HIV感染者合并眼梅毒的眼部特点及实验室标本检测

孔文君 谢连永 杜葵芳 樊倩 冯霞 李小娜 张彤

作者单位：1 首都医科大学附属北京佑安医院眼科，北京 100069；2 天津市眼科医院，天津300020；3首都医科大学附属北京佑安医院检验科，北京 100069；4首都医科大学附属北京佑安医院感染中心，北京 100069

人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染目前在我国呈现快速增长态势。HIV感染可引起全身机会性感染和恶性肿瘤的发生。由于传播途径和危险因素相似，HIV感染者常常伴随梅毒的发生。

梅毒的眼部感染也称为眼梅毒，临床表现多种多样，故有“万能伪装者”之称。而且，HIV感染本身也可以出现眼部的机会性感染，HIV与梅毒合并感染后，机体免疫力的下降，使眼梅毒的临床表现更加严重[1]。所以，在HIV感染合并眼梅毒的患者中，眼部临床表现更为复杂，眼部感染的病因难以准确鉴别，给临床诊断治疗带来了极大的困难。目前临床上对于HIV 感染者合并眼梅毒的诊断主要集中在眼部临床表现和梅毒的血清学检测以及外周血CD4+T淋巴细胞数等方面，但这些检测只能说明全身感染情况，并不是原位证据，所以当眼部病变不典型时，可能会造成误诊。目前临床上对于神经梅毒的诊断主要依赖于脑脊液的检测[2]，所以本研究团队尝试分析HIV感染合并眼梅毒患者的眼部特点以及抽取眼内液进行房水中的TPPA和RPR检测，检测血液、脑脊液、房水这3种实验室标本的感染情况，为提高HIV感染合并眼梅毒的临床诊断提供实验室依据。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄18～45 岁；②确诊为HIV感染并已接受高效抗逆转录病毒治疗（Highly active antiroviral therapy，HAART）；③眼梅毒发生在HIV感染之后，未进行过正规的驱梅治疗；④均进行了血液和房水中的巨细胞病毒脱氧核糖核酸（Cytomegalovirus deoxyribonucleic acid，CMV-DNA）的检测，除外眼内巨细胞病毒感染；⑤ 既往视功能良好，未行任何眼部激光和手术治疗；⑥ 除HIV感染和梅毒感染外，未合并HIV感染者常见的其他合并感染（结核、病毒性肝炎、肺孢子肺炎、衣原体支原体、疱疹病毒感染等）。

排除标准：①其他病毒、细菌、真菌感染等疾病引起的房水异常；② 患有急性结膜炎等影响前房穿刺操作的相关疾病；③患有眼部激光史；④患有眼部手术史。

梅毒的诊断标准和治疗原则依据《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）》[2]，HIV感染的诊断标准依据《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》[3]。

采用简单随机抽样选取2022年1—9月首诊于首都医科大学附属北京佑安医院眼科和感染科共同确诊的HIV感染合并眼梅毒患者8例（11眼），其中男6例，女2例，年龄18～45（31.6±4.2）岁。8例均是在首都医科大学附属北京佑安医院感染科就诊后诊断为HIV合并梅毒，之后随诊中出现眼部不适症状在眼科就诊的患者，就诊前未接受过任何梅毒治疗。所有患者均随访3～6个月。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有入选研究对象均已签署知情同意书，并通过首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准，批号：京佑科伦字[2022]013号。

1.2 全身检查和检测

所有患者均已进行HAART，抽取外周血以检测CD4+T淋巴细胞计数和HIV病毒载量，并进行血液中的TP明胶颗粒凝集试验（Treponema pallidum particle agglutination，TPPA）和快速血浆反应素环状卡片试验（Rapid plasma regain，RPR）滴度检测。所有患者均进行腰椎穿刺手术，抽取脑脊液检测脑脊液中的TPPA和RPR滴度。

1.3 眼部检查和检测

所有患者进行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）检查，前房穿刺抽取房水0.2～0.3 mL检测房水中的CMV-DNA的含量和TPPA、RPR滴度，术前常规抗生素点术眼3 d。因本单位目前临床上开展的血液和脑脊液非特异性抗体检测使用的是RPR检测，为了试验结果的一致性，房水检测上选取非特异性抗体检测中的RPR试验。

1.3.1 试剂、材料来源 TPPA试剂盒购自日本富士瑞必欧株会社，RPR试剂购自上海生物制品研究所。所有实验方法的操作均严格按照各种试剂及仪器的说明书进行。TPPA检测需要的样本量为25 μL，RPR检测需要的样本量为100 μL。储存房水的容器选用的是1.5 mL的微量EP离心管。

1.3.2 TPPA检测步骤 用微量滴管将稀释液滴入微量反应板第1孔中，共计4滴（100 μL），从第2孔至第4孔各滴1滴（25 μL），再用微量移液管取待检样品25 μL至第1孔中，然后从第1孔稀释至第4孔，用试剂盒中提供的滴管在第3孔中滴入1滴（25 μL）未致敏粒子，从第4孔至最后一孔各滴入1滴（25 μL）致敏粒子；混合静置，2 h后判定结果。

1.3.3 RPR检测步骤 先进行定性检测，分别抽取50 μL RPR阳性对照和阴性对照铺加在卡纸的2个圆圈中，再吸取50 μL待检样本均匀铺在卡纸的另一圆圈中，吸取RPR试剂加入上诉样本中，水平转动卡纸，3 min后读取结果。定性检测为阳性者需做定量检测，将50 μL样本用0.9%氯化钠溶液倍比稀释（原倍、1:2、1:4、1:8、1:16、1:32），然后再按照定性试验方法测定。

1.4 治疗方法

所有HIV感染合并眼梅毒患者均给予对症治疗，眼前节炎症反应给予激素、非甾体抗炎药、扩瞳眼药水治疗，发生梅毒性视神经视网膜病变患者按照神经梅毒的治疗原则进行，仍首选大剂量青霉素，及时、足量、足疗程的青霉素治疗对无症状性和症状性神经梅毒均安全、有效。成人常规剂量：每4 h水剂青霉素静脉滴注(300～400 万U)，治疗10～14 d；上述治疗方案结束后继续肌肉注射苄星青霉素240万U次/周，连续治疗3周[2]。对于严重的玻璃体混浊驱梅效果不佳时给予局部甲强龙20 mg球后注射治疗。

2 结果

2.1 全身情况

治疗前开始HAART的天数为（174±31）d，治疗前外周血CD4+T淋巴细胞计数为147（67，318）个/μL，治疗前5例患者HIV 病毒载量1 295（0，4 801）拷贝/mL，其中3 例患者HIV病毒载量未检测到，表明3例患者已经无活动性HIV病毒感染。

2.2 眼部情况

8 例HIV患者中有3 例患者是双眼发病。治疗前11眼的BCVA为0.08～0.60，治疗后均有不同程度的提高，BCVA为0.20～0.80。11眼中10眼为梅毒性视神经视网膜炎，1眼为梅毒性前葡萄膜炎，其中3眼玻璃体混浊严重，给予甲强龙20 mg球后注射治疗。11眼房水中CMV-DNA均为阴性。典型病例见图1—2。

图1.HIV感染合并右眼梅毒性视神经视网膜炎患者的眼底和OCT检查（男，26岁）Figure 1.Fundus and OCT of HIV infection combined with syphilitic optic neuroretinitis in the right eye (male, 26 years old)

2.3 3种标本TPPA和RPR的情况

8例（11眼）HIV感染合并眼梅毒患者3种标本血液、脑脊液、房水的TPPA如下：8例患者血液和脑脊液中TPPA滴度均为阳性；11眼房水中的TPPA均为阳性。8 例（11 眼）HIV感染合并眼梅毒患者3种标本RPR滴度和治疗前后的视力见表1。

3 讨论

近年来，梅毒在我国发病率快速增长，尤其是近10余年，梅毒的发病率增加了近400倍。目前梅毒已经在性传播疾病中排在首位，在我国乙类传染性疾病中的发病率位居第3位，仅次于乙型病毒性肝炎和肺结核。HIV和梅毒的传播途径相似，HIV与梅毒存在互相影响，梅毒导致的生殖器黏膜破溃，增加了HIV的感染和传播风险；HIV感染导致机体免疫力下降，也增加了梅毒感染的可能性，促进梅毒发病率增加，二者的共同感染逐渐得到广泛关注。有研究指出，22.78% HIV感染者可出现梅毒感染，特别是在二期梅毒和神经梅毒患者中在双重感染非常常见[4]。

眼梅毒可发生在梅毒感染的各个时期，其中以急性前葡萄膜炎为主要表现的眼梅毒常见于梅毒感染的早期，而以视神经视网膜炎为主要表现的眼梅毒更常见于梅毒感染的晚期，视神经视网膜炎的发生通常与神经梅毒的一些临床体征有关[5-6]。有研究指出，与未感染的HIV相比，HIV感染与眼梅毒和神经梅毒的发生有密切的联系[7]；与没有发生眼梅毒的梅毒患者相比，眼梅毒患者合并HIV感染概率更高[8]。Dai等[9]指出梅毒患者同时感染HIV，可以改变梅毒本身的严重程度，增加梅毒感染中枢神经系统的风险。同样HIV感染者的免疫状态对眼梅毒的发生也有影响。有研究发现，当HIV感染者血液中的CD4+T淋巴细胞数低于200个/mm3且HIV病毒载量没有得到有效抑制时，HIV感染者更容易发生眼梅毒[8,10-11]。

本研究中HIV感染合并眼梅毒患者驱梅治疗前HAART治疗的天数为（174±31）d，HIV病毒载量1 295（0，4 801）拷贝/mL，3例感染者HIV病毒载量未检测到。可见患者开始了正规HAART治疗6 个月左右，但仍有5 例HIV感染者的病毒载量含量并没有完全清除，8例患者的病毒载量含量普遍偏低，这点与上诉文献中提到的HIV病毒没有得到有效抑制时更容易发生眼梅毒这一结论稍有不同。本研究中HIV感染者治疗前外周血CD4+T淋巴细胞计数为147（67，318）个/μL，8 例HIV感染合并眼梅毒患者中有6例外周血CD4+T淋巴细胞计数都低于200 个/μL，和上诉文献中提到的HIV感染者血液中的CD4+T淋巴细胞数低于200个/mm3易发生眼梅毒相吻合，所以外周血CD4+T淋巴细胞计数低于200个/μL的HIV感染者，我们在临床上要警惕眼梅毒的发生，积极对感染者进行血液的梅毒检测和眼底检查。

图2.HIV感染合并眼梅毒患者双眼眼底照片（男，35岁）Figure 2.Fundus photograph on binoculus of HIV infector with ocular syphilis (male, 35 years old)

表1.8例（11眼）HIV感染合并眼梅毒患者3种标本RPR滴度和治疗前后的视力Table 1.RPR titers and visual acuity before and after treatment in 8 patients (11 eyes) with HIV infection complicated with ocular syphilis

HIV感染合并眼梅毒患者多以漂浮性黑影、视力下降、视物变暗等主诉来诊，临床上可表现为梅毒性前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎和虹膜炎）、玻璃体炎、视神经视网膜炎、多灶性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、视网膜血管炎、静脉周围炎、盘状脉络膜视网膜炎、急性梅毒性后极鳞状脉络膜视网膜炎和视网膜坏死[12]。有研究指出HIV感染合并眼梅毒时，51.6%的患者表现为后葡萄膜炎（玻璃体炎、视网膜炎、视神经炎），88.9%的患者表现为全葡萄膜炎的感染[13]。有文献指出，HIV感染可加重梅毒性葡萄膜炎和视网膜炎的临床症状[14]。本研究中11眼中10眼为梅毒性视神经视网膜炎，1眼为梅毒性前葡萄膜炎，主要累及视神经视网膜，症状相对于前葡萄膜炎较重。单纯HIV感染可出现巨细胞病毒视网膜炎和视网膜微血管病变，单纯眼梅毒可出现视网膜视神经病变和前葡萄膜炎。有文献[15]指出，HIV合并梅毒感染引起的眼梅毒往往表现为梅毒性视神经视网膜炎，一旦合并感染时，仅仅从临床表现来看，很难区分感染类型和程度，梅毒性视神经视网膜炎和巨细胞病毒视网膜中的视神经视网膜亚型的眼底表现，需要有经验的眼底病专科医生进行临床鉴别。HIV合并眼梅毒患者在初始就诊时特别容易造成误诊和漏诊，所以实验室检测就显得尤为重要。

有研究指出单纯使用类固醇激素治疗并不能有效治疗眼梅毒[16]，但当眼部的炎症反应较重时，可全身应用激素治疗后葡萄膜炎和视神经炎[17]。本研究中的3例患者在来我院诊断前在外院只进行了全身和局部激素治疗，并没有明显好转。我们对青霉素驱梅治疗后玻璃体混浊仍严重的患者给予了球后激素治疗，症状得到改善，视力得到了一定程度的提升。按照中国疾病预防控制中心在2020年指南里的要求，眼梅毒无论是哪一期，在治疗上都要按照神经梅毒的方法进行大剂量静脉滴注青霉素进行驱梅治疗[2]，所以HIV合并眼梅毒治疗上建议以静脉青霉素驱梅治疗为主，局部激素治疗为辅。

目前对于梅毒的实验室检测样本常见的是血清、脑脊液、分泌物等，检测方法包括暗视野显微镜检、梅毒血清学检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测、分子生物学检测、脑脊液检测、分泌物检测等。血清学检测可分为TPPA和RPR。TPPA特异度和灵敏度均在95%以上，但梅毒临床治愈（梅毒临床治愈是指在经过正规的驱梅治疗后患者的RPR滴度逐渐下降并最后转阴，转阴后就表示临床已达到治愈）之后TPPA仍阳性，因此TPPA可作为确诊检测，但不能用于评价治疗效果或是否复发。RPR可检测活动性梅毒，梅毒治愈后RPR滴度可转阴，因此临床上可将RPR作为活动性指标及评价治疗。但RPR易出现假阴性情况，所以还要结合临床表现和其他实验室检测。

考虑到眼部受累可能提示中枢神经系统感染，腰椎穿刺脑脊液分析对于确定眼梅毒的诊断和评估脑脊液的异常具有重要意义。Peeling等[18]指出对所有眼部受累的患者都要进行腰椎穿刺，无论HIV状态如何。当HIV患者合并梅毒感染时指南要求必须要进行腰椎穿刺评估神经系统感染情况[2]。所以本研究中也对所有HIV合并眼梅毒的患者进行腰椎穿刺脑脊液检测TPPA和RPR。所有患者也均应按照神经梅毒治疗方案治疗（青霉素G1 800～2 400万U/d，持续10～14 d）[19]。

眼内液（房水、玻璃体液）的检测主要应用于遗传性眼病、感染性和非感染性眼病的诊断治疗。目前还没有关于梅毒患者眼内液的实验室检测标准，本研究通过房水检测TPPA和RPR，也是在探讨梅毒患者眼内液实验室检测的可行性。

8 例患者中出现了1 例血液TPPA和RPR阳性，但脑脊液和房水中RPR检测阴性的患者情况，目前考虑可能的原因是该患者血液中RPR滴度1:16，血液滴度偏低造成了脑脊液和房水中RPR滴度检测的偏倚；另有研究指出，在潜伏期梅毒和晚期梅毒中，RPR检测都会出现假阴性的情况，这1例患者也有假阴性的可能性[20]。

对于初诊就诊于眼科的HIV感染合并眼梅毒患者，眼科医师更多关注的是眼部本身的改变，因为患者是HIV和梅毒的双重感染，在临床表现上容易与巨细胞病毒视网膜炎、葡萄膜炎、眼内淋巴瘤等一些疾病相混淆。双重感染中，血和脑脊液中TPPA和RPR又不能很好反映眼部感染的情况，而且对于眼科医师来说，获取房水等眼内液的操作难度要远远低于给患者做腰椎穿刺获取脑脊液的难度[19]。

目前本研究中8 例患者除1 例患者之外，血液中TPPA和RPR滴度阳性的患者，脑脊液和房水中TPPA和RPR滴度均检测为阳性，所以对于首诊眼科的疑似患有HIV感染合并眼梅毒的患者，建议眼科医师进行前房穿刺抽取房水检测TPPA和RPR滴度，更有助于确诊。在之后的研究中，我们将尝试进行进一步检测，寻求治疗前后的RPR滴度变化，为HIV感染合并眼梅毒患者的预后评估提供实验室依据。

目前本研究病例受众群体特殊，患者数量较少，且房水中TPPA和RPR的检测目前国内外开展较少，试剂盒的选取还是血液检测的试剂盒，容易在检测结果上出现偏倚，后续我们将继续关注HIV合并眼梅毒患者房水检测的敏感性和特异性，完善相关研究。HIV合并眼梅毒的眼部临床表现多种多样，双重感染加重了临床上诊断的难度，实验室检测有助于临床诊断。血液、脑脊液、房水等多种标本检测是HIV合并眼梅毒的重要实验室检测方法，特别是房水中TPPA和RPR的检测有助于首诊眼科的HIV感染者合并眼梅毒患者的确诊。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明孔文君：参与选题、设计、数据分析及撰写论文。谢连永、杜葵芳：参与数据收集及资料分析。冯霞：参与实验室检测。樊倩：参与论文修改及资料分析。张彤：参与选题、设计及论文修改