儿童并殖吸虫病患者肝脏CT影像学特征分析

李翔，付旭文，许艳玲，魏佳璐，杞敏，干玮，黄瑛

云南省传染性疾病临床医学中心，昆明市第三人民医院医学影像科，云南 昆明 650041

并殖吸虫病又称肺吸虫病，是最容易被忽视的热带病之一[1]，人主要因生食或半生食含有并殖吸虫活囊蚴的溪蟹、喇蛄等感染[2]。并殖吸虫病在世界范围内广泛流行，分布在亚洲、非洲、美洲的20多个国家[3]，我国有27 个省份有并殖吸虫病报道[4]，云南省因其特殊的气候和地理位置，并殖吸虫病患病率较高[5]。

根据临床表现，儿童并殖吸虫病可分为胸肺型及肺外型，胸肺型是最常见的类型，肺外型包括皮下包块型、腹型、肝型、心包型、脑脊髓型等。成人肝型并殖吸虫病患病率较低，其CT 影像学表现为肝脏低密度影，且与其他肝脏感染性疾病鉴别诊断困难[6-9]，儿童的患病率和CT 影像学表现尚缺乏相关报道。故本研究回顾性分析儿童并殖吸虫病患者的肝脏CT 影像学表现，旨在提高临床工作中对该病影像表现的认识。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究选取2019 年1 月1 日至2021 年12 月31 日昆明市第三人民医院确诊或临床诊断为并殖吸虫病的0～14 岁患儿，并殖吸虫病诊断标准参照《并殖吸虫病的诊断》（WS 380—2012）[10]，上述患者经过吡喹酮抗寄生虫治疗后病情均好转。

1.2 方法

1.2.1 CT 扫描 在患者入院后24 h 内进行CT 扫描，扫描采用联影uCT510、GE lightspeed VCT，胸部扫描范围为胸廓入口至膈肌水平，腹部扫描范围为膈肌至耻骨联合水平，平扫及增强扫描管电压120 kV，管电流采用自动毫安技术，扫描层厚5 mm，重建层厚1.25 mm；增强扫描使用对比剂为碘佛醇（350 mg I/mL，江苏恒瑞），用量为390 mg I/kg，流速为2～3 mL/s，注射对比剂后，肝脏动脉期25～30 s扫描，门静脉期60～70 s扫描。

1.2.2 质量控制 CT 图像由两名多年从事感染性疾病影像诊断的中级及以上职称医师进行盲法阅片，如两位医师的意见存在不一致，由第三位副高级及以上职称的医师进行审查和确认。

1.2.3 病例分组 根据腹部CT 表现，将患儿分为肝脏病变组与无肝脏病变组，对比两组患儿一般情况及实验室检查结果。

1.2.4 统计分析 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料均数以xˉ±s描述，采用独立样本t检验进行比较；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）描述，采用Mann-WhitneyU检验进行比较。计数资料以频数和构成比或百分率（%）描述，采用χ2检验进行比较。以P<0.05 为差异有统计学意义。

1.3 伦理学声明 本研究经过昆明市第三人民医院医学伦理委员会的伦理合理性审查并批准（20230320007），所有研究对象或其监护人均知情同意并签字。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入0～14 岁并殖吸虫病患儿63 例，包括确诊病例21 例，临床诊断病例42 例。无肝脏病变组44 例（占69.8%），其中男性37 例、女性7 例，中位年龄9.0（7.0，12.0）岁；肝脏病变组19例（占30.2%），其中男性16 例、女性3 例，中位年龄9.0（7.0，11.5）岁。两组患儿在性别、年龄上差异无统计学意义（χ2=0.000、Z=0.113，P均>0.05）。肝脏病变组症状出现到就诊的中位时间为30.0（15.0，180.0）d，无肝脏病变组症状出现到就诊的中位时间为30.0（15.0，90.0）d，差异无统计学意义（Z=0.543，P>0.05）。63 例患儿均有生食或半生食溪蟹史，既往或当前存在腹痛症状。

2.2 实验室检查 肝脏病变组患儿嗜酸性粒细胞百分比高于无肝脏病变组患儿，血清白球比低于无肝脏病变组患儿，差异有统计学意义（Z=2.022、-1.997，P均<0.05）。其他实验室检查指标差异均无统计学意义。见表1。

表1 无肝脏病变组患儿及肝脏病变组患儿实验室检查结果［M（Q1,Q3）］Table 1 Laboratory findings in patients with or without hepatic lesions［M（Q1,Q3）］

2.3 肝脏病变CT影像学表现

2.3.1 病灶数量及分布 肝脏CT 显示，病灶多发占68.4%（13/19），病灶单发占31.6%（6/19）；病灶仅发生在肝左叶占10.5%（2/19），病灶仅发生在肝右叶占36.8%（7/19），病灶同时分布于肝左叶及肝右叶占52.6%（10/19）。

2.3.2 肝脏影像表现 19 例肝脏病变组患儿中，16 例表现为“虫体隧道征”（占84.2%），5 例表现为脓肿（占26.3%），5例表现为“蕈伞征”（占26.3%）。

“虫体隧道征”有两种表现形式：第一种在腹部CT 平扫及增强CT 扫描肝脏动脉期无明显异常，增强CT 扫描门静脉期表现为线状、不规则状、迂曲状低密度隧道影，隧道壁无强化，周围肝组织无水肿，该表现在42.1%（8/19）患者中出现（图1A-图1C）；第二种在腹部CT 平扫表现为斑片状低密度影，增强CT 扫描肝脏动脉期可见斑片状低密度影内不规则强化，增强CT 扫描门静脉期表现为线状、不规则状、迂曲状低密度隧道影，隧道壁明显强化，周围肝组织水肿，该表现在42.1%（8/19）患者中出现（图1D-图1F）；以上两种表现可在同一患者影像结果中出现。

图1 儿童并殖吸虫病患者肝脏CT“虫体隧道征”表现Figure 1 CT findings of the“worm tunnel sign”in the liver of children with paragonimiasis

脓肿表现形式为：CT 平扫为片状低密度影，增强CT扫描肝脏动脉期及门静脉期可见片状低密度影内多个环状低密度影或类圆形低密度影内分隔状强化，脓肿边缘明显强化，周围可见低密度水肿肝组织。见图2。

图2 儿童并殖吸虫病患者肝脏CT脓肿表现Figure 2 CT findings of the abscesses in the liver of children with paragonimiasis

“蕈伞征”表现形式为：CT 平扫可见肝包膜下梭形低密度影，肝实质内无明显异常，增强CT 扫描门静脉期可见垂直于肝包膜线状低密度虫体隧道影，肝包膜下梭形低密度影不均匀强化，部分呈环状强化，病灶形似“蕈伞”。见图3。

图3 儿童并殖吸虫病患者肝脏CT“蕈伞征”表现Figure 3 CT findings of the“mushroom sign”in the liver of children with paragonimiasis

2.4 其他影像表现 19 例患者均合并胸肺型并殖吸虫病，CT 表现为胸腔积液及肺实变（图4A）；21.1%（4/19）的患者合并皮肤型并殖吸虫病，CT 表现为皮肤及软组织肿胀，增强CT 扫描肿胀皮肤及软组织内线状、不规则状或环状强化（图4B）；10.5%（2/19）的患者合并脑脊髓型并殖吸虫病，CT表现为脑实质内斑片状低密度影，增强CT 扫描低密度影内斑点状及条状强化。

图4 儿童并殖吸虫病患者其他影像表现Figure 4 Additional CT imaging manifestations in children with paragonimiasis

3 讨 论

并殖吸虫病属于食源性寄生虫病，是重要的公共卫生问题[11]，在云南省，儿童并殖吸虫病患者多由生食或半生食溪蟹造成，本研究中患儿也均有该易感因素暴露史。人在食用含有囊蚴的溪蟹后，囊蚴在小肠脱囊，童虫穿透肠壁进入腹腔向靶器官肺移行，最终在肺内形成寄生虫囊包，虫体在囊包内发育成熟后产卵。此外也可在非靶器官，如肝脏、腹壁、脑等器官中移行，在非靶器官内无法发育成成虫，但可以造成相应非靶器官损伤[12]，如童虫在肝脏表面移行或穿透肝包膜进入肝组织，可引起以局部出血、坏死或炎症反应为病理表现的肝脏损伤[13]。

近年来，一些报道表明并殖吸虫病累及肝脏的比例为20%～25%[14-15]，本研究中，肝脏病变占30.2%，略高于既往的报道。本研究中所有患儿均行腹部增强CT检查，在检出肝脏病变方面有很大优势，这可能是本次研究肝脏病变比例高于既往报道的原因。

在临床症状上，除常见的发热、咳嗽、胸痛等胸肺型并殖吸虫病表现外，肝脏病变常有右上腹疼痛等临床症状[14]，本次研究中，所有患儿既往或当前均存在腹痛症状，故在临床诊疗过程中，切勿忽视上腹部疼痛症状的出现，应及时行相关的影像学检查。

实验室检查中，并殖吸虫病患者通常有白细胞总数升高、嗜酸性粒细胞计数及比例升高、球蛋白升高、白球比倒置等表现，肝脏病变患者除以上实验室检查异常外，还可发生不同程度的肝损害[16-17]。本研究中，肝脏病变组患儿仅有少数出现谷丙转氨酶的轻度升高，且仅嗜酸性粒细胞百分比稍高于无肝脏病变组患儿，白球比稍低于无肝脏病变组患儿，与既往研究中嗜酸性粒细胞升高程度与感染部位无关的报道一致[18]，故难以仅依靠血常规、肝功能鉴别是否存在肝脏病变，须行影像学检查了解肝脏情况。

肝脏并殖吸虫病影像表现与病理过程相关，病变主要系虫体在肝脏内移行所致，从而引起肝实质和胆道系统的损伤，病理过程可分为组织破坏期、脓肿-囊肿形成期与愈合期[19]。MRI 可表现为多发为主的分布于肝包膜下或门静脉分支周围高T2WI信号为主的斑片状影，增强CT 扫描呈斑片状强化，可见“隧道征”[8]，而超声多表现为单发实性占位，超声造影检查占位内有“隧道样”不增强区[9]，CT 表现大多在个案报道中描述，多表现为类圆形低密度影内更低密度隧道样影，类似脓肿[6,20-22]。本研究中，CT 表现以病灶多发为主，最常见影像表现为“虫体隧道征”，此外还可有脓肿表现及“蕈伞征”。隧道征可伴或不伴周围肝组织水肿，后者在CT 平扫时易漏诊，需要在增强扫描时着重观察。当病灶囊腔内存在大量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，囊壁肉芽组织形成，可出现多发环状强化或分隔样强化的脓肿表现。当并殖吸虫从肝脏往外移行，相对垂直于肝包膜的低密度“虫体隧道征”，其与肝包膜下梭形软组织肿胀共同形成类似“蕈伞”的形态。在影像鉴别诊断上，单发病灶应与小肝癌进行鉴别[23]，前者多位于肝包膜下区域，增强CT 扫描出现边缘强化或不规则强化，而后者多有肝病或肝硬化基础，此外还需要和其他病原体造成的肝脓肿相鉴别，外周血嗜酸性粒细胞水平对并殖吸虫病的诊断有很高的价值[24]。在影像诊断过程中，需要全面地观察患者各个部位的影像表现，并结合流行病学史及相关实验室检查，给出正确的影像诊断。

综上，在临床诊疗过程中，儿童并殖吸虫病患者出现腹痛症状，即使肝功能正常，也应考虑肝型并殖吸虫病的可能，腹部CT 增强扫描出现“虫体隧道征”、脓肿样改变及“蕈伞征”是肝型并殖吸虫病的主要表现。

利益冲突声明全部作者声明无利益冲突

作者贡献声明李翔负责实验设计、论文撰写；付旭文、许艳玲、魏佳璐、杞敏、干玮负责图像分析；黄瑛负责论文审阅修订