超声穿刺诊断肝上皮样血管内皮瘤1例报告及文献复习

张熙遥，郗增慧（通信作者）

（中国人民解放军联勤保障部队第983医院超声诊断科 天津 300142）

肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是近些年来逐渐被人们认识的一种少见的低度恶性血管源性肿瘤，恶性程度介于血管瘤和血管内皮肉瘤之间[1]。HEHE首次由Weiss[2]命名，首先由Isha[3]报道，由于HEHE发病率低，发病率约为1～2/100万，而且缺乏特异性临床表现及影像学表现，容易造成漏诊、误诊，耽误患者治疗从而影响预后情况。现就对中国人民解放军联勤保障部队第983医院收治的1例由超声引导下穿刺经病理确诊的HEHE并通过文献回顾从超声角度对该疾病进行深刻讨论，目的为了提高对HEHE的超声诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，老年男性，77岁，2020年10月23日因肝功能异常20天，尿色加深5天入院。患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无食欲减退及厌食油腻，无消瘦及体重下降，尿量无明显减少，无白陶土样大便，无皮肤巩膜黄染，无鼻衄及齿龈出血，无发热，诊断“肝功能异常”。入院后查乙肝五项、丙肝抗体均阴性，自身免疫性肝炎抗体阴性、肿瘤标志物正常。腹部CT检查，平扫时肝脏体积增大，大小比例失调，肝内可见多发不规则低密度区。增强扫描时显示动脉期肝脏多发结节状强化，门脉期可见散在弥漫性分布结节样强化，较动脉期明显增多。结果提示：①脂肪肝，肝内多发低密度结节，建议密切随诊复查，除外新生物；②考虑肝内多发血管瘤。

1.2 仪器与方法

使用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，C1-6凸阵探头，探头频率为（1.0～6.0）MHz。①超声检查时需要空腹6～8 h，扫查肝脏时要多角度多切面，详细记录及描述病灶位置、大小、形态、回声、有无坏死区及血流信号等。②在超声引导下穿刺肝脏时，患者需要空腹并完成术前血常规、血生化、凝血及心电图等相关检查，并签署知情同意书并了解术后注意事项。穿刺点局部皮肤消毒，2%利多卡因5 mL局部麻醉，麻醉深度至肝包膜。确定穿刺路径，应遵循最短原则，以及避开临近血管、器官等。超声引导下将自动活检装置沿针槽刺入，取出病变组织后迅速退针，用滤纸条将获取的组织条取下，标本放入10%甲醛溶液固定，重复上述操作2～5 次[4]。按压穿刺点后消毒及敷料包扎，将取样标本送病理科进行组织病理学检查。

2 结果

2.1 超声表现

腹部超声检查结果提示：肝脏体积轻度增大，形态饱满，肝实质回声颗粒增粗不均匀，于肝内可见弥漫性实性稍低回声结节，范围较大约3.0 cm×2.1 cm、2.5 cm×2.0 cm，边界尚清，周边伴有“晕圈”征。结果提示：肝内多发实性低回声结节，占位不除外；肝体积轻度增大，实质回声不均匀，请结合实验室检查，见图1。

图1 肝上皮样血管内皮瘤患者常规超声表现

2.2 穿刺病理结果

镜下检查：切片内大部为肿瘤组织，CD34（+），其间见大片疏松、水肿的纤维化带。肿瘤细胞多呈梭形（部分瘤细胞胞质内见空泡形成）沿肝窦浸润并破坏邻近肝实质，伴肝窦扩张、局部肝板萎缩或消失，其间散见残留的汇管区及断离的肝板。CK免疫染色见细胆管反应明显。ERG（+），D2-40（-）。

病理诊断：（肝穿）考虑肝上皮样血管内皮瘤，见图2、图3。

图2 肝上皮样血管内皮瘤患者肝组织HE染色

图3 肝上皮样血管内皮瘤患者肝组织CD34免疫染色

2.3 诊疗过程

患者患有2型糖尿病，心脏曾植入支架，长期服用降压药、抗血小板药物、降脂药物，发现肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、血小板轻度减少，凝血逐渐延长后，临床予以对症支持治疗，保肝退黄，减少肝淤血，预防低血糖、电解质紊乱及肝衰竭发生。患者随后行介入治疗及口服中药治疗，建议定期行彩超复查，截至2021 年11月患者一般情况尚可。

3 讨论

HEHE普遍好发于中年群体，女性患者稍多于男性，男女间比例约为2:3[5]，发病原因目前尚未明确，通过目前已知研究结果，确定了几种可能的高风险因素：口服避孕药的使用、长期同氯乙烯、石棉、聚氨酯或二氧化硅接触、病毒性肝炎、重要肝脏外伤、原发性胆汁性肝硬化、饮酒等都可能与该病有关[6]，分析其发病机制是这些因素加速了肝脏血管内皮细胞的异常增殖从而引发此病，但该病不受慢性肝病的影响[7]。HEHE临床初期症状表现包括右上腹疼痛、腹胀、纳差、乏力、易疲劳，晚期出现体重下降、腹水、黄疸以及门脉高压，但有25%患者可无明显症状[6]。由于肿瘤恶性程度低，大部分肿瘤生长缓慢，即使不进行干预治疗，患者也可长期存活，但少数病例病情进展迅速，最终导致患者死亡[8]。

关于HEHE的治疗上，目前尚无统一的规范化的治疗标准，关于临床上的治疗方案选择很多，如肝切除、肝移植、射频消融、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等，目前将手术治疗手段作为首选，但局限性较大，对单发及病灶较小的病例效果较好。对于多发性、弥漫性病灶患者，或有转移患者，手术治疗效果一般，肝移植将是第一选择的治疗方案，然而由于捐献器官的短缺限制了大多数HEHE患者进行肝移植的可能性[9-10]。

目前为止，关于超声诊断肝脏的HEHE的研究报道较少，中国人民解放军联勤保障部队第983医院1例经超声引导下穿刺病理证实的HEHE中，超声主要表现为多发病灶的低回声，病灶周边或内部可见少许血流信号。另外结合文献回顾的方法，进一步从超声角度分析：①HEHE好发于中年女性，男女比例约4:5，平均发病年龄为（43.2±10.3）岁。与Arianeb Mehrabi等[11]统计分析了434例HEHE中，患者的男女比例约2:3，平均年龄为41.7岁的报道是相符的。②超声声像图中HEHE最常见的类型为低回声，多发病灶。同样，与宁周雨等[12]报道中收集了5例复旦大学附属肿瘤医院的HEHE，在B超表现均为等低回声相一致。赵桂玖等[13]报道中回顾性分析8例经病理证实的HEHE，均为多发病灶相符合。③HEHE超声表现病灶伴有钙化及“晕圈”征[7]。徐亚丹等[14]报道回顾性分析了复旦大学附属中山医院11例HEHE中7例有病灶内钙化相吻合；另外以往文献报道HEHE病例中20% 的病灶内可有钙化[15-16]。

由于HEHE的罕见性，超声医师缺乏经验诊断具有挑战性，在二维超声表现的声像图中，需要鉴别诊断的有：①肝血管瘤[17]：病灶在超声表现多为肝内高回声结节，边界清，当血管瘤表现为低回声时，病灶内往往可呈网格状。②肝血管肉瘤：恶性程度极高，发展较快，病灶往往呈不均质回声，而增强影像学更能进一步进行鉴别。③原发性肝癌[18]：多为单发病灶，并伴有乙肝病史或肝硬化病史。二维超声常常表现为低回声肿块，边界欠清，阻力指数较高于HEHE。④转移性肝癌：常有原发灶，检测肿瘤标志物阳性者多见。超声表现为肝内多发病灶，以低回声为主，病灶周围伴有声晕血流阻力指数同样较高于HEHE。然而，HEHE缺乏特异性且超声表现呈多样性，更应结合临床及其他影像学检查进一步积累诊断经验，而超声引导下穿刺并结合病理证实HEHE更能进一步提供思路。

综上所述，HEHE为一种罕见低度恶性肿瘤，二维超声对诊断有一定的帮助，同时超声引导下穿刺活检病理学确诊更有临床意义。