替诺福韦联合酪酸梭菌活菌对乙型肝炎患者肠道微生态的影响

张红云　李艳艳　徐瑞芳　张来海　陆景锋

【摘要】 目的：探討替诺福韦联合酪酸梭菌活菌片对慢性乙型肝炎（CHB）患者肠道微生态的影响。方法：收集2021年5月-2022年4月于复旦大学附属闵行医院肝炎门诊就诊的CHB患者160例，通过随机数字表法分为观察组和对照组，各80例，观察组予替诺福韦联合酪酸梭菌活菌片口服，对照组予替诺福韦口服。采用全自动生化分析仪检测两组患者治疗前后的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL），γ-谷氨酰转肽酶（GGT），使用实时荧光定量PCR（qRT-PCR）检测粪便标本中菌群。结果：治疗后，观察组的双歧杆菌属、拟杆菌属数量均较对照组显著升高，观察组肠杆菌、肠球菌数量均较对照组明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组和对照组的ALT、AST、TBIL、GGT水平均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组ALT、AST、TBIL、GGT下降水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：口服酪酸梭菌活菌片可作为治疗CHB的新策略。

【关键词】 替诺福韦 酪酸梭菌活菌片 慢性乙型肝炎 肠道微生态

Effect of Tenofovir Combined with Clostridium Butyricum on Intestinal Microecology in Patients with Hepatitis B/ZHANG Hongyun， LI Yanyan， XU Ruifang， ZHANG Laihai， LU Jingfeng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 00-004

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Tenofovir combined with Clostridium Butyricum on intestinal microecology in patients with hepatitis B. Method： A total of 160 patients with chronic hepatitis B in Hepatitis Clinic of Minhang Hospital Affiliated to Fudan University from May 2021 to April 2022 were selected and randomly divided into observation group and control group， with 60 cases in each group. Patients in observation group were given Tenofovir combined with Clostridium Butyricum Tablets orally， and patients in control group were given Tenofovir only. ALT， AST， TBIL and GGT were detected by automatic biochemical analyzer before and after treatment， the microflora in fecal samples was detected by using real-time fluorescence quantitative PCR （qRT-PCR）. Result： After treatment， the number of Bifidobacterium and Bacteroides in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the number of Enterobacteriaceae and Enterococcus in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， the levels of ALT， AST， TBIL and GGT in the two groups were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）， the decline levels of ALT， AST， TBIL， GGT in observation group were better than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Oral administration of Clostridium Butyricum Tablets may be a new strategy for the treatment of CHB.

[Key words] Tenofovir Clostridium Butyricum Tablets Chronic hepatitis B Intestinal microecology

First-author's address： Minhang Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201199， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.001

肠道内的微生物菌群在营养、代谢、生理和免疫过程中起着重要作用，其对人体健康的影响，引起国内外众多研究团队的关注。1998年Marshall[1]提出了“肠-肝轴”概念，肠道菌群与慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）疾病发展的关系越来越得到人们关注。当CHB患者肝细胞受损时，分泌入肠道的胆汁减少，导致肠道pH值降低，有利于肠道内有害菌繁殖，其产生的毒素可破坏肠道黏膜完整性引起细菌易位，内毒素进入门静脉系统激活肝脏Kupffer细胞释放多种炎症因子，进一步加重肝细胞损伤。同时炎症反应促使CHB向肝硬化、肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发展，严重影响CHB的愈后[2-4]。酪酸梭菌活菌片通过促进肠道有益菌繁殖，抑制肠道有害菌及其他病原体的繁殖，可以调节肠道菌群平衡，保护肠道黏膜屏障完整，降低其通透性[5-6]。替诺福韦为目前公认的CHB一线抗病毒药[7]，本研究通过酪酸梭菌活菌片联合替诺福韦方案，在CHB患者抗病毒的同时调节肠道微生态，促进肠道黏膜修复，恢复免疫平衡，提高病毒清除效果，保护肝脏功能，降低肝纤维化程度，为临床上慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的治疗提供新策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月-2022年4月于复旦大学附属闵行医院肝炎门诊就诊的CHB患者160例。（1）纳入标准：①符合文献[7]《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》的慢性乙型病毒性肝炎诊断标准；②患者血清学检测中乙肝表面抗原（HBsAg）持续阳性>6个月，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL），γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）大于正常值上限（upper limits of normal，ULN），且小于5ULN；③2周内未口服过抗生素、抗病毒及益生菌等药物治疗。（2）排除标准：①患有酒精性肝病、药物性肝损害、自身免疫性肝炎等其他肝病；②合并其他病毒感染：甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）、戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）等；③合并炎症性肠病、消化道出血、肠道感染；④合并严重心、肺、肾、脑等功能不全；⑤肝硬化、肝癌；⑥曾有过胃肠道手术史。通过随机数字表法分为对照组和观察组，各80例。本研究经复旦大学附属闵行医院医学伦理委员会审查通过（伦理批件号：2021-018-01K），所有入组患者均知晓研究内容及目的，自愿加入本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有入组患者均予替诺福韦抗病毒治疗，替诺福韦（富马酸替诺福韦二吡呋酯片，生产厂家：成都倍特药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20163436，规格：300 mg/片），于进餐时口服，一次一片，一天一次。观察组在替诺福韦抗病毒同时给予口服酪酸梭菌活菌片治疗，酪酸梭菌活菌片（米雅BM片，生产厂家：日本米雅利桑制药株式会社，进口药品注册证号SJ20140080，规格：20 mg/片，每片含酪酸梭菌活菌数3.5×105 CFU）。于餐后2 h服药，一次2片，每天3次，两组患者的疗程均为4周，采用门诊随访、电话随访等方式完成疗程。

1.3 观察指标及评价标准 采血前禁食8～10 h，次晨于本院体检中心采集血清检测，采用全自动生化分析仪检测两组患者治疗前后的ALT、AST、TBIL、GGT水平。两组患者治疗前后留取粪便标本两次，所有样本使用专门的无菌大便收集管收集，留样时选取大便中心未与外界环境明显接触的标本，每份标本约10 g，放至-20 ℃的标本收集专用冰箱保存，4 h内由实验人员规范转移至-80 ℃保存，使用实时荧光定量PCR（real-time quantitative polymerase chain reaction，qRT-PCR）检测大便中肠球菌、肠杆菌、双歧杆菌属、拟杆菌属数量。

1.4 统计学处理 运用SPSS 23.0对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检驗；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 研究组：男43例，女37例；年龄35～68岁，平均（49.3±7.4）岁；CHB病程1～25年，平均（11.5±5.6）年。对照组：男41例，女39例；年龄38～73岁，平均（50.6±6.2）岁；CHB病程1～25年，平均（10.6±6.1）年。两组患者的性别、年龄、病程一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后ALT、AST、TBIL、GGT水平比较 治疗前观察组与对照组ALT、AST、TBIL、GGT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组ALT、AST、TBIL、GGT水平均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组ALT、AST、TBIL、GGT水平均比对照组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗前后肠道菌群数量比较 治疗前观察组与对照组肠球菌、肠杆菌、双歧杆菌属、拟杆菌属数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组双歧杆菌属、拟杆菌属数量均较对照组显著升高，肠杆菌、肠球菌均较对照组显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者安全相关性指标比较 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）对酪酸梭菌活菌片干预的安全性分析，两组患者治疗期间均无不良反应。

3 讨论

据世界卫生组织报道全球目前约有2.57亿HBV感染者，而我国慢性HBV感染者大约为8 600万人，每年死于肝硬化、肝癌的HBV相关的并发症大约40万人[8]。HBV为不完全的环状DNA，进入肝细胞之后其基因组的双链DNA被补齐缺口形成共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），cccDNA在肝细胞核内持续、稳定的存在并为病毒复制提供模板，被认为是HBV感染慢性化和复发的重要因素，因此，彻底清除残余cccDNA是治愈慢性HBV感染的关键[9]。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》将替诺福韦列为CHB患者的一线抗病毒治疗药物[10]。但是DNA聚合酶及逆转录酶缺乏校对功能，长期服用替诺福韦治疗的患者有出现耐药风险，因此各国学者正努力寻找能最大限度地抑制病毒复制新的药物或治疗方案从而使CHB患者获益。

定植在健康人群的肠道内菌群按一定的比例互相拮抗、协同构成动态平衡的肠道微生态系统，在保持人体的肠道正常生理功能和拮抗病原微生物入侵等方面起到十分重要的作用[11-13]。肠道与肝脏借助门静脉和胆道系统紧密联系在一起，形成微生物相关分子模式（microbiota-associated molecular patterns，MAMPs），即肠道微生物衍生的代谢物质会随着血液运输到肝脏，影响肝细胞的免疫功能；肝脏产生的炎症介质也可以通过胆道系统进入肠道，使肠道上皮黏膜免疫及屏障功能受损[14]。完整的肠道屏障是机体和微生物形成动态平衡的基础，当肠道菌群平衡被打破，有害菌分泌毒素使肠黏膜屏障通透性增加，免疫反应激活物进入门静脉，肝细胞发生炎症反应引起肝纤维化的发生[15]。

越来越多的实验证实肠道菌群在肝脏炎症向HCC的发展中起着关键作用。符仲标等[16]对感染HBV患者和健康人群的粪便进行菌群培养，发现感染HBV患者肠道菌群多样性下降，并得到了特异性的肠道菌群谱，认为该肠道菌群谱对感染HBV患者有一定的临床预后判断价值[17-18]。大量研究已证实肠黏膜屏障受损存在于各种疾病中，包括炎症性疾病、代谢性疾病、肿瘤和自身免疫性疾病等[19-20]。赵阳等[21]通过检测血清革兰阴性菌的细胞壁主要成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS），发现在CHB及HCC患者的体内LPS水平表达增高，说明在CHB向HCC发展的多个阶段存在肠道黏膜通透性增加，提示由肠道黏膜通透性改变导致的微生物代谢物异位在CHB向HCC发展过程中扮演着重要的角色。

本研究发现酪酸梭菌活菌片具有耐受胃酸的特性，进入肠道后分泌能够促使肠黏膜再生和修复的重要营养物质，其代谢产物丁酸能降低肠道pH值，对肠道内大肠埃希菌、肠球菌等致病菌繁殖起抑制作用，减少毒素产生，促进双歧杆菌属、拟杆菌属等有益菌生长，调节肠道菌群平衡，促进损伤肠黏膜修复，恢复肠道免疫功能。通过酪酸梭菌活菌片联合替诺福韦治疗后，对两组患者肝功能进行比较，观察组的各项指标较对照组均明显下降。两组患者治疗前后肠道菌群的比较，观察组双歧杆菌属、拟杆菌属数量均较对照组显著升高，肠杆菌、肠球菌均明显降低。

综上所述，CHB患者容易发生肠道菌群失调，酪酸梭菌活菌片可使肠内pH值降低抑制致病菌生长，促进有益菌的繁殖，动态维持菌群平衡，减少内毒素等进入门静脉，延缓肝细胞损害，明显改善CHB患者的肠道菌群失衡状态，恢复肠道黏膜屏障的完整性。酪酸梭菌活菌片联合替诺福韦为CHB患者临床治疗提供可行的方案。

参考文献

[1] MARSHALL J C.The gut as a potential trigger of exercise-in- duced inflammatory responses[J].Can J Physiol Pharmacol，1998，76（5）：479-484.

[2]张静，王肖枭，周怡，等.肠道菌群与疾病相关性的研究进展[J].基础医学与临床，2020，40（2）：243-247.

[3]董德刚，邓中平.肠道菌群与肝脏疾病相关性[J].生理科学进展，2020，51（2）：127-131.

[4]郑博文，王佳慧，羅淑娟，等.肠道菌群丰度和多样性对肝纤维化的加速或延缓作用及特殊菌群的防治研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志，2022，36（3）：217-224.

[5]蔡一珊，占婷，田霞，等.酪酸梭菌联合多烯磷脂酰胆碱对非酒精性脂肪肝肝纤维化的疗效观察[J].中国药师，2021，24（10）：1853-1856.

[6]颜美珠，安敏，倪倩雯，等.酪酸梭菌对非酒精性脂肪性肝病的疗效及对肠屏障的影响[J].检验医学与临床，2021，18（6）：751-754.

[7]王贵强，王福生，庄辉，等.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中国病毒病杂志，2020，10（1）：1-25.

[8]尹显明，关桢婷，胡小菁.慢性乙型肝炎药物治疗现状[J].临床医学进展，2022，12（7）：6196-6201.

[9]邓羊羊，葛善飞，余燕青，等.肝纤维化相关细胞信号转导通路及潜在治疗策略[J].临床肝胆病杂志，2020，36（5）：1141-1145.

[10]中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中华临床感染病杂志，2019，12（6）：401-428.

[11] RINNINELLA E，RAOUL P，CINTONI M，et al.What is the healthy gut microbiota composition？ A changing ecosystem across age，environment，diet，and diseases[J].Microorganisms，2019，7（1）：14.

[12]孙智强，李京涛，魏海梁，等.“肠-肝轴”对非酒精性脂肪性肝病的影响[J].胃肠病学和肝病学杂志，2019，28（11）：1312-1315.

[13]高慧，刘守胜，赵真真，等.肠道菌群介导的免疫反应在慢性HBV感染中的作用[J].临床肝胆病杂志，2019，35（11）：2565-2568.

[14]孙湛博，刘丽贤，卢再鸣.肠道菌群在肝细胞癌中的作用机制及治疗研究进展[J].中国医科大学学报，2022，51（2）：179-182.

[15] WANG W，SHI L P，SHI L，et al.Efficacy of probiotics on the treatment of non-alcoholic fatty liver disease[J].Zhonghua Nei Ke Zazhi，2018，57（2）：101-106.

[16]符仲标，唐明亮，刘昌江，等.乙肝肝硬化患者肠道菌群的特征及微生态制剂的疗效[J].中国老年学杂志，2022，42（7）：1614-1616.

[17]张创杰，曹金光，罗建平.酪酸梭菌活菌胶囊对非酒精性脂肪性肝炎的作用[J].河南医学研究，2019，28（12）：2163-2165.

[18]孫婷婷，邓国炯，郭春辉，等.双歧杆菌四联活菌片联合乳果糖对乙肝肝硬化患者肠道菌群和肠黏膜屏障功能及肝功能水平的影响[J].中国微生态学杂志，2019，31（8）：915-918，922.

[19]戚励，裴冬梅，杨惠，等.恩替卡韦联合美常安对乙型肝炎肝硬化患者肠道菌群及肠黏膜通透性的影响[J].实用临床医药杂志，2020，24（6）：61-65.

[20]李艳芳，杨雪梅，袁媛.乙型肝炎病毒感染患者T细胞和白细胞介素-6水平的表达及临床意义[J].成都医学院学报，2019，14（3）：325-328.

[21]赵阳，李烨，赵臣，等.替诺福韦酯挽救抗病毒治疗失败的失代偿期乙型肝炎后肝硬化患者疗效分析[J].中国全科医学，2020，23（2）：165-169.

（收稿日期：2022-11-21） （本文编辑：占汇娟）