血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的效果及对血清VEGF水平影响分析

徐冠军　时毓　傅敬忠

【摘要】 目的：探讨血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治療恶性胸腔积液的效果及对血清血管内皮生长因子（VEGF）水平的影响。方法：回顾性分析2019年10月-2020年10月九江市第三人民医院收治的90例恶性胸腔积液患者的临床资料，按照治疗方法不同进行分组，三联组患者（n=50）采用血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗，二联组患者（n=40）采用重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗。比较两组患者临床疗效，不良反应发生情况，于治疗前、治疗第7天、治疗第14天、治疗后7 d、治疗后14 d评估血清VEGF水平和Karnofsky功能状态评分的变化情况；术后常规随访，采用Kaplan-Meier生存分析两组患者的生存情况。结果：三联组患者的客观有效率高于二联组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后发生的不良反应均为Ⅰ～Ⅱ级，且在发热、恶心呕吐、胸痛和骨髓抑制等不良反应发生率上，差异均无统计学意义（P>0.05）；三联组治疗第14天、治疗后7 d和治疗后14 d的血清VEGF水平均低于二联组，三联组治疗后7 d和治疗后14 d的Karnofsky功能状态评分均高于二联组，差异均有统计学意义（P<0.05）；三联组的总生存率优于二联组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗可提高恶性胸腔积液的治疗效果，有效减少血清VEGF的含量，延长患者的生存时间，且无明显不良反应的增加，对患者生活质量影响更小。

【关键词】 血凝酶 重组人血管内皮抑制素 顺铂 胸腔灌注 恶性胸腔积液

Analysis of the Effect of Hemocoagulase and Recombinant Human Endostatin Combined with Cisplatin Thoracic Perfusion in the Treatment of Malignant Pleural Effusion and the Effect on Serum VEGF Level/XU Guanjun， SHI Yu， FU Jingzhong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 0-055

[Abstract] Objective： To investigate the curative effect of Hemocoagulase， Recombinant Human Endostatin combined with Cisplatin in the treatment of malignant pleural effusion and its effect on serum VEGF level. Method： The clinical data of 90 patients with malignant pleural effusion admitted to Jiujiang Third People's hospital from October 2019 to October 2020 were retrospectively analyzed， and they were divided into groups according to different treatment methods. Patients in the triple combination group （n=50） were treated with Hemocoagulase， Recombinant Human Endostatin and Cisplatin intrapleural infusion， while patients in the dual combination group （n=40） were treated with Recombinant Human Endostatin and Cisplatin intrapleural infusion. The clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared， and the changes of serum VEGF level and Karnofsky functional status scores were evaluated before treatment， on the 7th day of treatment， on the 14th day of treatment， 7 days after treatment， and 14 days after treatment; routine follow-up， Kaplan-Meier survival analysis was used to analyze the survival of the two groups of patients. Result： The objective response rate of the triple combination group was higher than that of the dual combination group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the adverse reactions occurred after treatment in both groups were grade Ⅰ to Ⅱ， and there were no statistically significant differences in the incidences of adverse reactions such as fever， nausea， vomiting， chest pain， and bone marrow suppression （P>0.05）; the serum VEGF levels in the triple combination group on the 14th day of treatment， 7 days after treatment and 14 days after treatment were lower than those in the dual combination group， the Karnofsky functional status scores at 7 days and 14 days after treatment in the triple combination group were higher than those in the dual combination group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the overall survival rate of the triple combination group was better than that of the dual combination group， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Hemocoagulase and Recombinant Human Endostatin combined with Cisplatin pleural perfusion therapy can improve the therapeutic effect of malignant pleural effusion， effectively reduce the content of serum VEGF， prolong the survival time of patients， and has no obvious increase in adverse reactions， and has a greater impact on the quality of life of patients.

[Key words] Hemocoagulase Recombinant Human Endostatin Cisplatin Pleural perfusion Malignant pleural effusion

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.013

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）主要是由胸膜原发或继发性恶性肿瘤引起，以肺癌、乳腺癌最为常见[1]。MPE的出现意味着癌症已经发展至晚期，对患者的生存质量造成了严重不良影响，MPE可对心脏、肺造成压迫，影响其正常功能，患者可出现气促、胸闷和胸痛的临床表现，甚至导致患者死亡[2]。目前临床上主要采取姑息治疗，如化疗药物胸腔灌注，可取得很好的治疗效果[3]。血凝酶是一种蛋白质类药物，具有重要的生理功能，不仅可迅速止血，还可促使胸膜纤维化，减少胸液的渗出[4]。目前血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗在MPE中的疗效报道较少，因此开展本研究，拟对收治的MPE患者采用三者联合胸腔灌注治疗，与重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗相对比，探讨三者联合治疗的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年10月-2020年10月九江市第三人民医院收治的90例恶性胸腔积液患者的临床资料。（1）纳入标准：①所有患者符合恶性胸腔积液的诊断标准[5]，并经胸膜病理活检确诊；②年龄≥18岁；③Karnofsky功能状态（KPS）评分≥60分，且预计生存期>3个月；④既往无抗肿瘤药物治疗史；⑤对当时治疗内容知情同意；⑥患者依从性良好，容易随访。（2）排除标准：①合并有心力衰竭、结核性胸膜炎、肝硬化等其他可引起胸腔积液的疾病；②目前正在参加其他医疗研究；③合并精神障碍，无法配合完成治疗；④临床资料不完整。将所有患者按照治疗方法不同进行分组，三联组患者（n=50）采用血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗，二联组患者（n=40）采用重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗。本研究已通過九江市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 药物及剂量 重组人血管内皮抑制素（生产厂家：山东先声生物制药有限公司，批准文号：国药准字S20050088，规格：15 mg/2.4×105 U/3 mL/支）45 mg/次；顺铂（生产厂家：Hospira Australia PtyLtd，批准文号：注册证号H20140372，规格：50 mL/50 mg）70～80 mg/m2；血凝酶[生产厂家：锦州奥鸿药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20041730，规格：1单位（KU）/支]4 KU/次。

1.2.2 操作方法 所有患者均经胸腔B超穿刺后，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，5 mL注射器外套介入穿刺针，由穿刺点穿刺，直接进入胸腔后用不锈钢导丝经介入穿刺针缓慢推入胸腔15～20 cm，拔出穿刺针，用扩皮针经不锈钢导丝扩张皮肤，中心静脉导管经不锈钢导丝进入胸腔12～15 cm，取出不锈钢导丝，将中心静脉导管远端与一次性负压引流袋连接进行为期7 d的引流，将导管用无菌消毒纱布覆盖，胶布固定于皮肤。7 d后开始胸腔灌注治疗，每次注药前将胸腔积液引流排尽后，向胸腔内注入药物，给药后患者翻身调整体位，每隔15 min翻身，促进药物与腹膜充分接触。二联组患者采用重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗，三联组患者采用血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗，两组患者分别于治疗第1、3、7天给药，连续给药3次为一个疗程，共持续2个疗程。治疗过程中，若出现胸痛、发热等反应，可以适当给予止痛、退热及补液等处理。治疗结束后，每周复查胸部B超，记录其胸腔积液量。出院后，嘱患者每个月回院随访1次，随访截止时间为2021年10月。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组患者临床疗效，不良反应发生情况，于治疗前、治疗第7天、治疗第14天、治疗后7 d、治疗后14 d评估血清VEGF水平和Karnofsky功能状态评分的变化情况。

1.3.1 临床疗效 参照WHO关于恶性胸腔积液疗效评判标准：胸腔积液完全消失，且持续时间≥4周为完全缓解（CR）；胸腔积液减少1/2，且持续时间≥4周为部分缓解（PR）；胸腔积液减少不到1/2或无明显变化为稳定（SD）；胸腔积液增加，症状加重为进展（PD）。客观有效率（ORR）=CR率+PR率；疾病控制率（DCR）=CR率+PR率+SD率[6]。

1.3.2 血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平 抽取患者清晨空腹静脉血，离心后取其上清液，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测其血清VEGF水平，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，检测时严格按照使用说明书进行。

1.3.3 Karnofsky功能状态评分 该评分总分为100分，得分越高，患者的健康状况越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计学处理，年龄、病程等计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组比较采用方差分析，进一步分析采用Bonferroni检验；性别等计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 三联组：男36例，女14例；年龄50～68岁，平均（59.63±8.24）岁；原发肿瘤类型：非小细胞肺癌26例、小细胞肺癌16例、乳腺癌8例；胸腔积液量：大量（>1 000 mL）35例、中量（500～1 000 mL）15例；Karnofsky功能状态平均（88.61±5.12）分；二联组：男27例，女13例；年龄49～68岁，平均（58.76±8.56）岁；原发肿瘤类型：非小细胞肺癌21例、小细胞肺癌13例、乳腺癌6例；胸腔积液量：大量26例、中量14例；Karnofsky功能状态平均（86.94±6.22）分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者临床疗效比较 两组患者DCR相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三联组患者的ORR高于二联组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗前后血清VEGF水平比较 随着治疗时间的延长，两组患者血清VEGF水平均下降，且三联组治疗第14天、治疗后7 d和治疗后14 d的血清VEGF水平均低于二联组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者治疗后不良反应发生情况比较 两组患者治疗后发生的不良反应均为Ⅰ～Ⅱ级，且两组发热、恶心呕吐、胸痛和骨髓抑制等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组患者治疗前后Karnofsky功能状态评分比较 随着治疗时间的延长，两组患者Karnofsky功能状态评分均下降，且三联组治疗后7 d和治疗后14 d的Karnofsky功能状态评分均高于二联组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组患者治疗后生存情况比较 通过Kaplan-Meier法评价，三联组的总生存率优于二联组，差异有统计学意义（log rank字2 =4.595，P<0.05），见图1。

3 讨论

在正常情况下，胸腔内液体存在分泌和吸收平衡，当肿瘤侵犯至胸膜时，原有的分泌—吸收平衡被打破，胸腔积液形成[7]。目前研究表明新生肿瘤血管的形成和血管通透性的增强是MPE生成最主要的机制[8]。高含量的血清VEGF可促进肿瘤新生血管的形成和血管通透性的增强等；且新生血管基底膜尚未完全形成，细胞间隙较大，增加了血管通透性，在恶性胸腔积液的形成中具有重要的作用[9-11]。因此血清VEGF表达量可作为一个客观、有效的疗效观察指标，本研究将联合短期临床疗效、不良反应发生情况、Karnofsky功能状态评分、生存情况等方面综合评估血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注在MPE中的应用价值。

本研究结果表明，三联组患者的客观有效率高于二联组；三联组的总生存率优于二联组，表明血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗的效果优于重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗。由于目前三者聯合在MPE患者中应用报道较少，因此无法进行充分的对比论证。

既往研究报道，重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗可取得一定的治疗效果[12-14]。分析其原因：（1）胸腔穿刺排液只是缓解了MPE患者的临床症状，还需要联合化疗药物胸腔灌注治疗。胸腔灌注治疗可将化疗药物直接注射胸腔内膜中，不仅可增加胸腔内药物浓度，提高疗效，还可减少药物在全身的流动，避免严重不良反应的发生[15]。（2）顺铂是一种目前临床上常用的细胞毒性药物，其首先在细胞内发生水解，生成水合配离子；然后进入到细胞核，与DNA形成复合物，抑制DNA的复制，使得肿瘤细胞分裂停止在有丝分裂G2期，从而抑制肿瘤细胞的增殖；此外顺铂的作用机制是非特异性的，不仅可与DNA结合，还可与胞内蛋白结合，这些特异结合物可被胞内酶和蛋白识别，进而启动细胞凋亡，达到杀灭肿瘤细胞的作用[16-17]。（3）重组人血管内皮抑制素，也称为重组人血管内皮抑素，其可抑制VEGF的表达，同时阻碍VEGF及其受体的结合，从而抑制肿瘤组织中血管内皮细胞的迁徙和新生血管的形成；重组人血管内皮抑制素还可“修剪”肿瘤血管，可在短暂的时间内使肿瘤血管功能和结构与正常血管相接近，即“血管正常化”[18-19]。血管正常化可使肿瘤细胞供氧量升高，提高其对化疗药物的敏感性，从而达到协同杀灭肿瘤细胞的作用。但是MPE患者往往需要反复胸腔抽液和化疗，导致后期耐药的出现，影响治疗效果。因此临床亟待寻找一种更为有效、安全的治疗方案。

血凝酶可直接作用于纤维蛋白原，提高胸腔内纤维蛋白的含量，降低毛细血管通透性；过多的凝血酶还可使胸膜发生粘连，刺激纤维母细胞的增生，将渗液包裹在局部增生纤维组织内，从而减少胸腔积液的渗出，缓解患者的临床症状[20]。因此三联组治疗后血清VEGF水平低于二联组，Karnofsky功能状态评分高于二联组。除此之外，本研究还发现两组患者的不良反应程度和发生率无明显差异，表明血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗安全性较高。

综上所述，血凝酶、重组人血管内皮抑制素联合顺铂胸腔灌注治疗可提高恶性胸腔积液的治疗效果，有效减少血清VEGF的含量，延长患者的生存时间，且无明显不良反应的增加，对患者生活质量影响更小。本研究尚存在一些不足之处，如样本量较小、血清指标单一等，未来将考虑扩大样本量，纳入更多的血清指标，进一步深入研究三者联合的作用机制。

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（收稿日期：2022-11-18） （本文编辑：占汇娟）