异位甲状腺伪装甲状腺癌淋巴结转移一例

任航军 崔星国 张莲美

异位甲状腺组织（ectopic thyroid tissue，ETT）是甲状腺在胚胎发育和下移过程中发生异常所致，可位于甲状腺舌管胚胎迁移路径的任何位置。ETT 是最常见的甲状腺发育不良形式，占所有类型的48%～61%[1]；ETT 的发病率为1/（10～30）万（女性占75%～80%），通常无明显症状[1-2]。其中舌甲状腺占90%[3]，女性居多，舌外ETT 更是罕见。在此报道1 例位于左侧颈部的ETT 并回顾相关文献。

1 临床资料

患者，女，47 岁，以“发现左颈前部肿物3 年”为主诉，于2022 年1 月10 日入住延边大学附属医院甲乳外科。患者3 年前在当地医院体检时发现甲状腺结节，无吞咽困难，无饮水呛咳，无呼吸困难，医师建议定期复查。近期到延边大学附属医院复查彩超后提示左侧颈部淋巴结肿大。考虑暂不能排除恶性可能，建议入院后手术治疗，门诊以“甲状腺肿物性质待查”收入甲状腺乳腺外科。发现肿物以来，饮食睡眠可，二便正常，体质量无明显变化。即往史：有高血压病史5 年，口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等病史。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏74 次/min，呼吸18 次/min，血压168/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，营养中等，神志清楚，颈部未见明显隆起，双侧甲状腺均未触及明显肿物，左颈部可触及1 个直径约1.0 cm×1.0 cm 的肿大淋巴结。

辅助检查：甲状腺功能测定：促甲状腺激素0.97 μIU/mL，总三碘甲状腺原氨酸1.15 ng/mL，总甲状腺素13.52 μg/dL，甲状腺过氧化物酶抗体1.1 IU/mL，甲状腺球蛋白抗体0.9 IU/mL。甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺左叶上极见1 个实性低回声结节，大小约12.0 mm×7.0 mm×7.0 mm，形态欠规则，纵横比＜1，边界欠清，内部及边缘见点状及斑点状钙化，其后方伴声影，结节可见斑点状血流信号，左侧颈部可见几个等回声，最大约23.0 mm×10.0 mm，边界清，形态欠规则，部分等回声边缘及内部可见斑点状钙化，其内见条状血流信号，右侧颈部未见异常肿大淋巴结回声。甲状腺计算机断层扫描（CT）：甲状腺左叶上极见0.7 cm 大小结节，增强后较明显强化，边缘钙化，喉部未见明显异常密度影。喉旁软骨未见明显破坏征像。咽旁间隙无变狭。左侧颈部见多个肿大淋巴结，增强明显强化。细针穿刺细胞学检查（FNAC）：（送检左侧甲状腺穿刺涂片）见到少量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。粗针穿刺病理学检查：（左颈部肿物）送检组织内可见甲状腺组织，分化较好。术前诊断：甲状腺肿物性质待查。

术前相关检查均在正常范围内，生命体征平稳，血压稳定可耐受，血糖正常，排除手术禁忌证，择日在全麻下手术。术中见：纳米碳注射于甲状腺左叶，甲状腺左叶肿大，触及多个大小不等肿块，最大约

2.0 cm×1.0 cm，质硬，边界不清。右叶肿大明显，可触及多个大小不等的肿物，质硬，边界不清。行双侧甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫+清扫左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。术中病理回报：右侧甲状腺微小乳头状癌，大小约1.0 mm×1.5 mm；左侧结节性甲状腺肿，部分处玻璃样变，伴钙化。中央区淋巴结及左侧颈部淋巴结送术后病理。

术后病理学检查：（右侧）甲状腺微小乳头状癌（约1.0 mm×1.5 mm）；（左侧）甲状腺见到多个结节，细胞核有异型性，间质胶原纤维玻璃样变性，免疫组化结果不支持恶性，考虑具有乳头状癌特征的滤泡性肿瘤；送检淋巴结为结节状增生的甲状腺组织，部分细胞有异型性，伴灶状淋巴细胞浸润，免疫组化结果不支持恶性，考虑异位甲状腺，具有乳头状癌特征的滤泡性肿瘤；免疫组化结果显示：左侧甲状腺结节呈CK19（-），CD56（部分-）；左颈部淋巴结CK19（-），CD56（部分-）。明确诊断：（1）右侧甲状腺癌；（2）左侧结节性甲状腺肿；（3）异位甲状腺。

术后第6 天，患者切口愈合良好，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，无明显不适，恢复良好出院。嘱患者定期复查；口服左甲状腺素钠片（优甲乐）25 μg，每日1 次；1 个月后复查甲状腺功能。

2 讨论

ETT 的发病机制尚未完全阐明。然而，甲状腺憩室正常迁移的异常或阻滞被认为是大多数ETT 病例的原因。甲状腺早期胚胎发生的异常和未定型内胚层细胞的异位分化被认为是解释甲状腺正常迁移路线以外不典型的、遥远的ETT 位置的可能假设[4]。

当甲状腺组织在甲状腺以外的地方被发现时，必须想到两种可能性:异位甲状腺组织或甲状腺癌转移。本病例基于术前超声、影像学、细针细胞学和粗针组织学检查结果，考虑原发甲状腺癌可能性大，左侧颈部肿物穿刺结果含有甲状腺组织，考虑甲状腺癌淋巴结转移。

ETT 多无特异性临床表现，或因异位甲状腺发生位置和大小不同而出现非特异性临床症状，如无力、疼痛、呼吸困难、腹泻、出血和其他并发症[5]；当ETT 出现在颈部或周围时也可以出现声音嘶哑、吞咽困难或异物感[6]。本例患者也是无症状的，术前难以明确诊断。异位甲状腺亦可发生甲状腺肿、功能亢进、出血性或囊性变性等相关病变，甚至发生恶变，异位甲状腺组织的恶性转化相对少见（＜1%）[2]。ETT可分为迷走甲状腺和副甲状腺两种类型。前者颈前正常位置甲状腺缺如而身体其他部位出现甲状腺组织，占70%～75%[7]，此时异位甲状腺为体内甲状腺激素唯一来源，可伴有先天性甲状腺功能减低；后者颈部正常部位存在甲状腺而身体其他部位也出现甲状腺组织，占25%～30%[7]。本病例属于副甲状腺异位于左颈部。

异位甲状腺应与甲状腺癌转移、畸胎瘤、恶性淋巴瘤等鉴别，需检查甲状腺功能，以排除甲状腺疾病。异位甲状腺可以通过放射性核素甲状腺显像、超声、CT、核磁共振、活检和甲状腺功能测试来诊断。初步评估首选高分辨率超声扫描，特别是颈部肿块。它是非侵入性的，具有成本效益。同时也可以用来确定异位甲状腺的存在，通过显示周围或内部彩色血流信号反映血管充血，提高了检测异位甲状腺的灵敏度。虽然甲状腺超声可用于评估异位甲状腺，但缺乏诊断异位的敏感性。异位甲状腺组织在CT 平扫上具有特征的均匀高衰减，密度高于周围软组织，CT 扫描可以提供更多的解剖和形态学细节。在MRI 扫描上，异位甲状腺组织通常在T1 和T2 图像上与周围肌肉组织相比呈等至轻度高信号，当信号是高度密集时，考虑是恶变[8]。有学者认为，使用123I、131I 或99mTc-过锝酸盐的闪烁显像具有组织特异性，可用于确认甲状腺性质以及显示异位甲状腺，也可用于鉴别颈前中线肿块的其他病因，如甲状舌管囊肿、淋巴结肿大、脂肪瘤、皮脂腺囊肿、血管异常、非甲状腺恶性肿瘤等[9]。然而，对于小体积的甲状腺组织或无功能性异位甲状腺组织可能有局限性，根据所选择的同位素，它的准确性可能会受到甲状腺替代治疗或含碘造影剂的影响。因此，可以认为异位甲状腺肿在放射性核素甲状腺显像、CT 和核磁共振成像上没有明确的表现，用这些方法诊断非常困难，活检仍需提供最终诊断。

FNAC 或粗针活检可以帮助区分良性和恶性病变，当结节太小时穿刺容易出现取样错误。结合术前检查本病例考虑原发甲状腺有恶变可能，穿刺左颈部肿块有甲状腺组织，考虑甲状腺癌的淋巴结转移。行术中病理活检证实了原发甲状腺癌，术中清扫的颈部区域淋巴结和肿块相连类似于葡萄样，肿块外观、大小和形态均与淋巴结均相似，术后病理回报是异位甲状腺组织，无淋巴结转移。

异位甲状腺的治疗取决于甲状腺的大小、症状、并发症或疑似恶性肿瘤。甲状腺激素的替代和正常甲状腺状态的维持可以通过抑制TSH 来减小异位甲状腺组织的大小。手术完全切除要谨慎选择，以预防恶性转化，定期随访可发现早期恶性转化。副甲状腺恶变率高且无明显功能，手术切除可获得良好效果[10]。迷走型甲状腺是体内甲状腺激素的唯一来源，若未出现恶变或其他病变时一般不宜行手术治疗，避免手术后出现低甲状腺素血症[11]。也有研究者认为，如果异位甲状腺是唯一有功能的甲状腺组织，或者当剩余的甲状腺组织被认为不足时，可以进行自体移植以恢复甲状腺功能正常[12]。目前，对于异位甲状腺的最佳治疗策略还没有达成共识，这可能与该疾病在临床上的低发病率有关。（病例来源于延边大学附属医院甲状腺乳腺外科。）