离焦设计框架眼镜和角膜塑形镜控制近视儿童眼轴延长的疗效比较

魏丽 王铭 于世傲 符爱存

作者单位：1郑州大学第一附属医院眼科，郑州 450000；2北京爱尔英智眼科医院视光科，北京100020

在世界范围内，近视的发病率显著增加，特别是在东亚地区[1-3]。随着近视度数的增加，白内障、青光眼、近视性视网膜病变的风险显著增加。目前，能有效控制近视度数进展的方法：角膜塑形镜（OK镜）、650 nm单波长低强度红光、周边离焦设计的框架眼镜（Peripheral myopia defocus design spectacle lenses，PMDSL）、软性硬性隐形眼镜、不同浓度的阿托品滴眼液以及增加阳光照射和户外活动时间等[4-11]。但大多数研究都是用以上方法跟普通的单焦点框架眼镜做单一对照，缺乏不同治疗方法之间的直接比较，尚没有一种方法可以完全控制所有儿童的近视度数增加和眼轴长度（Axial length，AL）增长。

OK镜有效减缓AL的增长速度，已被国内外大量研究证实[12-13]。近年来，人们依据视网膜周边近视离焦理论设计出配戴相对更加安全的PMDSL。与普通单焦点框架眼镜相比，PMDSL能显著延缓儿童的近视进展和AL增长[4,10,13]。PMDSL和OK镜相比，哪种方法能更有效地控制儿童AL的增长，在不同年龄和不同近视度数，2种方法的疗效有无差异，目前鲜有研究报道。本研究旨在比较不同年龄和不同度数近视儿童配戴PMDSL和OK镜1年后AL的变化量，为采用个性化方案控制儿童近视发展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①6～14 岁；②近视等效球镜度（SE）-6.00～-1.00 D；③散光＜-2.00 D；④屈光参差＜1.00 D；⑤单眼最佳矫正视力（BCVA）≥16/20；⑥眼压小于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑦至少有随访1年的数据；⑧入组前和入组后未进行其他的近视防控方法；⑨无其他眼部疾病和既往手术史。排除标准：①曾使用药物（如阿托品滴眼液、哌仑西平等）或其他方法控制近视发展；②全身有系统性疾病或精神疾病者；③依从性差，不能按时完成随访者。

连续性纳入2020年6月至2021年6月在郑州大学第一附属医院眼科配戴PMDSL（149 例）和OK镜 （152 例）且符合纳入和排除标准的儿童301 例，根据年龄分为6～10岁组和＞10～14岁组；根据SE分为-6.00～＜-3.00 D和-3.00～-1.00 D。PMDSL组中，6 例间断配戴，5 例无随访1 年数据，4 例中间转换或联合其他的近视控制方法，剔除15 例数据；OK镜组中，4例间断戴镜，7例无随访1年的数据，5例中间转换或联合其他的近视控制方法，剔除16 例数据，最终共纳入270例儿童，所有受检者均取右眼数据进行统计分析。参照《角膜塑形镜验配流程专家共识（2021）》[14]，对于6～8岁的儿童，与配戴者监护人充分沟通后，签署特殊知情同意书，并加强对配戴者眼部安全的监控验配。

1.2 方法

1.2.1 镜片验配 PMDSL由中心光学区域和环形多焦区域组成，中心光学区域直径9 mm，用于矫正屈光不正，为配戴者提供清晰的视力；环形多焦区域直径33 mm，具有396个微型凸透镜（+3.50 D），在视网膜前形成周边视网膜近视性离焦信号。眼镜处方为BCVA的最低负镜度数，要求儿童戴镜时间超过8 h/d，当近视度数增加超过0.50 D或镜片表面磨损严重时，需重新更换镜片。OK镜采用四区多弧反几何设计（合肥欧普康视公司），Boston XO材料，透氧系数为100×10-11（cm2/s）[mL O2/（mL×mmHg）]，光学区直径均为6.0 mm，采用标准试戴片进行验配，要求儿童每晚均配戴（配戴时间8～10 h）并定期随访，镜片每1.5年左右进行更换（若摘镜后裸眼视力小于0.8 或镜片表面磨损严重，则需更换镜片）。

1.2.2 数据收集

1.2.2.1 AL测量 采用IOLMaster-500 （德国Carl Zeiss公司）测量5 次, 取平均值。OK镜组的儿童，在随访1年测量AL时未停戴镜片[15]。

1.2.2.2 屈光度数测量 采用复方托品酰胺滴眼液（0.5%托吡卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素，日本Santen公司）滴眼共4次，间隔10 min进行1次，滴完4次后再过10 min，检查瞳孔不存在对光反射时，采用自动电脑验光仪（Topcon RM 8000A，日本拓普康公司）测量，测量3次取其平均值，屈光度数用SE（SE=球镜+散光/2）表示。采用综合验光仪或是问卷调查获得儿童父母的屈光度数，利用问卷调查表收集儿童者的户外活动和近距离工作时间[16-17]。

1.3 统计学方法

回顾性研究。采用易侕统计软件 （http://www.empowerstats.com）和SPSS 22.0统计软件进行数据分析。连续变量符合正态分布采用±s表示，组间比较采用t检验；分类变量用百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用多元线性回归分析比较2组（包括4个亚组）AL变化量的差异，同时分析各组AL变化量的相关因素。采用协变量筛选的方法筛查可能的混杂因素，在基础模型或回归模型中引入的协变量对X回归系数的影响＞10%时，将该变量确定为混杂因素并在多元回归模型中进行调整。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

PMDSL组和OK镜组儿童的性别、年龄和SE等基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。4个亚组间基线年龄和SE差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1.PMDSL组和OK镜组儿童的基线资料比较Table 1.Baseline characteristics of participants in the PMDSL and OK groups

2.2 AL的变化量

2.2.1 总体AL变化量 配戴12 个月后，PMDSL组和OK镜组的AL变化量分别为（0.23±0.16）mm和（0.17±0.19）mm，差异有统计学意义（t=2.86，P=0.007）。经多元线性回归分析，校正性别、年龄、角膜曲率、前房深度、近视SE和父母近视度数等协变量后，PMDSL组的AL变化量比OK镜组多0.04 mm[β=0.04，95%可信区间（Confidence interval，CI）：0.00～0.09，P=0.019]。

2.2.2 组间AL变化量 在6～10 岁亚组，PMDSL组和OK镜组的AL变化量分别为（0.26±0.16）mm和（0.19±0.21）mm，差异有统计学意义（t=2.78，P=0.009）；经多元线性回归分析，校正性别、年龄、角膜曲率、前房深度、近视SE和父母近视度数等协变量后，PMDSL组的AL变化量比OK镜组多0.05 mm（β=0.05，95%CI：0.01～0.10，P=0.041）。在＞10～14岁亚组，2组的AL变化量分别为（0.17±0.13）mm和（0.14 ±0.16）mm ，差异无统计学意义（t=0.60，P=0.554）；经多元线性回归分析，校正性别、年龄和近视SE等协变量后，2组AL变化量的差异无统计学意义（β=0.03，95%CI：0.04～0.10，P=0.402）。

在-6.00～＜-3.00 D亚组中，2 组的AL变化量分别为（0.21±0.13）mm和（0.13±0.18）mm，差异有统计学意义（t=2.92，P=0.006）；经多元线性回归分析，校正性别、年龄和近视SE等协变量后，PMDSL组的AL变化量比OK镜组多0.07 mm（β=0.07，95%CI：0.00～0.14，P=0.039）。在-3.00～-1.00 D亚组，PMDSL组和OK镜组的AL变化量分别为（0.23±0.17）mm和（0.21±0.20）mm，差异无统计学意义（t=-0.38，P=0.705）；经多元线性回归分析，校正性别、年龄、角膜曲率、前房深度、近视SE和父母近视度数等协变量后，2 组AL变化量的差异无统计学意义（β=0.02，95%CI：-0.04～0.08，P=0.512）。

2.2.3 AL变化量比较 经多元线性回归分析显示：在PMDSL组中，基线年龄越小（在调整性别、AL、角膜曲率和前房深度后；β=-0.02，P=0.010）的儿童，配戴12个月后AL增加越快。在OK镜组，基线年龄越小（在调整性别、角膜曲率、前房深度和SE后；β=-0.02，P=0.042）、SE越低（在调整性别、年龄、角膜曲率和前房深度后；β=0.05，P=0.002）和AL越短的儿童（在调整性别、年龄、父母近视状态、角膜曲率和前房深度后；β=-0.09，P＜0.001），12个月后AL增加越快。见表2。

表2.PMDSL组和OK镜组儿童戴镜12个月眼轴长度变化量（mm）Table 2.The changes of axial length (mm) in the PMDSL and OK groups at 12 months

3 讨论

近视患病率逐年上升，发病趋于低龄化且进展迅速[18]。对于已经近视的儿童，通过安全有效的干预措施，控制其近视度数的增加和AL增长的速度及其重要。本研究中，与PMDSL相比，OK镜更能有效地控制近视儿童的AL增长，特别是对于低龄和近视度数相对高的儿童；而对于高龄和近视度数相对低的儿童，2种方法控制AL增长的疗效相似。

目前，PMDSL和OK镜控制儿童近视进展的机制仍不明确，周边视网膜近视性离焦可能是二者控制近视进展的主要机制。本研究所用的PMDSL的中央光学区用于矫正屈光不正，中心区周围的多段均匀分布的微型凸透镜（+3.50 D）在视网膜前形成周边视网膜近视性离焦信号。Bao等[4]通过观察8～13岁（平均10.4岁）、近视度数-4.75～-0.75 D（平均+2.50 D）的儿童分别配戴高离焦量、低离焦量和单光框架眼镜后发现，3 组的1 年AL增长量分别是0.13、0.25、0.36 mm；Bao等[4]同时观察到，PMDSL对AL增长的控制效果与配戴镜片在周边视网膜形成的近视离焦量有关：周边视网膜的近视离焦量越大，对AL增长控制的效果越明显。Lam等[8]观察了8～13岁（平均10.0岁）、近视度数-5.00～-1.00（平均+2.87）D的儿童配戴PMDSL（与本研究使用的PMDSL完全同样设计）和单光框架眼镜1年后发现，2组的AL增长量分别是0.11 mm和0.23 mm。本研究中，PMDSL组1年后的AL变化量为0.23 mm。以上各研究均表明PMDSL可以有效延缓近视儿童的AL增长，但结果略有差异，可能与各研究的人群基线特征和所用镜片的设计等不同都有关。来自不同国家、不同种族的多项研究[19-21]均发现，OK镜可以有效地延缓近视儿童的AL延长。近视儿童配戴OK镜时，角膜上皮细胞层的中央区域被挤压并向周围移行，从而导致角膜中央区厚度暂时性变薄以及中周部角膜暂时性增厚，进而形成周边视网膜近视性离焦信号，这可能是OK镜减缓近视发展的原因之一。

本研究发现OK镜控制近视儿童的AL增长效果比PMDSL更好，目前原因未知。可能由于镜眼距的存在，配戴PMDSL者，与夜戴OK镜者相比，减少了镜片周边部分的使用频率，产生较少的周边视网膜近视离焦量，从而产生不同的AL增长控制效果[22]。同时，本研究发现OK镜控制近视儿童的AL增长效果比PMDSL好，主要是在相对低龄和近视度数相对高的儿童。在6～10岁亚组，2组疗效差异有统计学意义；而在＞10～14岁亚组，2组的疗效差异不明显，可能原因是在相对高龄段，2组的AL增长都足够变慢，变慢到接近此年龄段AL的生理性增加[23-24]。从控制近视儿童AL增长的角度考虑，对于年较小的儿童，建议选择配戴OK镜；年龄较大的儿童，PMDSL和OK镜都可以选择。

本课题组前期研究[5,25]发现，在OK镜中，近视儿童的基线近视度数越高、AL越长，AL增长的越慢，可能原因是近视度数越高，周边视网膜形成的近视离焦量越大，控制AL延长的效果越明显。本研究发现在PMDSL组中，AL增长速度与近视度数和其他的基线参数均无关，年龄是影响AL增长的唯一因素，与Lam等[8]研究结果相似。在-3.00～-1.00 D亚组，2组的AL变化量差异无统计学意义；仅在-6.00～＜-3.00 D亚组，OK镜对AL增长的控制效果优于PMDSL。

本研究也存在一定的局限性：①受检者没有随机分为2 组，但是2 组儿童具有相似的人口统计学和临床参数，使用相同的纳入标准和来自同一人群。虽然已经测量的2组的基线参数没有差异，但不能排除由于未测量的因素（例如近视的发病年龄等）引起的偏倚。②OK镜组的儿童未停止配戴镜片，所以无法准确测量配戴OK镜12个月后近视度数变化情况（PMDSL组已测量，因2组无法进行比较，文中未列出）。③随访时间较短，而儿童近视防控是一个长期的工程。因此，需要进行进一步的较长随访时间，包括有配戴单焦点框架镜作为对照组的数据和测量近视度数变化的随机对照试验以证实目前的结果。

在本研究设计的范围内，且仅使用目前设计的PMDSL，从控制AL增长的短期效果方面考虑，OK镜可能比PMDSL更好，特别是对于低龄和近视度数相对高的儿童。因此，如何能够有效地延缓近视儿童AL增加量，应根据每个儿童的检查结果，如基线年龄和近视度数等，选择相对个体化的治疗方案。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明魏丽：收集数据，参与选题，设计及资料的分析和解释，撰写论文，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行修改。王铭：收集数据，参与选题和设计，对论文的修改。于世傲：收集数据，参与选题和设计。符爱存：收集数据，参与选题，设计及资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行修改