认知储备对社区老年人跌倒风险的影响
2023-06-04张妤王乐聪叶明珠吴佳伟王孝倩郑国华
张妤 王乐聪 叶明珠 吴佳伟 王孝倩 郑国华
基金项目 国家自然科学基金项目,编号:82074510
摘要 目的:探讨社区老年人认知储备与跌倒风险的关系。方法:采用横断面研究设计,于2020年7月—10月应用一般情况调查表、国际体力活动问卷(IPAQ)、简版老年抑郁量表(GDS?15)、蒙特利尔认知评定量表(MoCA)、认知储备指数调查问卷(CRIq)、中文版修订跌倒效能量表(MFES)对上海市浦东新区、闵行区内4个社区669名老年人进行调查。结果:不同CRIq得分的老年人MFES得分比较差异有统计学意义(P<0.001),且CRIq得分越高,其MFES得分也越高。老年人CRIq得分是其MFES得分的独立影响因素。结论:社区老年人高认知储备水平与较高跌倒效能有关,可能是其跌倒风险的保护因素。
关键词 老年人;社区护理;跌倒风险;认知储备;认知功能;影响因素
doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.023
跌倒是世界范围内60岁以上老年人群伤害和死亡的重要原因,老年人跌倒具有并发症多、预后差、病残率高和死亡率高的特征,不但会影响其生命质量,而且显著增加医疗卫生资源和社会公共资源的消耗,也是当前我国实现健康老龄化的主要威胁。据报道,超过1/3的社区老年人每年至少跌倒1次,其中10%的跌倒会导致严重伤害[1]。此外,跌倒还会加剧活动信心丧失、跌倒恐惧等消极心理,因此评估老年人跌倒风险并研究跌倒的相关因素具有重要意义[2]。老年人跌倒通常是多重内外环境因素共同导致的结果,主要包括跌倒史、认知功能下降、身体衰弱、慢性病、视力或听力受损、抑郁等[3],其中认知功能下降是跌倒的重要危险因素之一[4]。认知储备被认为是一种由于个体后天经历所形成的可对抗认知功能损伤病理改变的一种积极的功能储备,它可积极地调动个体的脑储备弥补脑病理损伤所导致的认知功能消耗,从而维持正常的认知水平[5]。提示认知储备可能会对跌倒风险有一定的保护作用。本研究旨在探讨认知储备水平对老年人跌倒风险的影响,为老年人跌倒的预防或干预提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 采取便利抽样方法,于2020年7月—10月,选取上海市浦东新区、闵行区内4个社区669名老年人為研究对象。其中男209人,女460人;年龄60~94(70.91±6.71)岁;文化程度:文盲132人,小学179人,初中及以上358人;婚姻状况:已婚(或再婚)552人,丧偶、离异、未婚(无配偶)117人;体质指数(BMI):体重过低22人,正常282人,超重264人,肥胖101人;近1年跌倒史:无跌倒589人,有跌倒80人;体力活动水平:低水平38人,中水平212人,高水平419人;抑郁情况:无抑郁620人,有抑郁49人;慢性病情况:无慢性病160人,有慢性病509人。纳入标准:年龄≥60岁;在社区居住时间≥6个月;自愿参加,且配合完成所有调查。排除标准:严重的精神障碍;存在严重视力或听力障碍;恶性肿瘤、严重感染以及严重的心、肝、肾等重要脏器衰退者,因身体障碍不能步行者。
1.2 研究工具
1.2.1 一般情况调查表 由研究者根据研究目的自行设计而成,主要包括人口社会学资料、健康资料和跌倒相关信息,如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、BMI、近1年跌倒史、慢性病种类等。依据中国肥胖问题工作组标准[6],将BMI分为4类:BMI<18.5 kg/m2为体重过低,18.5~23.9 kg/m2为体重正常,24.0~27.9 kg/m2为超重,≥28.0 kg/m2为肥胖。
1.2.2 国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaires,IPAQ) 该问卷包含7个问题,涉及高强度体力活动、中等强度体力活动、步行、静坐4个方面。个体每周从事某种强度体力活动水平=该体力活动对应的MET赋值×每周频率×每天时间。总体力活动水平为3种强度体力活动水平的相加之和。IPAQ将≥3 000 MET?min/w为个体体力活动高水平,600~<3 000 MET?min/w为个体体力活动中水平,<600 MET?min/w为个体体力活动低水平,研究显示其具有较好的信效度[7]。
1.2.3 简版老年抑郁量表(short form Chinese Geriatric Depression Scale,GDS?15) 该量表每个条目计1分,总分为15分,通过询问老年人近1周以来生活状况的真实感受,并填写“是”或“否”评价老年人的抑郁情况。得分越高,表示抑郁程度越严重,得分≥4分表示存在抑郁情况。该量表在判断老年人是否存在抑郁方面具有较高的特异性和灵敏度[8]。
1.2.4 蒙特利尔认知评定量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA) 采用2006年由王炜等[9]翻译的中文版MoCA对社区老年人认知功能异常进行快速筛查。该量表包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意力、语言、思维抽象、延迟记忆、定向力8个认知领域。如果受教育年限≤12年加1分,以矫正文化水平对评估结果的影响,最高分为30分。得分≥26分属于正常,16~25分为轻度认知障碍,<16分为严重认知障碍。该量表内部一致性系数为0.846,重测信度为0.974。
1.2.5 认知储备指数调查问卷(Cognitive Reserve Index Questionnaire,CRIq) 该量表用于评价老年人的认知储备水平,包括教育、职业、休闲活动3个维度,共24个条目。最终的认知储备得分为教育、职业和休闲活动3个维度的得分相加,分数越高说明认知储备水平越高,具有很好的信效度[10]。
1.2.6 中文版修订跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale,MFES) 采用郝燕萍等[11]汉化的修订版MFES测量老年人的跌倒效能,并据此评估其跌倒风险。该量表共14个条目,包括5项室外活动和9项室内活动,每项计0~10分,总分140分,得分越高提示跌倒自我效能程度越高,跌倒风险越低。该量表的分半信度为0.955,Cronbach's α系数为0.977。
1.3 调查方法 本次调查之前先与浦东、闵行区的社区卫生服务中心取得联系,向社区管理者阐述了本次活动的研究目的和意义,并征得其赞同与支持。在调研过程中,通过健康宣教的方式取得老年人的信任,并签署知情同意书,然后一对一、面对面地进行匿名调查。本研究共发放问卷680份,剔除11份无效问卷,获得有效问卷669份,有效回收率为98.4%。
1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据录入,SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的定量资料用均数±标准差(x±s)表示,不符合正态分布的定量资料以中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示,采用t检验或方差分析;定性资料采用频数和百分比表示,采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 社区老年人一般资料及其跌倒效能得分 社区老年人MFES得分为(112.21±18.87)分,一般资料及其MFES得分影响因素的单因素分析见表1。
2.2 不同认知储备水平老年人跌倒效能得分比较 将老年人CRIq总分按照三分位法分为低、中、高3个等级进行跌倒风险的比较,结果显示,不同水平认知储备老年人的MFES得分比较差异有统计学意义(P<0.001),见表2。
2.3 老年人跌倒风险影响因素的多因素分析 将影响老年人MFES得分的一般资料逐步引入线性回归模型探讨调整协变量前后认知储备水平对老年人跌倒风险的影响,结果见表3。由模型1可知,在未做调整时,CRIq总分每增加1分,MFES得分增加0.217分(P<0.001);将影响MFES得分的不同协变量逐步引入线性方程后,发现CRIq总分对MFES得分仍然有显著影响(P<0.001),且均显示随着CRIq总分的增加,MFES得分也增高。模型6显示,在调整了其他混杂因素但未调认知功能时,CRIq总分每增加1分,MFES得分增加0.197分(P<0.001)。模型7显示,在调整了认知功能和其他混杂因素后,CRIq总分每增加1分,MFES得分增加0.177分(P<0.001)。
3 讨论
老年人群是跌倒伤害的高危人群,一旦发生往往容易导致较为严重的不良后果。因此,老年人的跌倒重在预防,而预防的第一步是进行跌倒风险的评估和风险因素的识别。目前,评估跌倒风险的工具很多,但大部分从国外引进,由于文化背景、社会环境等因素与我国人群存在较大差异,导致各类测量工具评估结果出现较大差异;且大部分工具比较适合医院环境下的
患病人群,可用于评估社区老年人群的工具则较少[12]。跌倒效能是个体在日常活动中不发生跌倒的自信能力,是反映老年人群跌倒信心程度的重要指标,可以从心理角度反向评估老年人的跌倒风险,在一定程度上克服了文化背景和社会环境等客观因素的影响,为社区老年人群的跌倒风险管理提供了新的视角[13?14]。Gettens等[15]采用跌倒风险评估工具(FRAT)和MFES分别评估跌倒风险和跌倒效能,发现两者得分呈负相关,FRAT得分越低,MFES得分越高。另有学者报道,跌倒效能与跌倒风险的相关性为0.71[16]。MFES主要通过测量老年人日常生活活动能力以定量评估其对不发生跌倒的自信程度,即對跌倒发生的害怕程度。研究显示,跌倒效能低下的老年人对活动时不发生跌倒的信心不足,表现为更高的跌倒风险,对老年人群进行跌倒效能的测量可作为其跌倒风险评估的重要预测因子[17]。
影响老年人群跌倒发生风险的因素有很多,除了客观环境因素外,增龄等人口学因素以及老年人自身健康或功能状态等自身的内在因素有重要影响[18?19]。本研究结果显示,女性、高龄、文化程度低、无配偶、有跌倒史、抑郁、患慢性病、低体力活动水平等状态的老年人MFES得分明显偏低,提示发生跌倒的风险增大,可能是老年人跌倒的危险因素,与既往研究结果[20?22]一致。认知储备是由Stern[5]于2002年提出的不同于脑储备的新概念,反映个体充分利用大脑不同网络并使其功能最优化的能力;且认知储备的高低主要与个体后天的生活工作经历有关,个体的教育水平、智力、职业经历及职业的复杂程度、生活方式和休闲活动等均可影响个体的认知储备水平[23]。现有研究已证实,认知储备可抵御老年人大脑病理损伤所带来的认知功能损害[24]。研究发现,认知储备可独立于阿尔茨海默病相关病理性脑变化水平的机制(tau 蛋白和淀粉样蛋白病理机制)而降低认知损害发生的风险[25]。因此,认知储备不但是认知障碍相关疾病的保护因子,也是其他神经退行性疾病的重要保护因子[26]。老年人跌倒与其认知功能障碍高度相关,一方面,认知功能受损可引起个体的中枢控制能力减弱、动作协调差而使步行及姿势控制能力不佳,从而增加跌倒风险[27];另一方面,两者可能存在共同的病理基础,如有研究发现额叶?皮层下回路控制可能是两者共同的神经通路[28]。本研究也显示,老年人CRIq总分越高,其MFES得分也越高,提示老年人跌倒风险与认知功能存在关联。有研究发现,认知储备可通过提高个体的大脑储备能力和大脑维持能力,对各阶段的认知表现产生有益的影响[26]。本研究模型7在调整认知功能得分及其他有意义的混杂因素后显示,CRIq总分与MFES得分仍然显著相关;而模型6在调整除认知功能外的其他混因素后,结果显示CRIq总分每增加1分,MFES得分增加0.197分(P<0.001),比校正认知功能后有所提高,提示认知功能对跌倒风险的保护作用。提示认知储备是独立于认知功能的老年人跌倒风险的保护因子。有研究发现,高认知储备个体的神经突触数量、神经网络密度和神经网络的工作效率均明显高于一般个体,说明高认知储备可有效调节个体中枢神经各方面的功能,包括运动脑区的功能,增强动作协调性和平衡能力,有利于降低跌倒发生的风险[29?31]。由于认知储备的阈值并非由定量的脑生理测量结果决定,而与个人的经历有关,主要包括个人的终身经验,如教育水平、社会经济地位、休闲活动和智商等。因此,可以鼓励老年人多参与读书、看报、听广播等积极的益智活动,以防止认知和智力的衰退;还可以主动参与团体活动和体育活动,如下象棋、游泳、跳舞、打乒乓球等提高认知储备,从而降低发生跌倒的风险。
本研究雖然已经调整了基本人口学信息、跌倒史、认知功能等主要协变量的影响,但仍无法排除其他未测量的混杂因素的影响,因为是横断面研究,也无法得到因果关联的推断;其次,采用中文版MFES作为评估跌倒风险的工具,只能从跌倒自信心的角度评估跌倒风险,不能全面反映老年人跌倒的风险程度,如无法评估病理、生理、生物力学、平衡协调、营养、睡眠、生活环境等因素作用下的跌倒风险。因此,将来的研究可采用纵向观察的研究设计,系统观察不同认知储备水平的老年人群跌倒风险,探讨其因果关联。
4 小结
本研究发现,认知储备可以提高老年人群的跌倒效能,对老年人的跌倒风险有一定的保护作用。由于认知储备主要与个体的生活与工作经历有关,因此,可促进社区老年人参与各类积极的日常或社会活动,提高认知储备,以预防跌倒的发生。
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(收稿日期:2022-08-05;修回日期:2023-03-18)
(本文編辑 苏琳)