多层螺旋CT在表现为急腹症的结肠相关疾病诊断中的应用

敖 平，张玉霖（通信作者）

（1成都市龙泉驿区第一人民医院放射科 四川 成都 610100）

（2成都市龙泉驿区第一人民医院超声科 四川 成都 610100）

急腹症在临床工作中十分常见，是急诊医学的重要组成部分，患者起病急，且进展较快，及时准确的诊断对临床合理诊治具有重要意义。腹部脏器繁多，且结构复杂，部分疾病临床表现缺乏特异性，除结合病人体征、相关实验室检查外，超声、X线摄片及CT等影像学检查在急腹症诊断中扮演着越来越重要的作用。随着医学影像设备的不断更新发展及广泛普及，多层螺旋CT已在各级医院得到广泛使用。多层螺旋CT扫描速度快，分辨率高，加上功能强大的后处理软件的应用，为急腹症的准确诊断提供了条件[1]。结肠疾病是临床常见病及多发病，以往相关文献报道多集中于结肠肿瘤及炎性肠病等相关研究，对于结肠相关疾病导致的急腹症影像研究报道较少，本文通过探讨表现为急腹症的结肠相关疾病的多层螺旋CT影像表现，分析其临床及影像特点，旨在提高对其认识，降低漏诊及误诊发生率，为临床提供更多、更精准的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取成都市龙泉驿区第一人民医院2020年10月—2022年6月期间收治的行腹部CT检查并经临床诊治证实的结肠相关疾病导致的急腹症患者24例，患者均有手术病理结果或经临床诊断证实。24例患者中男性15例，女性9例，年龄26～79岁，平均年龄（52.62±11.59） 岁；临床表现为不同部位、不同程度腹痛，部分伴腹胀、恶心、呕吐或肛门停止排气、排便等症状。所有病人自发病到我科完成影像检查期间间隔不超过48 h。

1.2 方法

检查设备使用GE公司64层螺旋CT（型号：Optima CT660），受检者取仰卧位，去除受检部位金属物品，嘱患者深吸气并屏气状态下完成扫描，部分因疼痛不能屏气者在自然呼吸状态下扫描。CT扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，扫描层厚、层距5 mm，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。检查图像行层厚为1.25 mm薄层重建，利用后处理软件进行多平面重建（multi-planner reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等图像后处理。

1.3 图像分析

所有图像由2名副主任医师结合临床病史，独立进行分析做出诊断，包括病变的定位、范围、病因诊断等。诊断意见不一时通过共同探讨一致或请第三名副主任医师会诊决定。

2 结果

24例急腹症患者经临床诊治证实包含结肠憩室炎11 例，其中1例误诊为急性阑尾炎，其余均正确诊断。结肠肿瘤继发肠梗阻病变6例（肿瘤位于乙状结肠4例，结肠肝曲及降结肠各1例），肠脂垂炎5例（乙状结肠2例，降结肠3例），溃疡性结肠炎1例，乙状结肠扭转1 例，均正确诊断。MSCT定位及范围诊断准确率100.00%（24/24），病因诊断符合率95.83%（23/24），见表1。

表1 MSCT对各种疾病诊断情况

3 讨论

结肠在右侧髂窝区域与盲肠相连，分为升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠4部分，大部位固定于腹后壁，大致呈“M”样走行，结肠及邻近结构病变均可导致腹痛等症状。随着人们饮食习惯的改变和人们对健康的重视日益提高，结肠疾病的检出率逐渐增多，以往结肠病变诊断主要依赖于气钡双重造影、纤维结肠镜等检查，二者对于结肠腔内病变的检查具有一定优势，对肠壁、肠腔外病变及病变与周围结构关系判断等方面存在较大局限性[1-2]。同时，气钡双重造影对结肠微小病变的检出效果欠佳，容易出现漏诊，疑肠道穿孔者亦无法进行钡灌检查。纤维结肠镜的检查准确率高，但检查过程痛苦，部分患者无法接受，急腹症患者往往因疼痛无法耐受肠镜检查，若存在肠腔狭窄等病变，肠镜无法通过，检查受限。近年来，超声、MRI亦逐步引用于肠道疾病检查，但MRI检查耗时长，急腹症患者难以长时间闭气，图像质量无法满足诊断要求。腹部超声检查虽简便易行，但超声扫查需要对患者腹部进行按压，部分患者因疼痛难以耐受检查。同时，超声检查对检查操作者扫查技术和经验要求较高。多层螺旋CT扫描速度快，尤其是64层及64层以上螺旋CT，可在患者一次闭气下完成全腹部检查，尤其适合危重患者。多层螺旋CT所扫描图像分辨率高，功能强大的后处理软件可对原始图像行多方位重建，更好地显示病变本身及其周围解剖关系，目前已经广泛应用于急腹症的诊断中[1]。

结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构，随着饮食结构的变化以及检查技术的发展更新，近年来我国结肠憩室的发病率逐渐增高[3]。结肠憩室可单发，也可多发，CT表现为突出于肠壁的小囊状突起，单发或多发，直径多在1 cm以内，囊腔内可见气体、液体、高密度粪石等。大多数结肠憩室是无症状的，有的可伴有排便习惯改变、腹痛、便血等。部分结肠憩室患者可继发憩室炎，由于憩室缺乏正常肠壁结构，憩室壁薄弱，炎症容易扩散，造成憩室周围炎，影像表现为病变肠管周围脂肪间隙模糊，增强扫描可见病变肠管明显强化，病变周围脂肪间隙以炎性渗出为主[3]，可伴增大淋巴结。少数可并发脓肿、穿孔、腹膜炎、瘘管和肠梗阻等，存在这些并发症者称为复杂性憩室炎，无并发症的憩室炎称为单纯性憩室炎[3]。文献报道欧美人群结肠憩室多发生在左半结肠，症状多较重，部分需要手术处理，而亚洲人群结肠憩室多位于右半结肠，且症状相对较轻，除复杂性憩室炎外，多无需手术处理[4]。憩室炎急性穿孔时可导致急性弥漫性粪汁性腹膜炎，出现感染性休克，甚至危及患者生命。憩室炎慢性穿孔则常表现为持续性腹痛，可伴发热、憩室周围炎性包块和瘘管形成等。发生在乙状结肠的憩室炎因邻近膀胱，可刺激膀胱，从而出现尿急、尿频等症状。国人结肠憩室多位于回盲部和升结肠，憩室炎也多发于此，因其邻近阑尾，临床表现与急性阑尾炎有相似之处，所以回盲部和升结肠的急性憩室炎被误诊为急性阑尾炎的情况并不罕见。术前下腹部和盆腔CT检查有助于二者鉴别[2]，可减少或避免不必要的剖腹探查。本组中存在1例结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎，回顾性分析误诊原因，考虑为病灶邻近回盲部，且未见正常阑尾影像，诊断医师根据临床发病率常见顺序，先入为主诊断为急性阑尾炎而造成误诊。

结肠癌是消化系统常见肿瘤之一，结肠癌早期多无特异症状，随病情进展，可逐渐出现大便性状改变、便血、腹痛等。结肠癌一个重要的并发症是其导致的急性肠梗阻，文献报道左半结肠癌较右半结肠癌更容易出现急性肠梗阻，目前主要治疗方式仍是手术[5-6]。本研究中，6例结肠肿瘤导致急性肠梗阻，肿瘤位于乙状结肠4例，结肠肝曲及降结肠各1例，与文献报道一致。结肠癌继发急性肠梗阻影像表现为病变处肠壁呈肿块状或不规则增厚，肠腔狭窄、僵硬，病变近端肠管明显扩张并积气、积液，可同时伴有肠壁变薄等征象。当肿瘤累及肠管浆膜面时，则表现为肠壁浆膜面毛糙，周围见增大淋巴结，可伴有网膜增厚、腹腔积液等转移征象。临床工作中，当怀疑肠梗阻时，也可选择腹部X线平片诊断，相较腹部X线平片，CT可更准确判断肠梗阻部位以及梗阻原因，对于肠道肿瘤导致的肠梗阻，可判断肠道肿瘤的累及范围，为临床合理诊治提供更多有用信息。

肠脂垂是由肠壁浆膜下的脂肪组织堆积聚集而成，沿结肠带两侧分布，表现为大小不等、形状不一的脂肪小突起，一般成人有100余个肠脂垂。肠脂垂大小约0.5 ～5.0 cm不等，与患者胖瘦有关，以乙状结肠处分布最多[7]。肠脂垂主要通过一个狭窄的短蒂供血，正常肠脂垂因其密度与周围系膜脂肪组织相同而难以显示。当肠脂垂血管栓塞或肠脂垂蒂扭转时，可出现肠脂垂炎，多见于肥胖者，男性多于女性。常表现为突发性下腹部腹痛，位置较局限，可较准确指出腹痛位置，部分患者疼痛可以较剧烈，但全身反应多不严重[7-8]。随着超声及CT、MRI等影像学检查的广泛应用，本病的检出率逐步增加。CT表现为结肠旁与结肠壁相连的卵圆形低密度脂肪结节或团块，呈中间低密度，边缘密度较高的环形改变，增强可见环形强化，少数病灶中间可见点状或条状稍高密度影。肠脂垂炎邻近肠壁多无异常表现，肠脂垂炎周围炎性改变表现为邻近脂肪间隙模糊，密度增高。超声和CT都可用于诊断肠脂垂炎，但多层螺旋CT具有更高的空间和密度分辨力，窗技术的应用，加上多平面重组等强大的后处理方法，尤其对于肥胖患者或盆腔深部病变患者，CT不受脂肪衰减的影响，诊断优势更明显[7-9]。

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症性病变，其病因尚不明了，部分学者认为其与免疫异常、感染、遗传等因素有关。多发于青壮年，男女发病率无明显差异。病变多累及左半结肠，也可累及整个结肠，甚至回肠末端。临床上慢性发病者多见，主要症状为大便带血或腹泻，内有黏液脓血，常伴阵发性腹痛与里急后重，可有发热、贫血、消瘦等全身症状，常缓解与发作交替出现。急性暴发性患者可出现高热、腹泻、毒血症等。CT常表现为肠壁轻度增厚，这种增厚多表现为连续、对称和均匀增厚，早中期浆膜面光滑，增厚的结肠黏膜面由于溃疡和炎性息肉而凹凸不平，增厚的肠壁可出现分层现象，形成靶征，提示黏膜下水肿。病变区肠腔变细，肠管短缩，肠系膜和直肠周围间隙可出现脂肪浸润及纤维化，导致肠管周围间隙增宽[10]。

乙状结肠扭转多发生在老年患者，尤其是伴有慢性便秘者，发生扭转的乙状结肠一般都较冗长，系膜根部大多较狭窄，肠襻活动度大，淤积的粪便由于重力作用使乙状结肠部位较为沉重，诱发肠扭转。因精神类药物会影响肠道蠕动，有服用精神类药物的患者，结肠扭转发病率增高[11]。乙状结肠扭转可造成肠腔不完全或完全的阻塞，结肠系膜血管发生扭转，导致肠壁血供障碍，甚至缺血坏死。乙状结肠扭转者主要的临床表现为突发的中下腹痛，呈阵发性绞痛，持续加重，早期即可出现明显腹胀，停止肛门排气、排便，肠鸣音亢进，腹痛腹胀程度较其他类型的肠梗阻更明显。腹部X线平片可见左腹部有一显著扩张充气的孤立肠襻，直径可达15～20 cm，范围可从盆腔到上腹部，甚至达膈下，近端结肠及小肠也会有不同程度的积气。CT可见巨大的充气肠袢，乙状结肠系膜扭转呈漩涡状改变，显示梗阻和扭转所在部位[12]。

与其他急腹症的鉴别诊断：临床常见的急腹症还包括急性阑尾炎、胃肠道穿孔、肝脏肿瘤破裂、脾破裂、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肾盂肾炎、肾脏肿瘤破裂、输尿管结石、妇科疾病如宫外孕或黄体破裂等。急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，患者多表现为转移性右下腹痛及阑尾区压痛，可伴反跳痛及腹肌紧张等，白细胞和中性粒细胞升高，CT可见阑尾增粗，阑尾直径＞6 mm，伴阑尾壁肿胀、增厚，阑尾腔内积液，可见高密度粪石，阑尾周围脂肪间隙密度增高，可伴有周围淋巴结增大。胃肠道穿孔表现为患者突发剧烈腹痛，呈持续性腹痛，CT见腹腔游离积气，极少数病例可以观察到穿孔处胃肠道壁连续性中断，胃肠道穿孔常见原因有肿瘤、溃疡、炎症、创伤、异物等，需结合病史仔细查找病因。肝脏肿瘤破裂多出现右上腹痛，CT见肝脏密度不均匀的肿块，可见结节状及片团状高密度出血，肝周及腹盆腔可见积液、积血。脾破裂患者多有左侧胸腹部外伤等相关病史，CT见脾脏密度不均匀，多于脾周见片状稍高密度积血，增强扫描不强化呈相对稍低密度。急性胆囊炎患者临床表现为右上腹疼痛，部分可表现为右侧胸背痛，CT见胆囊增大、胆囊壁肿胀，胆囊腔内结石可因成分不同而呈现高密度、等密度、低密度或混杂密度，部分等密度结石可结合超声或MRI明确诊断。急性胰腺炎多出现左中上腹部疼痛，多有胆道系统结石或酗酒、暴饮暴食病史，CT表现为胰腺实质肿胀，边缘模糊，周围见不同范围的模糊渗出影，合并出血、坏死可见高密度影及低密度影，部分患者可见胆总管结石，患者多有血尿淀粉酶增高。急性肾盂肾炎患者多有发热，CT见肾脏肿胀，体积增大，肾实质密度减低，增强扫描强化程度减低。肾脏肿瘤破裂多见于较大的错构瘤，患者表现为突发患侧肾区疼痛，肿瘤实质密度不均匀，见片团状高密度出血影。输尿管结石患者多表现为患侧肾绞痛，可于输尿管走行区见大小不一高密度结石影，伴或不伴有其近端输尿管及肾盂积水扩张，输尿管周围及肾周可见模糊的絮状渗出影。宫外孕和黄体破裂患者多表现为下腹部坠痛、胀痛，部分可伴有绞痛或撕裂样疼痛，CT都可表现为附件区混杂密度团块，伴有腹腔及盆腔积液、积血。可根据患者临床病史等鉴别，宫外孕破裂患者多有停经史，伴或不伴阴道不规则流血，血HCG明显升高；黄体破裂多在月经后半周期，患者多无停经史，多与性生活、剧烈运动、创伤等有关，HCG多无异常。

综上所述，多种结肠疾病均可导致患者出现急腹症表现，多层螺旋CT具有简便快捷、无创伤、扫描速度快、密度分辨率高，诊断准确率高等特点，在急腹症检查中应用广泛，对临床的诊断、鉴别诊断及治疗具有重要的作用。