超声引导下针刀松解A1滑车治疗拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的临床观察

陈 信，张琼方，吴章祥，钱秋阳，沈 梅（通信作者）

（1深圳市龙华区人民医院康复科 广东 深圳 518110）

（2深圳市龙华区中心医院康复科 广东 深圳 518110）

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是临床多发的一种疾病，主要发病原因是长期手部劳作导致腱鞘与肌腱间反复摩擦刺激，从而导致局部炎症水肿，最后腱鞘增生变厚甚至粘连，出现腱鞘狭窄，卡压肌腱，产生症状[1]。初始发病时患者往往不重视，待到病情重时才到门诊就诊，多伴随弹响、绞索、甚至活动受限。该疾病的保守治疗方法包括支具固定制动、物理治疗，主要适用于仅有疼痛的患者。有创治疗中鞘内注射治疗被认为是有效的治疗方法，但也仅限于疼痛或轻度弹响的病人，而对于病情较重出现绞索或活动受限的患者，往往效果不佳[2]，但是针刀治疗可以松解或切开A1滑车，解除指屈肌腱的卡压及束缚。针刀治疗主要分为盲穿的针刀治疗和超声引导下的针刀治疗，由于超声引导的可视化，为针刀治疗的精准及安全性提供了保障，在临床上已逐渐成为主流，本人在临床中在超声引导下用针刀治疗腱鞘炎也取得了满意的效果。同时也发现超声引导治疗腱鞘炎的一些缺点，比如需要助手帮助，操作繁琐费时，由于组织浅表和探头的限制，只能选择1.0 mm以下的针刀进行治疗，在松解A1滑车的过程中常需要多次切割才能达到解除弹响或绞索的治疗目的。由于肌腱及滑车比较浅表，体表定位也会比较准确，尤其是本人临床工作过程中发现使用较宽的针刀（宽度≥1.6 mm）治疗腱鞘炎，术中2～3次切割就能达到治疗目的，所以盲穿的治疗方法在本人临床工作中仍然经常运用。为对比两种方法的优劣，故本人将2021年1月—2022年7月间通过两种方法治疗的拇指腱鞘炎患者资料进行整理并统计分析，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集整理2021年1月—2022年7月间诊断为拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎并进行过针刀治疗的患者资料。根据病人实际治疗方法将患者进行分组，采用超声引导下针刀治疗的病人资料分在观察组，采用盲穿针刀治疗的病人资料分在对照组。根据纳入及排除标准筛选出92 人共计104例拇指资料，其中49例采用超声引导下的针刀治疗，55例采用盲穿针刀的治疗方法。对两组患者的数据进行分析，包括治疗前、治疗后VAS疼痛评分，Quinnell分级评定，A1滑车厚度及宽度。两组患者的性别、患侧、年龄、病程无统计学差异（P＞0.05），可以进行对比分析，见表1。

表1 两组患者基本情况

纳入标准：①符合屈指肌腱狭窄性腱鞘炎诊断标准；②发病手指为拇指；③年龄在18～70岁间；④签署有创操作知情同意书。⑤有治疗前后VAS疼痛评分、Quinnell分级评定、A1滑车厚度及宽度数据的患者。排除标准：①发病手有过外伤史；②数据不全者。

1.2 方法

超声引导针刀松解A1滑车过程：在门诊无菌治疗室治疗，患者平卧于治疗床上，患手消毒铺巾，将涂有耦合剂的探头置于无菌探头套内，探头置于肌腱长轴方向，使用无菌耦合剂观察A1滑车，测量滑车厚度并记录，用5 mL注射器抽取1%利多卡因注射液2 mL，取掌指关节近端距横纹1～1.5 cm处为进针点，局部麻醉后在超声引导下沿平面内斜向进针直至滑车与肌腱交界边缘，注入药液0.5 mL，拔出穿刺针，然后用1.0 mm×80 mm针刀在进针点垂直破皮后与皮肤保持约30°、刀口平行肌腱在超声实时引导下斜向穿刺至A1滑车，对滑车进行切割，直至患者活动手指时在超声观察下肌腱滑动顺畅，无弹响或绞索后结束治疗。观察30分钟后可离开门诊，嘱患者1周内避免针口沾水污染。

针刀盲穿治疗过程：在门诊无菌治疗室治疗，患者平卧于治疗床上，患手消毒铺巾，用5 mL注射器抽取2 mL1%利多卡因，取标记位置为进针点，局麻后使用1.6 cm×50 mm针刀垂直皮肤、保持刀口与肌腱平行缓慢推进针刀，密切感受刀头感觉，如吱吱感觉消失后立即停止切割，让患者活动手指，无弹响或绞索后结束治疗。观察30分钟后可离开门诊，嘱患者1周内避免针口沾水污染。

肌骨超声检查方法：采用飞依诺彩色超声诊断仪，F4-12L高频超声探头[探头频率为（4～12）MHz]。受试者取坐位，患者平卧于治疗床上，患侧手掌心向上自然平放，纵切扫查拇指肌腱长轴图像，测量并记录A1滑车厚度及长度。

1.3 诊断标准

参照田伟[3]著《实用骨科学》中的诊断标准制定；①有手部劳损病史；②手指活动不灵活，局限性酸痛，晨起或劳累后症状明显；③掌指关节掌侧压痛，可触及结节，指屈伸活动困难，有弹响或绞锁现象；④超声检查符合狭窄性腱鞘炎诊断，排除腱鞘结核、腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤等疾病；⑤手指功能分级（Quinnell分级）Ⅱ～Ⅳ级[4]。

1.4 评估指标

1.4.1 VAS疼痛评分

记录两组患者治疗前、治疗后1周、治疗后1个月的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。0 分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.4.2 Quinnell分级

两组患者治疗前、治疗后1周、治疗后1个月分别进行Quinnell分级评定。Quinnell分级标准[4]：0级：患者无压痛感，屈伸活动正常；Ⅰ级：患者有轻度压痛，屈伸活动轻度受限；Ⅱ级：患者的屈伸活动受限，伴有弹响；Ⅲ级：患者屈伸活动受限，伴有弹响，不能主动矫正，可被动矫正；Ⅳ级：患者手指关节交锁，不能屈伸活动。参照以上标准，在观察表上将评定结果0～Ⅳ 级分别记录为0～4级，以便统计分析。

1.4.3 疗效评定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]评价疗效。①治愈：患指掌侧无疼痛，局部无压痛，手指自主屈伸活动正常，无弹响及绞索现象；②好转：局部肿痛减轻，活动时仍有轻微疼痛，或有轻度弹响，但无绞索现象；③未愈：临床症状无改善。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料和等级资料比较采用秩和检验，均采用双侧检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较

两组治愈率、总有效率间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗效果有效率比较

2.2 两组治疗数据

2.2.1 VAS评分

与治疗前相比，观察组治疗后1周VAS评分平均减少（4.55±1.70），治疗后1月VAS评分平均减少（5.47±1.37），治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；对照组治疗后1周VAS评分平均减少（4.07±1.82），治疗后1月VAS评分平均减少（5.49±1.61），治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；治疗组与对照组间无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组间VAS评分（，分）

表3 两组间VAS评分（，分）

组别例数治疗前治疗后1周治疗后1个月FP观察组495.67±1.261.12±1.180.20±0.6488.982＜0.001对照组555.82±1.391.75±1.160.33±0.8699.771＜0.001 t 0.9632.6380.692 P 0.3360.0080.489

2.2.2 Quinnell分级

与治疗前相比，观察组治疗后1周Quinnell分级平均减少（2.24±0.97），治疗后1月Quinnell分级平均减少（2.63±0.86），治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；对照组治疗后1周Quinnell分级平均减少（1.80±0.91），治疗后1月Quinnell分级平均减少（2.35±0.93），治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；治疗组与对照组间无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组间Quinnell分级（）

表4 两组间Quinnell分级（）

组别例数治疗前治疗后1周治疗后1个月FP观察组492.80±0.710.55±0.650.16±0.5589.108＜0.001对照组552.62±0.730.82±0.640.27±0.6897.141＜0.001 t 1.3870.8910.934 P 0.1660.3730.351

2.2.3 A1滑车长度比较

与治疗前相比，观察组治疗后A1滑车长度平均减少（0.52±0.18）cm，治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；对照组治疗后A1滑车长度平均减少（0.49±0.16），治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；治疗组与对照组间无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 两组间A1滑车长度比较（，cm）

表5 两组间A1滑车长度比较（，cm）

组别例数治疗前治疗后tP观察组490.65±0.170.13±0.076.094＜0.001对照组550.63±0.160.14±0.096.453＜0.001 t 0.8080.741 P 0.4190.459

2.2.4 A1滑车厚度比较

与治疗前相比，观察组治疗后A1滑车厚度平均减少（0.08±0.03）cm，治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；对照组治疗后A1滑车厚度平均减少（0.07±0.03），治疗前后有显著性差异（P＜0.05）；治疗组与对照组间无统计学差异（P＞0.05），见表6。

表6 A1滑车厚度比较（，cm）

表6 A1滑车厚度比较（，cm）

组别例数治疗前治疗后ZP观察组490.12±0.030.04±0.016.103＜0.001对照组550.12±0.030.04±0.026.465＜0.001 t 1.9520.311 P 0.0510.756

2.3 安全性评价

治疗组和对照组均未出现血肿、神经血管损伤、肌腱断裂的情况。对照组出现了1例局部感染。

3 讨论

腱鞘滑车是位于屈指肌腱滑膜鞘表面的致密结缔组织带，可以约束屈指肌腱并起到协助屈指的作用。滑车系统由6个环形滑车（A0-A5）和3个十字形滑车（C1-C3）组成[6]。A1滑车是位于掌指关节部位的环形滑车，对于A1滑车的测量方法以纵切为主，因为通过纵切面可以显示整个滑车长度和厚度，方便进行测量并且误差较横切面小[7]。SPIRIG等[8]证实超声在纵切面测量的厚度和腱鞘炎手术中测量的滑车厚度相关性更高。TUNG等[9]研究的8例新鲜尸体拇指与小指A1滑车平均厚度为0.21 ～0.24 mm，食指中指环指平均厚度为0.34～0.40 mm。杨裕佳等[7]对90例健康人双侧手指共900个A1滑车进行高频超声测量，发现拇指与小指为一子集，A1滑车平均厚度为0.19～0.20 mm；食指中指环指为一子集，平均厚度为0.22～0.24 mm。所以应将拇指小指和食指中指环指分开研究，考虑研究的严谨性，且在临床上拇指发病率最高，故本研究只收集拇指资料进行分析。王宝剑等[10]研究测得60例屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者A1滑车平均厚度1.54 mm，A1滑车平均宽度6.7 mm。在本研究中104例腱鞘炎患者增生的拇指A1滑车平均厚度为1.2 mm，平均长度为6.4 mm。与文献数据基本一致。

小针刀在临床上广泛运用后效果被广泛认可，部分医院的治疗仍然以盲穿为主，使用的针刀刃宽多为0.6 mm～1.0 mm，相较于鞘内注射治疗，取得了更好的效果[11]。但由于使用刃宽小于1.0 mm的针刀松解平均宽度大于6 mm的A1滑车，需要反复切割，且常会出现松解不彻底的情况。临床医生在治疗方法和针刀形制上不断改进，比如：“小针刀两点切开法”[12]“弯形针刀”[13]等，在治疗上均取得了不错的效果。但是少有学者使用宽刃针刀进行治疗，本次研究表明，宽刃针刀治疗效果和超声引导的针刀治疗相当，针刀的宽度可能是影响疗效的重要因素。在安全性上，经过两种方法治疗的患者均未出现肌腱断裂、神经损伤或血肿的情况，但是盲穿针刀组发生了1 例感染，原因有两个方面：①由于选择了1.6 mm的宽刃针刀，针口较大；②患者未严格遵医嘱，第3天就开始做家务，针口沾水污染。

所以精确引导成为临床医生实践的方向，肌骨超声不仅能清晰显示腱鞘和肌腱的病变情况，还能实时显示针刀位置及切割松解范围，是针刀治疗腱鞘炎可视化研究的首选检查方法[14]。超声引导的针刀治疗实现了可视化操作，提高了治疗的安全性和准确性，较传统盲穿的针刀治疗效果更佳[15]。本研究结果也充分证明了超声引导下针刀治疗的有效性和安全性。但是超声引导下的针刀常用规格小于1.0 mm，通常需要多次切割，同时一部分文献报道超声引导的治疗会出现损伤血管等不良事件[16]。所以超声引导下的针刀治疗方式和针刀形制也在继续改进，税云华等[16]认为在短轴平面外超声引导下实施小针刀治疗的效果和安全性更优；Rojo-Manaute等[17]用钩刀在超声引导下治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，效果满意且未出现不良事件。

综上所述，超声引导治疗的针刀治疗和盲穿的宽刃针刀治疗效果相当，但是超声引导的针刀治疗在安全性上比盲穿治疗有优势，所以有条件的医疗单位建议优先选择在超声引导下进行针刀治疗。但盲穿的宽刃针刀治疗在严格遵守无菌操作，治疗后患者严格遵守医嘱情况下仍然不失为一种简便快捷有效的治疗方法，可以推广至条件有限的基层医院。