形态结构的评估、随访观察等方面发挥着不可或缺的重要作用。但是其无法在手术过程中将视网膜结构可视化，为术者提供所需的信息要点。术中光学相干断层成像技术（Intraoperative optical coherence tomography，iOCT）克服了传统的OCT搭载平台对患者体位的要求，使术者在手术过程中实时动态观测视网膜组织结构变化, 辅助其评估操作程度、方式及范围[1-4]。以往报道中iOCT已成功应用于黄斑疾病、视网膜脱离以及玻璃体积血等手术操作中，并根据术中视网膜组织的形态变化及时调整治疗方案[5-12]。当前国内有关iOCT的应用研究尚不多见，本研究采用德国ZEISS RESCAN 700扫描仪评估iOCT在玻璃体视网膜手术中的应用价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性系列病例研究。将2021 年2—12 月在武汉艾格眼科医院行25G玻璃体视网膜手术的82例（82 眼）纳入研究，术中均行iOCT检查。患眼术前疾病诊断包括：黄斑前膜（Macular epiretinal membrane，MERM）、黄斑裂孔（Macular hole，MH）、黄斑劈裂（Macular foveoschisis，MF）、玻璃体积血（Vitreous hemorrhage，VH）和玻璃体黄斑牵拉综合征（Vitreomacular traction syndrome，VMTS）。纳入标准：诊断为MERM、MH、MF、VH、VMTS等需行玻璃体视网膜手术的患者。排除标准：①屈光介质混浊，包括角膜白斑、晶状体后囊膜机化混浊严重者；②既往行玻璃体切割手术史者。本研究遵循赫尔辛基宣言，经过武汉市艾格眼科医院伦理委员会批准，批号为：AGYD-201903。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 患者术前均行常规眼部检查，包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压，裂隙灯显微镜联合前置镜、OCT及广角眼底照相等检查。记录术眼病种、性别和年龄等信息。

1.2.2 手术操作 手术均由同一医师主刀行25G平坦部三通道玻璃体切割术。术中若需行黄斑剥膜，则注入0.02 mL（0.025 mg/mL）吲哚菁绿染色，剥离黄斑区前膜及内界膜。根据患者眼部条件适时行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体（IOL）植入术。

1.2.3 iOCT扫描检查 参照文献[13]的观测方法，术中动态监测视网膜状况，iOCT由具有丰富台式OCT操作经验的同一位眼科医师进行，判断视网膜形态（剥膜后视网膜前膜残留情况、视网膜的微损伤、黄斑区裂孔闭合与否等）。iOCT扫描采用德国ZEISS RESCAN 700扫描仪进行，波长840 nm，扫描速度27 000A-scans，扫描深度2.0 mm，轴向分辨率7 μm，单线方向扫描范围3～16 mm可调（步长1 mm），扫描旋转360°，应用多重实时扫描模式（1线、5线、十字）及多重捕获扫描模式（1线、5线、立方）。OCT镜头粘贴无菌手术贴膜，对准瞳孔区，自动居中和对焦采集视网膜图像，平衡盐溶液持续保持角膜湿润。术中动态录制视网膜扫描结果，主刀医师根据iOCT扫描情况决定下一步操作。记录术者在手术显微镜（OPMI Lumera 700，德国蔡司公司）下对视网膜的主观判断是否与iOCT扫描结果一致，以及影响手术策略改变的病例数。因术前玻璃体积血无法窥见视网膜情况，需要记录玻璃体积血的病因。记录术后并发症。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入患者82 例（82 眼），男42 例，女40 例，年龄35～78（63.0±7.0）岁。需行手术的病种为黄斑前膜25眼（30%）、黄斑裂孔16眼（20%）、黄斑劈裂13眼（16%）、玻璃体积血25眼（30%）、玻璃体黄斑牵拉综合征3 眼（4%），男女比例依次为10/15、9/7、7/6、16/9、0/3。其中因iOCT改变治疗策略，黄斑前膜有3眼，黄斑裂孔4眼，玻璃体积血4眼。

2.2 玻璃体积血的病因分类

iOCT观察到玻璃体积血患者中糖尿病性视网膜病变12 眼、视网膜静脉阻塞7 眼、视网膜裂孔3眼、视网膜大动脉瘤2眼、息肉样脉络膜视网膜病变1眼。玻璃体积血患者中有19眼黄斑区iOCT扫描结构异常，其中伴发黄斑水肿10眼，黄斑前膜5眼，同时具有黄斑水肿伴黄斑前膜2眼、黄斑萎缩2眼。

2.3 视网膜疾病在iOCT图示的呈现

术者显微镜下的观察判断和术中iOCT图示结果一致的有69眼（84%），不一致有13眼（16%）。主刀医师在术中无法明确分辨眼底细微情况下，需通过iOCT扫描指导，11眼（13%）因iOCT而改变治疗策略，其中MH4眼、MERM3眼、VH4眼。治疗策略改变主要为更改眼内填充物或再次剥膜，MH眼中剥膜后根据iOCT图示裂孔已闭合（4眼），填充物由惰性气体C3F8改为过滤空气。见图1。

图1.黄斑裂孔患眼iOCT成像及术后7个月OCT成像Figure 1.iOCT images of MH and OCT image 6 months after surgery

针对大孔径（400～700 μm）的MH的治疗，选择25G玻璃体切除联合黄斑部笛针按摩并负压吸引方式促进裂孔闭合，iOCT可以帮助主刀医师评估操作的精准性，能动态观测到视网膜由外向中心凹方向按摩牵引时孔缘的形态变化，以及剥膜时神经纤维层损伤出血等情况。见图2。

图2.黄斑裂孔患眼中笛针牵引按摩下的iOCT扫描成像及术后6个月OCT成像Figure 2.iOCT image of the retina massage for MH and OCT image 6 months after surgery

部分MERM患眼术中剥膜前可见局部前膜下间隙，表示此处前膜与视网膜组织黏附松弛；剥膜后iOCT扫描发现膜组织残留，给予再次剥膜；同时观察到膜组织剥离后，视网膜外层结构发生变化和神经上皮层的微损伤。见图3。

图3.黄斑前膜患眼iOCT成像Figure 3.The iOCT image of patients diagnosed MERM

因糖尿病性视网膜病变导致玻璃体积血的眼中，手术清除积血后，主刀医师手术显微镜下未发现明显异常，但是iOCT观察到黄斑区域不同程度水肿伴或不伴黄斑前膜，并增加了剥膜操作（见图4A）。若iOCT扫描显示黄斑水肿程度严重，患眼常增加玻璃体药物注射术等操作，并提示术者患眼术后视力预后可能不良（见图4B）。术后未见与手术操作及iOCT检查相关的眼内炎等并发症。

图4.糖尿病性视网膜病变所致玻璃体积血患眼iOCT成像Figure 4.iOCT image of vitreous hemorrhage secondary to diabetic retinopathy

3 讨论

iOCT可在玻璃体视网膜手术疾病中实时动态监测视网膜形态结构，尤其是黄斑区视网膜超细微结构变化，提升术者对手术区域的认识，不同程度地指导手术方式的改变。现阶段研究中对于需行眼部后节手术的很多疾病都能用到iOCT，包括MH[8,14]、MERM[5,7,15]、VMTS[1,5-7]、孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenous retinal detachment，RRD）[3,5,7-11,13-15]、增殖型糖尿病性视网膜病变（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）[3,5,7]、玻璃体积血[5,7]、视网膜下出血[16]、硅油填充眼[3]、视盘小凹相关黄斑病变[17]等疾病。

Ehlers等[18]及Smith等[19]研究指出，由于iOCT的使用，13%～22%的玻璃体视网膜手术调整了手术方式，而本研究中11眼（13%）通过iOCT图示结果调整了手术方式，结果与以上研究报道一致。在MH中，部分患者剥除黄斑区内界膜后，通过iOCT可以观察到裂孔的闭合趋势，这可能为一些研究报道[20-21]认为黄斑裂孔疾病玻璃体切割手术后仅需空气填充甚至不需要气体填充提供了术中依据。在本研究中，iOCT可动态观察笛针负压吸引辅助裂孔闭合技术治疗大孔径的黄斑裂孔的手术过程。术中可见视网膜因其可伸缩性在笛针牵引下向心性移行，进而使裂孔缺损得以修复，亦可见裂孔的孔缘变薄，裂孔周围视网膜牵拉局限性浅脱离，操作时术者可根据iOCT图示，调整手法、力度、角度等，避免造成视网膜的损伤，而相关研究国内外鲜有报道，后续我们也将进行大样本研究。

在MERM眼中，iOCT可在直视状态下判断剥膜是否充分，本研究有3 例因iOCT证实有残留的前膜，并再次进行剥膜操作。剥膜后可见椭圆体带与RPE之间距离增加，甚至出现RPE局限性浅脱离。Pichi等[8]认为此现象可能解释说明了在剥膜结束后视网膜神经纤维层（Retinal nerve fiber layer，RNFL）发生的解聚，拱形水肿，以及内层视网膜出现的缺损等异常形态[22]。我们还发现部分MERM患者剥膜前可见后极部视网膜局部方位处的前膜下腔隙，通过iOCT指导术者从此方位起始剥膜，以减少视网膜组织的损伤。对于玻璃体积血的患者，术前OCT成像受阻，无法窥见黄斑区病变程度，存在术后需行多次手术操作的可能。而iOCT能在术中积血清除后提供清晰的黄斑区视网膜图像。本研究中iOCT观察到VH病例中最常见的原因是糖尿病性视网膜病变及视网膜静脉阻塞，常伴发黄斑水肿和（或）MERM。当病变程度较轻时，显微镜下无法辨认及处理，通过iOCT提供的黄斑区形态结构，及时改变手术方案，减少二次手术率和医疗成本。曾有报道指出1 眼在行iOCT检查后出现眼内炎[18]。本研究中82 眼未见因扫描操作所致的眼内炎等并发症发生，但因样本研究量偏少，其安全性有待进一步研究。

综上所述，iOCT在玻璃体视网膜手术操作中可辅助术者发现较难窥见或容易忽略的信息，改变手术操作及帮助判断预后，具有重要的临床应用价值。本研究在操作过程中发现iOCT扫描信号会被常规使用的眼科手术器械遮挡，使得扫描组织被其投影干扰显像不清，甚至不能成像，手术中的气泡介质也会使图像变得扭曲。本研究尚存在一定的局限性：缺少随机对照实验，样本量较小，随访时间较短，iOCT的安全性及远期效果仍待进一步研究证实。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明程荣：收集数据，参与选题、设计及资料分析和解释；撰写论文；根据编辑部修改意见进行修改。余川：参与选题，设计和修改论文的结果、结论。王玉倩：收集数据，实施研究。段淯平：参与选题，对文章知识性内容审阅和指导。胡耀：参与选题、设计资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修