中西医结合防治艾滋病研究进展

鲍晓洁 高 峰 诸靖宇

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是一种危害性极大的传染病，由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染破坏人体免疫系统引起。世界首例AIDS 病例由美国在20 世纪80 年代报道，后在全球范围内迅速传播。从发现至今，已成为全球公共卫生问题。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）统计，截至2020 年底全球已有AIDS 患者3770 万，其中2750万人接受抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）[1]。2021 年我国国家卫生健康委员会通报显示，AIDS 发病率为4.2269/10 万，较2020 年呈缓慢降低趋势；2021 年死亡19623 例，死亡率1.3919/10 万，较2020 年有升高趋势。目前，AIDS 位居我国乙类传染病报告死亡数的前5 位[2-3]。中西医结合治疗AIDS 在临床上应用广泛，西医治疗以消除或抑制病原体为主；中医则强调人体阴阳平衡的整体性，以协调内外平衡进行抗病毒及全身的辅助治疗。中西医结合治疗AIDS 在改善患者主观感受、提高疗效、延长生存期等方面具有优势[4]。现综述如下。

1 发病机制

HIV 吸附、膜融合并穿入体内免疫细胞（主要是CD4+T 细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞）内，在宿主细胞内进行反转录并整合到宿主细胞的染色体上，然后进行转录翻译，最后破坏宿主细胞，导致人体免疫功能降低，继而引起机会性感染、恶性肿瘤发病率增高等并发症[5]。HIV 病毒分为HIV-1 型和HIV-2型，我国以HIV-1 型为主要流行株[6]，主要的流行亚型为CRF01-AE、CRF07-BC、CRF08-B 和B 亚型。我国初期AIDS 患者主要是经血液及血制品传播，感染的毒株以CRF01-C 亚型为主，潜伏期长达8～10年；现阶段主要以CRF01-AE 亚型为主，潜伏期较前大大缩短，从感染到发病的中位时间为4.8 年，突出了早期治疗的重要性[7]。

2 传播途径

AIDS 传播方式主要有三种，分别是：（1）性接触传播，包括同性性行为、异性性行为；（2）经血液及血制品传播，如受污染的医疗器械、静脉毒品注射等；（3）母婴传播，包括宫内感染、分娩时感染和哺乳感染。根据目前AIDS 流行病学数据调查显示，不安全性行为是现阶段AIDS 传播的主要原因，不安全性行为包括没有保护措施的男男性行为、非固定性伴侣的性行为等。我国新增加的AIDS 感染者中超过90%为性接触传播感染。国家监测数据显示，男男同性性行为者AIDS 感染率约为8%，是感染AIDS 的高危人群[8]。

3 西医治疗

高效抗转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）是目前最有效的AIDS 治疗方法。世界卫生组织推荐的AIDS 治疗方案是两种HIV逆转录酶抑制剂联合一种蛋白酶抑制剂或非核苷酸类逆转录酶抑制。有效治疗可以显著降低AIDS 的发病率和病死率。我国第一个多中心前瞻性对照HIV/AIDS 试验结果，经筛选符合纳入标准的198 例患者，随机分成三组接受ART，分别是A 组[奈韦拉平（NVP）+齐多夫定（AZT）+去羟肌苷（ddI）]、B 组[奈韦拉平（NVP）+拉米夫定（3TC）+司他夫定（D4T）]、C 组[奈韦拉平（NVP）+齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）]，结果发现B 组（2.69±0.96lg 拷贝/mL）、C 组（2.37±0.95lg 拷贝/mL）血浆病毒载量下降程度明显高于A 组（1.88±1.09lg 拷贝/mL）；A 组血浆病毒水平＜400lg 拷贝/mL 的占63.5%，B 组为92.4%，C 组为93.1%；三组治疗方案的CD4+T 细胞计数差异无明显统计学意义，B、C 组的细胞毒性没有显著差异，基于这项研究的结果，NVP+3TC+D4T 和NVP+AZT+3TC成为了中国最初治疗AIDS 指南中的一线治疗方案[9]。

目前实施的HAART 方案，显著降低了我国AIDS 的发病率和病死率（我国AIDS 患者总体死亡率从2002 年的39.3%降低至2009 年的14.2%），改善了患者的生存质量[4]。长期使用D4T 后易出现脂肪性营养不良，AZT 治疗后会出现骨髓抑制现象，如贫血、外周血白细胞降低等[9]，部分患者会出现如肝损害、发热、咳嗽等不良反应，其次该方案的经济费用高，大部分患者难以支持长期的治疗；种种因素导致治疗的依从性较差。为了减少患者治疗出现的不良反应，提高治疗安全性及有效性[10]，寻找一种抑制病毒效果良好且经济实惠的方案必不可少。一项前瞻性研究对指南内的治疗方案进行药物替换，发现D4T 替换为AZT 后方案的安全性、疗效与原方案无明显差异，但是对于骨髓抑制发生率降低了80%，脂肪性营养不良的发生率降低超过90%[11]。

随着长期的抗病毒治疗后，病毒载量低导致实验室检查难以检测出来，且部分患者在接受ART 后CD4+T 细胞数量并无明显增长，免疫功能未得到明显改善，这种现象称为“免疫功能重建不全”或“免疫学无应答”，这部分患者机会感染发生率及病死率高于“免疫学应答良好”的患者[12]。因此在AIDS 的治疗过程中，免疫功能的恢复及重建是决定预后的关键，在抑制AIDS 病毒复制增殖的同时，如何增强患者免疫功能目前许多研究的重点之一。

4 中医对AIDS 发病机制的认识

中医认为，个体体质与疾病之间存在关联性，不同的体质类型对疾病的易感性和倾向性均存在差异性，因此体质常常被视作“背景”，而疾病则被称为“前景”。体质是疾病发生、发展、转归和预后的内在基础。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，因此元气是人体生命活动的原动力。AIDS 患者的元气受损导致肾虚，进而造成人体的整体失衡，而元气不足又会使得CD4+T 功能下降，导致机会性感染增加。中医治疗AIDS 主要以补肾固本为基础，改善体内整体失衡状态，使抗病毒药物发挥更好的疗效。

5 中医治疗

中医药在联合ART 基础上应用较多，主要起缓解患者症状、改善生存质量的作用，将中药单独作为治疗AIDS 的研究较少。一项持续时间超过15 年的研究报告了9 例AIDS 患者在单独接受中药治疗后存活超过15 年，其中8 例患者血浆内病毒载量处于检测不到的水平，这9 例患者在接受中药治疗后未出现严重的并发症及不适症状[13]。在与这9 例患者同期发病的同村患者中，超过30 例未接受治疗的AIDS 患者死亡，因此中医药单独治疗AIDS 的可行性是存在的。此外，本研究中患者的伴随症状在治疗3 个月后明显缓解，治疗1 年后症状几乎消失。有研究发现，益艾康胶囊可以改善无症状HIV 感染者疲劳、呼吸急促和自发性出汗的情况；部分地区已经将该制剂作为治疗AIDS 的常规用药[14]。表明中药不仅仅可以改善AIDS 患者的不适症状，在降低病毒载量上也有显著效果，为中药治疗AIDS 提供了探索的方向。

6 中西医结合治疗

中西药联合使用在临床上非常广泛，这种联合治疗的疗效常优于单一用药，在减少西药的药量和降低不良反应的发生率上效果显著。通常中草药在治疗过程中起着辅助治疗的作用，但是中草药本身的成分可能对原本的治疗方案起着干扰作用。对AIDS 而言，有研究发现中药复方ZYSH 会抑制人肝微粒体CYP3A4 的活性，从而影响抗病毒药物的代谢速度，间接改变了血浆中抗病毒药物浓度[15]。体外研究发现，中药复方ZYSH 可以明显降低抗逆转录病毒药物茚地那韦的药物代谢率（2 h 药物代谢率90.4%），且随着ZYSH 剂量增多效果增加（5 mg/mL组16.3%，10 mg/mL 组1.7%）；同时发现实验组药代动力学AUC 平均值102327 μg/（L·h）明显高于对照组49237 μg/（L·h），说明该方剂不仅可以有效延长该药物半衰期，还能有效提高茚地那韦生物利用度。

中医认为，AIDS 患者的不适症状是气虚血亏且痰瘀于体内所致，因此选用健脾益气化湿的方剂可以改善症状。有研究发现，用精元康胶囊（主要成分为人参、当归、地黄等）治疗6 个月后，治疗组外周血白细胞计数[（5.22±1.53）×109/L] 明显高于对照组[（4.85±1.95）×109/L]，说明该制剂对AIDS 患者抗病毒治疗过程中出现的白细胞减少症有明显的治疗效果[16]。一项多中心随机对照试验发现，中西医结合组（44.55%）治疗AIDS 伴肺部感染的治愈率高于西医组（20.00%），中西医结合治疗的疗效优于单纯西医治疗[17]。

CD4+T 细胞计数是目前临床上常用的监测AIDS疾病进程的检验指标。有研究发现，AIDS 患者在未进行抗病毒治疗期间，CD4+T 细胞平均每年降低约30～50 个/mm3[18]。一项纳入了565 例患者的中药联合抗病毒药物治疗研究，对比患者自身前后CD4+T 细胞计数发现，CD4+T 细胞计数呈“倒N”趋势，12 个月（348.01±173.34）时较治疗前（362.23±195.67）下降，在48 个月（403.24±230.61）时增至峰值，后呈下降趋势。对CD4+T 细胞计数分层分析，中医组与中西医组患者治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗前CD4+T 细胞计数偏低（≤200 个/mm3）的情况下，中医组每年下降约7 个/mm3，中西医结合治疗组平均每年升高约6 个/mm3；CD4+T 细胞计数在＞200个/mm3的情况下，中西医组每年的增加数量均高于中医组[19]。表明AIDS 患者在自身免疫抑制严重的情况下，单纯的中药治疗对增加体内免疫细胞的效果欠佳，但可以降低免疫细胞减少的速度；中西医结合治疗可以缓慢增加体内免疫细胞的数量，且效果优于单纯中药治疗。一项研究发现，免疫2 号（主要成分为五叶黄芪、紫薇等）可以明显改善患者抗病毒治疗后的临床症状，对提高AIDS 患者体内CD4+T、CD45RA、CD45RO 细胞计数效果显著，可以有效促进患者的免疫重建[20]。研究发现，扶正排毒颗粒（主要成分为人参、当归、甘草等）在提高CD4+T 细胞计数上未观察到显著效果，但是能够上调CD4+T 细胞上CD38 和HLA-DR 的表达水平，从而起到体内免疫激活的作用[21]。研究发现，在初期CD4+T 细胞处于较低水平（＜350 个/mL）时，益艾康胶囊联合ART 对于增加CD4+T 细胞计数上疗效明显优于单纯抗病毒治疗，但是两者在CD4+T 细胞处于较高水平时，对于增加和维持CD4+T 细胞计数上未见明显差异[22]，说明中药对增强免疫功能严重破坏的AIDS 患者效果显著，且早期抗病毒治疗在后期维持患者的免疫功能上至关重要。

通过比较中西医联合治疗与单纯西药抗病毒治疗疗效发现，中西医结合组死亡率为2.12%，西药组为2.91%，前者可以明显降低AIDS 患者的死亡率，同时可以提高患者生存质量，缓解患者的临床症状[23-34]。AIDS 患者的长期生存率是一个重要的预后指标，可以反映疾病的严重性，评估治疗的远期疗效。一项前瞻性研究发现，中西医结合治疗不仅在改善患者的不适症状上有显著效果，且接受中西医结合治疗的患者8 年生存率明显高于非治疗组[25]。对HIV 感染潜伏期患者的研究发现，中西医结合治疗对于改善无症状期HIV 感染者生存质量有显著效果[26]。

7 总结

AIDS 初期，缺少有效的治疗手段。随着对AIDS的研究不断深入，有效的治疗方案逐渐成熟，研究重心逐渐从“治病”向“治好病”转移。有研究表明，免疫细胞治疗AIDS 显著提高了AIDS 患者的生存率和生活质量，并显著改善了HIV 感染者的健康状况[27]。我国目前AIDS 的防治及监测随访方式有效地控制了AIDS 的传播速度，大量研究指出，中医药及中西医结合治疗在不良反应方面具有较大优势[28]。同时也有很多学者研究发现，中药不仅在缓解患者不适症状方面发挥重要作用，同时在提高和维持免疫功能上有显著效果[22]。因此通过中西医结合治疗，对于提高治疗效果，降低不良反应，延长生存期，是现阶段治疗AIDS 的趋势所在。