从六淫邪气致病论治妊娠咳嗽

李宗菊 唐婷玉 陈 意 吴 晨 管兵如

妊娠咳嗽迁延不愈易致胎动不安、胎漏等。可选抗生素有限，奥司他韦类药物在感染流感病毒时被推荐使用[1]。中医治疗妊娠咳嗽具有不错疗效，但多从一证、一方、一法论治。咳嗽不外乎外感与内伤，“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”；本文从六淫邪气致病特点总结妊娠咳嗽的中医治疗，为临床诊疗及后续研究拓展思路。

1 风邪犯肺，复肺宣降

《素问》云“伤于风者，上先受之”，六淫邪气为患风邪为首。风为阳邪、风性轻扬开泄，风邪所致妊娠咳嗽，多见咽痒、干咳、少痰。陆海英等[2]常用止嗽散治风邪犯肺之妊娠咳嗽，方中荆芥疏风解表，白前与桔梗一宣一降可复肺气；周琳等[3]还发现，止嗽散治疗妊娠咳嗽可降低痰中巨噬细胞、中性粒细胞比例，减轻炎症渗出。针对部分禀赋不足、正气不充，风邪外侵伏于肺络者，李伟林教授常用僵蚕、蜂房、荆芥等深入肺络搜捕透析风邪而出[4]。

肺主皮毛，肺与皮肤完成散热功能，妊娠期基础代谢高于孕前，其玄府常开排汗以调节体温[5]。腠理不密，易受外风侵扰，卫气不循其道，肺气枢机不利，发为咳嗽。《素问》云“邪风所致，疾如风雨，善治者治皮毛”，风邪致病传变迅速，妊娠又有腠理常开的生理特点，应注意已病防变，趁风邪尚在表时疏风宣肺，恢复肺气宣降枢机，避免传变入里，咳嗽迁延反复伤胎。另风为阳邪、易从火化，肺又性喜濡润，疏风之药难免伤津，疏风宣肺当兼顾润肺。

2 风热犯肺，清宣为宜

肺为华盖，又乃娇脏，不耐寒热，火热之邪为阳邪，其性燔灼趋上；火热之邪致妊娠咳嗽，多见咳嗽，咽痛，发热，汗出。王会仍教授常用桑菊饮和银翘散治疗妊娠咳嗽风热证初起[6]，曹頔和周永学[7]考虑到妊娠阴虚阳亢的体质，故多取两方中药力温和之品。夏阳教授治疗妊娠咳嗽风热在卫分者，予银翘散去滑利之牛蒡子；风热入气分，予银翘散和白虎汤，热去即减石膏[8]。韩慧和蒙智扬[9]采取少商穴刺络放血联合银翘散治疗妊娠咳嗽，咽痛等症状可在短时间内改善，也能降低白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）等炎性细胞因子含量。郑加等[10]予陶氏柴葛解肌汤治疗治疗妊娠咳嗽发热，大多数患者24 h 内体温降至正常，不易反跳；小柴胡汤也可治疗妊娠咳嗽发热[11]。

妊娠期阴血下注冲任以养胎元，机体处于“血感不足，气易偏盛”状态，多为阴虚阳亢体质；体质与疾病易感性相关[12]，故妊娠咳嗽易受热邪侵袭。火易生风动血，易迫血妄行，宜尽早清热泻火，避免造成出血，甚至胎动不安。治上焦如羽、非轻不举，妊娠妇女胞中育有胎儿，清热疏风当以辛凉轻剂和平剂清轻宣肺为主，过于寒凉恐有滑胎之嫌。

3 风寒犯肺，微汗解表

《素问·举痛论》云“寒则气收”，风寒袭肺或可使气道痉挛，发为咳嗽；寒为阴邪，郁遏阳气，寒邪致妊娠咳嗽多见恶寒，咳痰清晰，鼻塞流涕。《医宗金鉴》治疗妊娠咳嗽外感风寒者，常予桔梗汤，桔梗可开宣肺气，亦可引药入肺经，麻黄发汗解表，麻黄碱可使平滑肌舒张缓解咳嗽。有研究表明，妊娠期运用麻黄后子代出生1 min Apgar 评分等同其他组无明显差异[13]。夏阳教授认为，当邪在卫分、风寒束表者，当予荆防败毒散疏表散寒，去活血行气之川芎[8]。杨芳艳等[14]认为，妊娠中期母体为给发育加速的胎儿提供精血，导致肾精亏少，易受风寒之邪侵扰，当予金水六君煎。杨慧娟和丁霞[15]以王不留行子贴压肺、咽喉、内鼻等耳穴联合食疗，可缩短治愈时间。

妊娠胎体增大，易致营卫气血流转失常，造成营卫不调，妊娠咳嗽外感寒邪而咳者，多因外界寒邪过盛，正气不足引发[16]；寒邪之为病，常见于冬季，有研究发现，妊娠早期咳嗽发生趋向于2 月，彼时我国正值冬末[17]；李红梅教授也认为，东北地区天气寒凉，孕妇易感受风寒之邪[18]。妊娠感寒咳嗽，也可适当选用发汗之品[19]，只是不可过剂，当以微汗为宜。

4 燥邪犯肺，滋阴为要

《万氏妇人科》云：“妊娠凡得伤寒……但无恶寒，无头痛，只发热，口燥、咽干而渴者，此病邪在里也”，在里则有阴伤的表现[20]。肺喜润恶燥，燥邪最易损伤肺津。燥邪致妊娠咳嗽多见干咳，咽痒，盗汗，手足心热等。陆华教授常予加味玄麦甘桔汤治疗阴虚型妊娠咳嗽，芦根、沙参、麦冬、知母等滋阴宣肺、润燥止咳[21]。李彩虹和李红梅[22]采用麦味地黄汤结合针灸治疗阴虚肺燥型妊娠咳嗽，总有效率为95.65%。王振国[23]认为妊娠咳嗽肺阴不足，不能克木，木火反侮肺金，而出现阴虚燥咳诸证，予清肝养阴润肺止嗽汤治疗，咳嗽缓解与消失时间较对照组明显缩短。

妊娠后处于阳气有余、阴血不足的生理状态，易感燥邪；周晓卫和张少云[24]认为云南地处高原，燥邪偏盛，妊娠咳嗽多由燥邪引起。妊娠阴血孕养胎儿，加之外燥伤阴，二者共同作用，易致妊娠咳嗽肺阴不足；治疗应当顺应妊娠阴虚阳亢的特点，因势利导选用滋阴润肺、止咳安胎之品。

5 湿邪致咳，多因脾虚

肺主气司呼吸，外邪犯肺，肺气失宣，发为咳嗽，咳嗽易耗伤肺气，子盗母气，导致脾虚运化失常，湿浊内生，湿邪致妊娠咳嗽以内湿为主，多见咳嗽痰多，色白清稀，纳呆恶心等。陶凯教授常选用二陈汤和参苓白术散加减治疗，咳嗽痰多有气喘者常予紫花杜鹃，对既往有支气管炎病史者有很好的效果[25]。《本草纲目》[26]记载：“孕妇咳嗽：贝母去心，麸炒黄为末，沙糖拌丸芡子大。每含咽一丸，神效”，王会仍教授[6]善用浙贝、陈皮、苏梗一类健脾燥湿、降气化痰之药，二陈汤、三子养亲汤皆有良好疗效。

妊娠后为孕育胎儿，所需水谷之量倍增，脾土运化之责益重；若外邪袭肺未能及时驱邪外出，子盗母气，疲累之脾更易受损，失于运化而生内湿，上渍于肺加重咳嗽；故而湿邪所致妊娠咳嗽根本在于脾虚，其他风、火、燥邪所致妊娠咳嗽治疗时也当顾护脾胃，可达已病防变之功。黄颖等[27]挖掘妊娠咳嗽中药复方汤剂用药规律发现，用药频率排名前十的药物恰有二陈汤的核心组成，也体现了妊娠咳嗽重视健脾化湿。

6 六淫邪气致妊娠咳嗽的特点

六淫邪气致妊娠咳嗽具有六淫致病的季节性、区域性特点，感邪和发病与妊娠生理状态改变密切相关。单晓梅等[28]发现，不同模式高温会影响大鼠适应性和HSP70 表达水平，心、肺二脏最为敏感，这提示夏季火热之邪更易犯肺。妊娠早期咳嗽发生时间趋向于2 月，或提示寒邪为病冬季为主[17]。东北地区气候寒冷，云南多燥邪，这两个地区患者妊娠咳嗽常由寒邪、燥邪导致[18，24]。风、寒、暑、湿、燥、火本为自然界的六气，当环境变化失常，六气可转变为六淫，人体卫外之气不能及时应变，则给六淫可乘之机；有研究发现，每周打扫房间小于2 次，和白天及夜间的咳嗽显著相关，且会增加流产风险，提示六淫致病与环境相关[29]。

7 展望与不足

《女科经纶》曰“久嗽不已，则伤胎”，当妊娠咳嗽一般治疗改善欠佳时，应尽早干预。中医药治疗妊娠咳嗽是优势病种[30]，疗效和安全二者兼具。姚芳等[31]发现，妊娠咳嗽应用中药孕妇金花片后妊娠不良结局的发生率与对照组间无差异。史香芬等[32]对妊娠期使用过中药的妇女进行随访，结果显示新生儿体质量、性别比例和流产情况与对照组无差异；可见妊娠妇女使用中药对于子代是安全的。《素问·六元正纪大论》提出“有故无殒，亦无殒也”，前提是辨证准确、合理用药，值得注意的是除药性峻猛、大毒、大热、破血一类传统妊娠禁忌药外，还需结合孕妇体质、证候用药，用药宜轻、宜少、宜精，中病即止，安胎治病二者并重[33]。

从六淫邪气辨证论治妊娠咳嗽的中医治疗，可兼顾六淫致病特点和妊娠生理状态改变，中医药治疗妊娠咳嗽有优势；但仍存在可以改进的地方：（1）中医药的优势是辨证论治，个体化治疗，今后工作中应该强化中医理论指导下的普及中药单人单方，更加精准治疗。（2）目前中医药治疗以个人经验和观察性临床研究为主，缺乏高质量循证医学证据支持。（3）可开展中药用药登记，促进妊娠中药疗效及安全性评价[34]。（4）目前尚未有关于妊娠咳嗽的规范诊治标准，希望今后能推动建立诊疗规范。