中青年视网膜中央动脉阻塞患者的临床观察

于广委 陈鑫 王婷 马秋硕 孟繁超

作者单位：济南明水眼科医院，济南 250200

视网膜中央动脉阻塞（Central retinal artery occlusion，CRAO）是一种急性血管疾病，最早于1859年被报道，多表现为不可逆性、突然、无痛的视力下降或视野缺损，约74%的患者会出现严重的视力下降。患者的发病年龄平均在60 岁以上，多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等危险因素[1]，但在临床工作中，也可发现较年轻的患者。在本研究中，我们以不超过50 岁为界限，对17 例中青年CRAO患者的临床表现、治疗结果及最常见危险因素进行了分析，以期初步总结此类患者的疾病特征，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性研究。纳入标准：结合临床表现及眼底检查确诊的中青年（≤50岁）CRAO患者。排除标准：①年龄＞50岁；②合并眼前节病变或屈光介质混浊影响眼底检查，如严重白内障、角膜病变等；③合并眼部活动性炎症或感染，如葡萄膜炎；④患有青光眼；⑤患有其他视网膜病变，如病理性近视、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑变性或中心性浆液性脉络膜视网膜病变；⑥合并视神经病变，如视神经炎、前部缺血性视神经病变或眼缺血综合征；⑦有眼底视网膜手术史、激光治疗史。

连续收集2019年11月至2022年1月在济南明水眼科医院眼底病科诊治的确诊为CRAO中青年（≤50岁）患者17例（17眼）的临床资料。随访观察5 d～1个月。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者在检查、治疗前均被详细告知目的及可能的不良反应，并签署知情同意书。

1.2 资料收集

所有患者均给予眼球按摩、前房穿刺、吸氧、球后注射及全身静滴扩血管改善循环营养神经药物治疗，记录患者治疗方法和预后情况。采集患者的一般情况，包括年龄、性别、发病情况和发病后就诊时间、已经明确的全身病及血压、血常规、血糖、血脂、凝血功能、血沉、C反应蛋白、颈动脉彩超等结果。收集眼科临床影像学检查结果。对所有收集的病例资料进行描述性分析。

1.3 检查方法

1.3.1 眼底彩色照相 所有患者双眼散瞳后采用超广角眼底照相机（Optos，California P200DTx，日本Nikon公司）获取至少1张彩色眼底照片。主要的观察指标包括视盘、动静脉血管形态，视网膜及黄斑色泽以及是否合并视网膜出血或渗出等。

1.3.2 眼底荧光素血管造影（FFA）检查 荧光素钠注射液皮试后，自肘静脉在3～5 s内注入染料，采用超广角眼底照相设备（Optos，California P200DTx，日本Nikon公司）或HRA-2照相设备（HRA-2，德国海德堡公司）对散瞳后的眼底进行连续拍摄。主要观察指标包括循环时间、血管渗漏情况及是否有无灌注。

1.3.3 光学相干断层扫描（OCT）采用HRA-2 照相设备（HRA-2，德国海德堡公司）进行双眼眼底扫描。扫描前患者进行散瞳。扫描位置以黄斑中心凹为中心，放射状或水平扫描，扫描范围大小为3 mm×3 mm。主要观察指标包括黄斑各层形态、信号强度及是否合并黄斑水肿等。

2 结果

2.1 一般临床特征

17 例（17 眼）患者一般资料详见表1。本研究共纳入CRAO患者17例（17眼），其中男12例，女5例，年龄30～50（43.3±7.0）岁，发病时间3 h～3 d，视力光感1例，手动5例，数指2例，5例小于0.1，4例高于0.15。所有患者为非动脉炎性CRAO，其中完全性CRAO 11例（64.7%），典型病例见图1；不完全性CRAO 5例（29.4%），典型病例见图2；保留睫状视网膜动脉供应的CRAO 1例（5.9%）。

图1.完全性CRAO患者的眼底影像图（患者2，男，32岁，发病至检查时2 d，视力手动20 cm）Figure 1.Fundus images of a patient with complete CRAO (case 2,male, 32 years old, 2 days duration from symptom to examination, VA hand moving 20 cm)

图2.不完全性CRAO患者的眼底影像图（患者13，女，49岁，发病至检查时3 h，视力0.03）Figure 2.Fundus images of a patient with incomplete CRAO (case 13,female, 49 years old, 3 hours duration from symptom to examination,VA 0.03)

2.2 常规检查及眼底影像表现

所有患者眼压均在正常范围内，瞳孔大小正常或轻度散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，屈光间质透明，眼底清晰。所有患者眼底均未见栓子，8 例眼底有灰白色改变，黄斑呈“樱桃红”，均为完全性CRAO患者。OCT检查中12 例表现出典型的视网膜神经上皮增厚，反射增强，光感受器暗区增宽。1 例因合并视网膜中央静阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）出现黄斑水肿。3例不完全性CRAO患者出现急性黄斑旁中心中层视网膜病变（Paracentral acute middle maculopathy，PAMM）。1例保留睫状视网膜动脉供应的CRAO患者出现黄斑区颞侧病变区视网膜内层萎缩伴强反射，黄斑中心凹鼻侧内层局限强反射。所有患者中行FFA检查的8例，均在就诊48 h内检查，均表现出典型的视网膜动脉荧光充盈迟缓，但脉络膜血管荧光充盈正常。1例保留睫状视网膜动脉供应的CRAO患者睫状视网膜动脉充盈基本正常，其他动脉充盈明显迟缓。

表1.17例中青年视网膜中央动脉阻塞患者的临床资料Table 1.Demographic data and visual acuity of the 17 young and middle-aged adults with CRAO

2.3 短期预后情况

经治疗后（随访5 d～1个月），视力改善者10例，不变者6例，下降者1例。

2.4 全身危险因素评估

17例患者中，就诊时血压为（153.24±25.49）/（95.59±15.19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压升高者13例，发病前已有高血压病史者9例，均未定期监测血压。血常规明显异常者1例，为编号10患者，既往贫血7 年，血红蛋白50 g/L。所有患者均无糖尿病病史，空腹血糖检测升高者9例，其中6～7 mmol/L者5例，7～8 mmol/L者2例，8～9 mmol/L者2例。血脂升高者8例（总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯任何一项升高则判定血脂高）。凝血功能均未见明显异常，轻微异常者6例。患者颈动脉彩超检查均未见明显狭窄，颈动脉硬化斑块形成者6例，其中4例同时患有血糖血脂异常。所有患者血沉、C反应蛋白检查未见异常。

3 讨论

CRAO是一种最常见的急性眼部缺血性疾病，通常会造成严重的视力损害。国外报道CRAO患者中非动脉炎性最常见（96%），动脉炎性极少见（4%）[1]，50 岁以上的CRAO患者需考虑动脉炎的可能性。本组患者发病年龄均未超过50 岁，所有患者行血沉、C反应蛋白检查均未见异常，结合患者临床症状及相关影像学检查均排除了动脉炎性CRAO的可能。Dattilo等[2]综合国外研究显示非动脉炎型CRAO的发病率约为1～2/10 万，约占眼科门诊就诊患者的10/10 万，CRAO的发病率随着年龄的增长而增加，在80岁以上的患者中高达10/10万，这可能因为该年龄组的患者心血管疾病患病率较高。Hayreh和Zimmerman[3]在1项对244名CRAO患者的研究显示，非动脉炎性完全性CRAO（以下称完全性CRAO）患者平均年龄为68岁，非动脉炎性不完全性CRAO（以下称不完全性CRAO）患者平均年龄为63 岁，保留睫状视网膜动脉供应的非动脉炎性CRAO（以下称保留睫状视网膜动脉供应的CRAO）患者平均年龄67 岁，动脉炎性CRAO 患者平均年龄74 岁，表明CRAO 通常发生在老年人身上，但它也发生在中青年患者中。Hayreh和Zimmerman[3]在1 项未按年龄分组的CRAO患者研究中显示，67%患有完全性CRAO，16%患有不完全性CRAO，14%患有保留睫状视网膜动脉供应的CRAO；本研究中完全性CRAO患者11例，不完全性CRAO 5例，提示在中青年患者中完全性CRAO仍可能占大多数，因为此种类型视力预后极差，故对中青年患者视力威胁极大。

目前FFA是诊断CRAO的金标准，主要表现为视网膜动脉显著充盈迟缓，但部分患者生命体征可能不稳定或对荧光素钠过敏不适合行有创的FFA检查，故其应用有一定的局限性。CRAO患者的诊断可以根据眼底改变及其他辅助检查进一步快速确诊，黄斑呈“樱桃红”是完全性CRAO典型表现，在本研究中的完全性CRAO患者都处于发病急性期，从眼底的典型表现便可以做出准确诊断。OCT是一种更快速无创非接触的光学检查技术，本研究所有患者在门诊时均进行了OCT检查，完全性CRAO患者出现典型的视网膜神经上皮增厚，反射增强，光感受器暗区增宽，与平均年龄60 岁以上患者表现相同[4]。PAMM在OCT上表现为内核层（Inner nuclear layer，INL）水平上显示的强反射带，对于视网膜动脉阻塞患者的PAMM多见于不完全CRAO、视网膜分支动脉阻塞和睫状视网膜动脉阻塞，与完全性视网膜动脉阻塞患者OCT上显著的内中层强反射有明显不同，这可能与轻度CRAO患者视网膜毛细血管血流减缓、减少有关[5]。本研究中3例不完全性CRAO出现PAMM改变，患者视力轻至中度下降，单从眼底彩照及OCT检查尚不能诊断CRAO，但FFA检查显示明显动脉期延迟，充盈迟缓，故FFA对于部分不完全性CRAO患者明确诊断仍是必不可少的检查。

Callizo等[6]在对77 例平均年龄62 岁的欧洲CRAO患者研究中，高血压患者占73%，本研究中患者就诊时平均血压为153/96 mmHg，血压升高者13例，发病前已有高血压病史者9例，均未定期监测血压，提示高血压仍是中青年患者发病的危险因素。Ratra和Dhupper[7]对32例40岁以下（平均年龄27.6岁）的印度视网膜动脉阻塞患者的研究中，高血压者只占6.2%，与本研究结果差异大，他们的研究显示高凝状态（65.6%）是青年患者视网膜动脉阻塞的最常见原因，而导致高凝状态最常见的因素为高同型半胱氨酸血症（21.9%）和高血脂症（15.6%），而本研究的患者凝血功能多未见明显异常，血脂升高者8例，同型半胱氨酸未进行检测，同时发现血糖升高者9例，提示高血糖高血脂在高血压之后也是其患病的危险因素。栓塞是CRAO的最常见原因，所有CRAO患者都必须进行全身评估，以找到栓塞的来源，最常见的栓子来源是颈动脉和心脏[8]。Lavin等[9]在103 例平均年龄65 岁的CRAO患者参与的研究中发现37%的患者有严重的颈动脉疾病（如动脉狭窄程度≥70%、夹层或血栓形成）；Callizo等[6]在77 例平均年龄62 岁的CRAO患者参与的研究中发现40%的患者颈动脉狭窄程度＞70%。本研究中由于患者相对年轻，未出现颈动脉狭窄者，但有6例患者出现颈动脉硬化斑块形成，心脏彩超未检查，提示我们在中青年CRAO患者中仍需密切关注其心脑血管异常，本研究中所有患者均被嘱托至综合医院神经内科及心内科进一步诊察。

对于CRAO的治疗，保守的疗法包括前房穿刺术、眼部按摩、局部应用降眼压药物、舌下含服硝酸异山梨酯、全身应用β-阻滞剂和高压氧等治疗。有研究[10]报道玻璃体切割术、静脉注射或动脉内注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）对于患者改善视力均有一定效果，但目前均缺乏有效的大规模研究证据，且很多首诊医院并不具备开展能力。本研究中所有患者均为保守治疗，短期来看完全性CRAO者视力预后差，不完全性CRAO患者可恢复较好视力，患者的阻塞类型直接决定了其预后。

本研究尚存在一些不足之处：①因CRAO会随着人群年龄增长发病率升高，患者的全身情况也更复杂化，且无法以明确的年龄界限做出合理分组，故本研究未设对照组；②限于客观条件，对患者的实验室检查项目尚不够全面，患者的心脑血管影像学检查未能提供；③随访参差不齐，时间短，无法提供远期视力、眼部并发症及后续心脑血管事件的数据等。

综上所述，本研究总结了一部分中青年CRAO患者的特征，因其多数发病急、病情重、治疗方法及效果不确切，对视力影响较大，且需全面筛查潜在的系统危险因素，故将来还需大样本量、长期、更全面的分组做进一步研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明于广委：参与选题；起草文章、撰写论文和统计分析；修改论文的关键性结论。陈鑫、王婷：参与收集数据；实施研究；起草文章及技术支持。马秋硕：选题、撰写论文、审阅文章。孟繁超：参与选题、设计及资料的分析和解释；修改论文的关键性结论