两种皮瓣修复法对乳腺癌改良根治术后整形效果及血清炎症因子水平的影响

2023-06-23支珍夏群李巍马静陈洁

中国美容医学 2023年5期

支珍夏群李巍马静陈洁

[摘要]目的：探討两种不同皮瓣修复法对乳腺癌改良根治术后整形效果及血清炎症因子水平的影响。方法：选择2011年2月-2020年11月笔者医院行乳腺癌改良根治术并即刻乳房再造修复的86例患者为研究对象，按1∶1比例随机划分成两组。其中将接受横行腹直肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）再造修复的43例患者设为TRAM组，将接受背阔肌肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap，LDM）再造修复的43例患者设为LDM组。术后3个月，评价乳房整形效果，记录两组手术相关指标，检测两组术前、术后3 d白细胞（White blood cell，WBC）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎症指标，观察两组术后3个月内并发症发生率。结果：术后3个月，TRAM组整形效果优良率（95.35%）高于LDM组（90.70%），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术中失血量、手术时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组血清CRP水平及WBC计数和术前相比均明显增高（P＜0.05），但LDM组上述指标均低于TRAM组（P＜0.05）；术后LDM组并发症发生率（6.98%）低于TRAM组（11.63%），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：乳腺癌改良根治术后行TRAM再造修复和LDM再造修复的整形效果均较佳，但后者与前者相比术后早期血清炎症因子水平更低。

[关键词]横行腹直肌皮瓣；背阔肌肌皮瓣；乳腺癌改良根治术；即时乳房再造；整形效果；免疫功能

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）05-0067-04

Effects of Two Skin Flap Repair Methods on Plastic Effect and Serum Inflammatory Factor Levels after Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

ZHI Zhen，XIA Qun，LI Wei，MA Jing，CHEN Jie

（Department of Oncology，Bengbu First People's Hospital，Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective To investigate the effects of different skin flap repair methods on the cosmetic effect and serum inflammatory factor levels after modified radical mastectomy for breast cancer. Methods From February 2019 to November 2020，86 patients who came to author's hospital hospital for modified radical mastectomy and immediate breast reconstruction were selected as the research objects，and they were randomly divided into two groups at a ratio of 1∶1.Among them，43 cases with transverse rectus abdominis myocutaneous flap （TRAM） were set as group A，and 43 cases with latissimus dorsi myocutaneous flap （LDM） were set as group B.Three months after breast reconstruction，the cosmetic effect was evaluated，surgery-related indicators of the two groups were recorded，the white blood cell （WBC），C-reactive protein （CRP） and other inflammatory indexes were detected before and after surgery，and the complication rate of the two groups within three months after surgery was observed. Results Three months after surgery，the excellent and good rate of plastic effect in group A was 95.35%，which was slightly higher than 90.70% in group B，but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）; there was no significant difference in blood loss，operation time，and hospital stay between the two groups （P＞0.05）; the serum CRP levels and WBC counts of the two groups were significantly higher than those before the operation 3 days after operation （P＜0.05），but the above indexes of group B were significantly lower than those of group A （P＜0.05）;the incidence of postoperative complications in group B was 6.98%，slightly lower than 11.63% in group A，but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion The cosmetic effect of TRAM reconstruction and LDM reconstruction after modified radical mastectomy is better，but the latter is lower than that of the former.

Key words： transverse rectus abdominis myocutaneous flap; latissimus dorsi myocutaneous flap; modified radical mastectomy for breast cancer; immediate breast reconstruction; plastic effect; immune function

乳腺癌作为女性高发的一种恶性肿瘤，在全球的发病率日趋增长，且愈来愈年轻化，已成为威胁女性健康的头号杀手。目前，对于早中期乳腺癌患者的治疗是以手术治疗为主的多学科综合治疗。改良根治术为常用的一种术式，其能够通过切除整个乳腺病灶而控制疾病发展，延长患者生存时间[1]。但术后患者损毁部分第二性征，形体美遭到破坏，进而会给患者身心健康带来负面影响[2]。因此，乳腺癌根治术后通过乳房再造恢复患者形体美成为临床研究的重要方向。目前，皮瓣转移修复被认为是实现乳房缺失再造的最佳方式[3]。临床上常用的是TRAM与LDM再造修复，现阶段有关这两种皮瓣转移修复方法优劣的系统研究较少，故本研究对比分析了TRAM、LDM修复方法在乳腺癌改良根治术后乳房再造中的应用效果，以期为临床实践提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2011年2月-2020年11月笔者医院行乳腺癌改良根治术并即刻乳房再造修复的86例患者为研究对象，按1∶1比例随机划分成两组。其中将接受TRAM再造修复的43例患者设为TRAM组，将接受LDM再造修复的43例患者设为LDM组。两组间一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已经笔者医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准：①经病理检查证实患有乳腺癌，且具备改良根治术适应证者；②均接受即刻乳房再造术者；③年龄20～75岁者；④患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①TNM分期在ⅢA期以上者；②合并其他部位癌症者；③非初治患者；④向其他脏器转移者；⑤精神异常者。

1.4 方法：两组手术均由同一医师开展，所有患者均接受乳腺癌改良根治术治疗，术中保留肋间臂神经，术前基于影像学检查结果设计皮瓣形态及切除范围。

1.4.1 TRAM组：乳腺癌改良根治术后采取即刻TRAM乳房再造修复术。具体方法：取患者仰卧位，常规消毒铺巾后先行乳腺改良根治术，于腹部做一梭形横切口，切口边界选在髂前上嵴，上、下分别切至脐上0.5 cm、耻骨位置，患处乳房再造以健侧腹壁上动静脉作为蒂部，切取TRAM，将腹壁下动静脉找到后分开TRAM，于耻骨处将腹直肌（包含腹壁下动静脉）断开，由最低端起将处于皮瓣深层的腹直肌和动静脉翻起，做分离处理后在充分保护好裸露的腹壁上动静脉的情况下，经胸腹部皮下隧道将TRAM移至患侧乳房缺失区，参照健侧乳房放置皮瓣，对皮瓣做修剪、塑形及缝合等处理，以聚丙烯网片修补缺损处，乳房再造区置管引流，引流量24 h在15 ml以下后拔管。

1.4.2 LDM组：乳腺癌改良根治术后采取即刻LDM乳房再造修复术。具体方法：常规消毒铺巾后先行乳腺改良根治术，再取患者侧卧位，上臂外展，前屈90°，且屈肘。常规消毒铺巾后，于背部做一梭形横切口，对皮瓣做分离处理。在切取LDM时应做到由远及近缓慢剥离，如需植入假体，则于皮下切取少许肌肉组织。如无需假体植入则需取足量肌肉组织，上、下分别切至肩胛下角、髂后上棘。随后将胸背神经和肩胛下血管分开，在此过程中可适当切断背阔肌，后经腋下皮下隧道将LDM移至患侧胸前。参照健侧乳房放置皮瓣，对皮瓣做修剪、塑形、缝合等处理，拉拢缝合缺损处，乳房再造区置管引流，引流量24 h在15 ml以下后拔管。

1.5 观察指标

1.5.1 整形效果：术后3个月，根据乳腺美学评估标准[4]对两组乳房整形效果进行评价。优：再造后乳房和健侧乳房基本对称，无不良症状，患者十分满意；良：再造后乳房和健侧乳房在外观、位置方面有轻微区别，不良症状少，患者基本满意；一般：双乳明显不对称，不良症状出现，患者较不满意；差：再造后乳房严重变形。

1.5.2 手术相关指标：记录两组手术用时、术中失血量、住院时间。

1.5.3 血清CRP水平及WBC计数：术前及术后3 d，采集两组患者晨起空腹静脉血3 ml，离心获得血清后，使用XE-2 100血细胞分析仪（日本Sysmex公司）测定WBC计数；使用AU-400全自动生化分析仪（日本Olympus公司）、采用酶联免疫吸附法测定CRP水平。

1.5.4 术后并发生发生情况：术后3个月内，观察两组有无淋巴水肿、局部积液及皮瓣坏死等并发症发生况，并计算总发生率。

1.6 统计学分析：应用SPSS 22.0軟件分析数据，计量资料以（x?±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者乳房再造后整形效果比较：TRAM组乳房再造后整形效果优良率略高于LDM组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。典型病例见图1～2。

2.2 两组患者手术相关指标比较：两组患者手术各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者血清CRP水平及WBC计数比较：术前，两组血清CRP、WBC比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组血清CRP、WBC均明显高于同组术前（P＜0.05），但LDM组均低于TRAM组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较：术后，TRAM组出现淋巴水肿1例、局部积液2例、皮瓣坏死2例，并发症总发生率为11.63%（5/43）；LDM组出现淋巴水肿、局部积液、皮瓣坏死各1例，并发症总发生率为6.98%（3/43）。LDM组术后并发症发生率低于TRAM组，但组间比较差异无统计学意义（χ2=0.138，P=0.710）。

3 讨论

改良根治术可有效清除乳房肿瘤病灶，但术后乳房的缺失可使患者身形发生改变，易给患者心理造成较大痛苦，严重影响患者生活质量，而乳房再造术无疑能改善患者的此种困境。目前，可供选择的乳房再造方法颇多，其中以自体肌皮瓣移植修复最佳[5]。自体肌皮瓣移植修复可结合患者乳房形态进行修正，再造后的乳房具有外观逼真、下垂感良好、效果维持时间长等优点，且安全性高，术后不易引起免疫排斥反应，不会给后续治疗如放化疗等带来干扰，亦不会增加肿瘤复发风险[6-7]。

LDM、TRAM再造修复为临床常用的两种自体肌皮瓣移植修复方法。LDM广泛应用于整形外科的皮瓣供区，其可切取较大面积，较为适合乳房再造过程。LDM主要由肩胛下动脉—胸背动脉轴供血，切取后周围肌群可代替其行使功能[8]。将LDM用于乳房再造时通常是将其由低端分离至顶端，随后移至患处前胸来覆盖乳房缺失区并行修剪、塑形等处理[9]。TRAM在既往乳房再造中亦较多应用，主要由腹壁上、下动脉的吻合支供血，因其组织量丰富，易于塑造和健侧乳房相近的外观，且切取位置在阴阜上方，较为隐秘，所留瘢痕易被患者所接受[10]。本研究对比分析了上述两种方法用于乳房再造中的效果，结果显示，TRAM组、LDM组乳房整形效果优良率比较差异无统计学意义，提示LDM、TRAM再造修复方法的整形效果相当。

LDM再造修复操作过程简单，创伤小，皮瓣切取和转移后对患者背部功能基本无影响，不足之处在于术中需进行体位调整，可在一定程度上增加手术耗时[11]。而TRAM再造修复过程中无需更换体位，供、受区可实现同时操作，但术中常需切取4区皮瓣，此过程用时相对较长，对肌肉组织的创伤亦相对较大，易增加腹壁疝等并发症发生风险，并使术后康复时间增加[12-13]。而于本研究中，两组术中失血量、手术耗时、住院时间未见显著差异，分析其原因一方面可能和样本量不足有关，另一方面可能是两种皮瓣修复技术的临床应用均较为成熟，加之医师手术技术水平较高，导致两组间手术指标的差异不明显。机体在遭受手术、创伤等因素刺激可激活防御反应，促使大量炎症因子释放，致使炎症反应发生，会加重患者术后疼痛，并可能增加术后感染等并发症发生风险[14]，WBC、CRP均为反映机体炎症反应情况的较敏感指标。本研究结果显示，术后3 d，LDM组血清CRP水平及WBC计数与TRAM组相比明显较低，佐证LDM修复方法较TRAM对患者创伤更小，术后炎症反应更轻。在并发症方面，两组均出现淋巴水肿、局部积液、皮瓣坏死等并发症，但其发生率组间比较无显著差异。分析上述并发症发生和术中及术后处理不当有关。如术中皮瓣缝合张力过大可致皮瓣和胸壁较深凹陷部位无法紧密贴合，从而引起局部积液、皮瓣坏死[15]；术中未有效止血可引起術后局部积液。故临床应对皮瓣进行无明显张力缝合，做到术中彻底止血，并确保术后引流通畅，以最大程度减少并发症的发生。

综上，TRAM、LDM修复法应用于乳腺癌改良根治术后乳房再造中的整形效果均较佳，而前者与后者相比切取位置隐蔽，不易遗留明显的瘢痕；后者与前者相比创伤较小，术后早期炎症反应较轻。可见，两种皮瓣修复方法各有优劣，建议临床结合患者情况做出合理选择。本研究不足之处在于样本量较少，研究结果存在偏倚，故有待扩大样本量对本研究结果做进一步验证。

[参考文献]

[1]王利，易艳群，汪领.小切口乳腺癌改良根治术患者围术期创伤应激程度的变化研究[J].实用癌症杂志，2020，35（3）：498-501.

[2]王懿，王奕，吴龙风.保乳术与改良根治术对乳腺癌患者围手术期指标生命质量及生存率的影响[J].中国药物与临床，2018，18（9）：1568-1570.

[3]李广学，穆籣，杨锴，等.双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造的应用[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（1）：77-81.

[4]张攀.早期乳腺癌保乳治疗的治疗方法及临床疗效[J].中国妇幼保健，2011，26（3）：348-349.

[5]朱明，马晓飞，杨燕文，等.基于单中心的局部巨大乳腺癌手术切除后胸壁重建及巨大创面修复策略[J].中国临床医学，2018，25（2）：182-187.

[6]栾杰.乳房整形与再造进入精准化、个性化时代[J].中华整形外科杂志，2019，35（3）：215-217.

[7]张远起，黄海林，黄胜超，等.Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌术后乳房重建50例回顾性分析[J].广东医科大学学报，2020，38（5）：588-590.

[8]亓发芝，冯自豪，张勇，等.背阔肌肌皮瓣联合假体乳房再造术的疗效[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（1）：16-18.

[9]陈力，孔祥溢，王翔宇，等.乳腺癌术后即刻背阔肌肌皮瓣/肌瓣乳房重建术研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（8）：768-771.

[10]陈晶晶.背阔肌加假体乳房再造术在乳腺癌根治术后的应用价值[J].中国美容医学，2018，27（12）：38-40.

[11]李平，尹义兴，谭要鹏，等.乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建在乳腺癌治疗中的应用效果[J].癌症进展，2020，18（22）：79-82.