阴部神经相关选穴对针灸治疗压力性尿失禁疗效影响的Meta 分析

赵林叶 王 丽 吴 倩 郑惠丹 郑 玲 陈 勤

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现的不自主漏尿[1]，严重影响患者生活质量及身心健康[2]。我国2017 年女性SUI 治疗指南推荐的保守治疗主要包括生活方式干预（行为治疗）、盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）、盆底肌生物反馈、盆底电刺激、药物治疗及抗尿失禁子宫托等。针灸治疗尿失禁临床应用广泛，具有良好的治疗效应[3-4]，近5 年针灸治疗SUI 的研究明显增加，临床运用日益受到关注，可能与针刺刺激阴部神经丛，从而调节盆底肌肌力、改善尿控能力效应有关[5]。基于此，我们对针灸治疗SUI 的系统评价进行更新，评价不同针灸取穴方案对SUI 疗效的影响，以期为SUI 的临床治疗提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 文献检索 采用计算机检索结合人工补充检索的方法进行文献检索。计算机检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、中国临床试验注册中心（http://chictr.org.cn）、美国临床试验数据库（http://ClinicalTrials.gov），以上数据库均检索其网络版，检索时间从建库至2022 年4 月。中文检索词：SUI、漏尿、小便不禁、尿不禁、遗溺、遗尿、膀胱咳、针刺、针灸、电针、毫针、温针、穴等。英文检索词：stress urinary inconti-nence、uroclepsia、urinae、urine incontinence、SUI、acupuncture、needling、electroacupuncture、acupoint 等。采用主题词结合自由词的方式进行检索，根据不同数据库的检索特点制定检索策略。手工补充检索《中国针灸》《针刺研究》《上海针灸杂志》《针灸临床杂志》《中华中医药杂志》《中医杂志》《新中医》《中国康复医学杂志》《国际妇产科学》，检索时间均为1991 年1 月至2022 年4月。检索由2 名研究者独立完成并交叉核对结果，如有异议，则由第3 位研究者进行仲裁。

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准（1）研究类型：随机对照临床研究。（2）诊断标准：参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》[1]或参照其他诊断标准但至少包含：①腹压增加时尿液不自主漏出，停止加压动作时随即终止；②压力诱发试验或1 h 尿垫试验阳性；③无尿频尿急等伴随症状。（3）研究对象：符合诊断标准且除外其他类型尿失禁及膀胱疾病的SUI 患者。（4）干预措施：治疗组采用单纯针灸或针灸联合对照组相同的治疗措施，刺灸法纳入以毫针、电针、温针等为主的治疗方法，对照组采用盆底肌训练、盆底电刺激、生物反馈、假针刺或西药治疗。（5）发表语言为中文或英文。

1.2.2 排除标准（1）随机方法错误或经调查未正确随机；（2）合并其他病因导致的尿失禁，而SUI 数据无法单独分析的；（3）重复发表的研究，只纳入最近发表或数据最完整的研究报告；（4）不能获取全文或重要资料不全且联系作者未回复者；（5）无法提取有效数据的研究。

1.2.3 文献筛选与数据提取 由2 名研究者独立采用Endnote X9 文献管理软件对文献进行去重及筛选，并交叉核对结果。由2 名研究者独立提取数据并使用Excel 软件进行整理与制表，若缺乏资料，则联系作者进行核对补充。过程中如有异议，则由第3 位研究者进行裁决。

1.3 文献质量与偏倚风险评价 采用Cochrane 偏倚风险评估工具[6]进行质量评价，包括随机序列产生是否正确、分配方案隐藏是否完善、是否对研究者和受试者采用盲法、是否对结果测量者采用盲法、结果数据是否完整、是否选择性报告结果及其他偏倚7个方面。每个方面的评价均分为低风险、未知风险、高风险3 个等级，根据纳入文献在以上评价条目中的具体情况逐项给予判断。

1.4 Meta 分析结局指标及统计方法

1.4.1 结局指标（1）主要结局指标：1 h 尿垫试验漏尿量[1]；（2）次要结局指标：①总有效率；②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICIQ-UI SF）评分[7]，包括了患者对于尿失禁频率、漏尿量、日常生活受影响程度、什么情况出现漏尿4 个条目的自我认知，分数越高，提示尿失禁程度越严重、对生活质量影响越大。

1.4.2 统计软件及方法 应用Review Manager5.4.1软件对纳入的研究进行Meta 分析。检验水准为α=0.05，连续性变量采用均数差（mean difference，MD）及其95%可信区间（confidence interval，CI）表示，二分类变量采用相对危险度（risk ratio，RR）及其95%CI 表示。用P 值检验研究是否具有异质性，I2衡量研究间异质性大小。P＞0.10，认为具有同质性，采用固定效应模型；P≤0.10，I2≤50%，认为异质性可接受，仍采用固定效应模型；P≤0.10，I2＞50%，提示异质性较大，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据拟定的检索方案，删除重复文献后本次研究共检索得到文献1211 篇。初筛通过阅读题目与摘要排除无关文献后剩余152 篇。二筛阅读全文后，根据纳排标准，最终纳入34 项研究。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 纳入的34项研究[2，4，8-39]中，2 项[2，4]以英文发表，其余以中文发表，发表年份在2009—2021 年。最终纳入病例数3222 例，其中治疗组1624 例，对照组1598 例。有21项研究[2，4，8，10，12，15，17-18，20，24-31，33，35-37]取穴方案中包含有次髎、中髎、下髎、会阳、骶四穴、秩边、白环俞等尾骶部可刺激阴部神经的穴位，13项研究[9，11，13-14，16，19，21-23，32，34，38-39]不包含上述穴位。所有的研究均提及治疗组与对照组一般资料具有可比性。纳入研究的基本特征见表1。

表1 针灸治疗SUI 纳入文献的基本特征

纳入的文献偏倚风险整体较高，由于针灸疗法难以对操作者施行盲法，实施偏倚风险最高。偏倚风险分布结果见图1。

图1 纳入研究的偏倚风险分布图

2.3 针灸治疗SUI 的Meta 分析结果

2.3.1 1 h 尿垫试验漏尿量 有26 项研究[2，4，8-12，14，16-21，23-25，28-30，32-36，38]报道1 h 尿垫试验漏尿量，共2332 例受试者。根据是否包含阴部神经相关选穴进行亚组分析，异质性检验P＜0.00001，I2=98%，采用随机效应模型。结果显示包含组MD=-4.82，95%CI（-6.16，-3.48），不包含组MD=-1.92，95%CI（-2.45，-1.39），两组均可减少漏尿量（P＜0.00001），且包含组更具优势（P＜0.0001）。见图2。

图2 不同选穴改善1 h 尿垫试验漏尿量效果对比Meta 分析森林图

2.3.2 总有效率 有25 项研究[9-16，19，21-27，30-33，35-39]报道总有效率，共2164 例受试者。异质性检验P=0.0006，I2=55%，采用随机效应模型。亚组分析结果显示包含组和不包含组的结果分别为RR=1.43，95%CI（1.27，1.62）、RR=1.24，95%CI（1.15，1.32），两者治疗SUI 均有效（P＜0.00001）。且两组间疗效比较，差异有统计学意义（P=0.04），包含组能更大程度提高总有效率。见图3。

图3 不同选穴提高SUI 总有效率效果对比Meta 分析森林图

2.3.3 ICIQ-UI SF 评分 有21 项研究[9-12，14-16，19-20，22-25，28-30，32，34-36，39]报道ICIQ-UI SF 评分，共1554 例受试者。异质性检验P＜0.0001，I2=62%，采用随机效应模型。亚组分析结果显示包含组MD=-3.05，95%CI（-3.47，-2.64），不包含组MD=-2.33，95%CI（-2.79，-1.86），两组均可降低评分（P＜0.00001），且包含组更具优势（P=0.02）。见图4。

图4 不同选穴降低ICIQ-UI SF 评分效果对比Meta 分析森林图

2.4 敏感性分析 通过使用不同的统计模型进行敏感性分析。对不同评价指标分别使用固定效应模型、随机效应模型进行分析，所得的结论没有发生本质性改变，可以认为本研究结果稳定可靠。

2.5 不良反应 共10 项研究[2，4，12，14-15，26，28，31，33，38]提及不良反应。有6 项[12，14-15，26，31，33]治疗组与对照组均未出现不良反应；有4 项[2，4，28，38]提及针灸治疗组出现的不良反应，包括乏力、心悸、针刺痛、皮下血肿，其中2项[2，4]假针刺对照组出现皮下血肿、针刺痛、乏力，1项[38]盆底肌训练对照组和1 项[28]盆底肌训练联合生物反馈电刺激对照组未出现不良反应。上述不良反应均可自行缓解，未观察到严重不良事件。

3 讨论

SUI 在中医学归属于“小便不禁”“遗溺”“膀胱咳”等范畴，常与禀赋不足、老年肾亏、病后体虚等因素有关。其基本病机是下元不固、膀胱失约，临床针灸治疗以益肾固脬为治疗原则。研究中发现，选穴部位上尾骶部取穴是临床常用的取穴方式，相关的穴位有次髎、中髎、下髎、会阳、骶四穴、秩边等，在所有纳入的研究中占61.8%。本研究根据针刺选穴是否包含有尾骶部可能刺激阴部神经的穴位进行亚组分析，结果表明，针刺选穴时包含这类穴位相比于不包含这类穴位，在减少漏尿量、提高总有效率、降低症状及生活质量受影响情况的评分上具有更好的效果。

尾骶部取穴的起效机制暂未明确，近年来被广泛认为和阴部神经丛刺激相关。阴部神经是储尿排尿相关的重要神经，发自S2～S4 脊神经前支，向下从梨状肌下缘离开骨盆，再绕坐骨棘的后方经坐骨小孔重返盆腔，并沿着肛提肌下方的阴部神经管到达会阴部，在坐骨直肠窝分为会阴神经、直肠下神经、阴茎（阴蒂）背神经[40]，受刺激时可诱发盆底肌节律性收缩、抑制中枢神经敏感和/或感觉异常，临床上多用于治疗尿失禁、神经源性膀胱、慢性盆腔疼痛等泌尿、生殖系统疾病[41-42]。尾骶部腧穴中次髎、中髎、下髎正对第2、3、4 骶后孔，深刺可刺激到构成膀胱副交感神经和阴部神经的骶丛；骶四穴上两针刺点正对于阴部神经从S2～S4 发出的位置，会阳、白环、秩边、骶四穴下两针刺点位于阴部神经走行区附近，以一定的深度与角度针刺以上穴位能兴奋阴部神经，使尿道外括约肌产生被动收缩，模拟盆底肌锻炼以增强其肌力，使得与控尿相关的盆底支持结构恢复其稳定与支撑作用，同时增加尿道闭合压以改善控尿能力。

在SUI 疗效评定方面，相关的评价指标主要涉及临床症状、主观评价、客观检查三个方面。常见的临床症状相关的结局指标有1 h 尿垫试验漏尿量、24 h漏尿次数，二者分别从“量”“次”上反映了尿失禁的严重程度，但是纳入的研究多数只使用前者而忽略后者。建议同时采用上述两个指标，使评价更完善，有条件者可进一步完成二者间的关联性分析。尿失禁严重影响患者生活质量，因此患者主观感受的评价尤为重要，纳入的研究主要采用的是ICIQ-UI SF简表。该表包括患者对于尿失禁频率、漏尿量、日常生活受影响程度、什么情况出现漏尿4 个条目的自我认知，各条目间反应的问题不同且关联程度暂不明确，而研究者在报告结果时仅展示了总评分，仍难以准确得知患者主观感受情况，建议今后的研究在展示结果时详细给出各条目的得分，或者使用指南推荐的IIQ-7 简表[1]，可对患者生活质量受影响情况有清晰的判断。除上述结局指标外，部分研究还使用了盆底表面肌电值、盆底肌肌力、盆底超声测量值等客观检查指标，肌电值、肌力测定可反应盆底肌的功能状态，盆底超声可清晰直观地显示膀胱、尿道情况，评估盆底结构的解剖学变化，今后开展的研究亦可参考应用。

本研究更新纳入了近几年SUI 相关的临床研究，并比较了不同的选穴方式对疗效的影响。整体来说，所纳入的研究均显示针灸治疗SUI 具有良好的疗效。任脉和膀胱经取穴是临床上常用的取穴方法，阴部神经的相关取穴能够更好地提高针灸治疗尿失禁的疗效。同时本研究也存在一些局限性，在结局指标1 h 尿垫试验漏尿量中，包含阴部神经相关选穴组异质性高，课题组经进一步分析后发现，这可能与亚组内不同研究间受试者病情程度差异较大有关，部分研究仅纳入轻中度SUI 患者（1～10 g），而部分研究纳入轻至极重度SUI 患者（≥1 g），建议今后开展的临床研究可根据病情程度进行分层分析，以进一步明确不同漏尿程度对针灸治疗SUI 疗效的影响。此外，本研究纳入的文献多数已发表的国内文献，存在发表偏倚，并有样本量小、数量较少、质量不高等问题，结论尚需要更多设计合理的高质量、多中心、大样本的临床研究验证。