后颅窝术后病人获得性吞咽障碍危险因素分析

戚春霞 张雅芝 厉春林 杨琴 李月婷 高亭 杜晓亮

Abstract  Objective：To investigate the status quo and risk factors of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery，and to provide reference for early intervention of dysphagia and optimization of postoperative rehabilitation.Methods：A total of 290 patients admitted to our hospital for posterior cranial fossa surgery from January to September 2021 were selected as the research objects.The general information and related indicators of swallowing disorders were collected.Standardized Swallowing Assessment was used to evaluate patients 4 h after tracheal intubation was removed.Logistic regression analysis was used to screen the main risk factors，and ROC curve and swallowing function recovery time curve were drawn.Results：There were 113 patients had dysphagia，accounting to 38.97%.The recovery time of swallowing function was （9.49±10.06） days.Logistic regression showed that lesion size and grade of facial paralysis were risk factors of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery.Conclusion：The incidence of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery was relatively high.Lesion range and facial paralysis grade could be used to diagnose the occurrence of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery.Nursing staff should pay attention to the swallowing function of patients after posterior cranial fossa lesion and implement nursing intervention early.

Keywords  posterior cranial fossa lesion； dysphagia； risk factors； recovery time； nursing

摘要  目的：调查后颅窝术后获得性吞咽障碍的发生现状及危险因素，为早期干预吞咽障碍和优化术后康复方案提供参考。方法：选择2021年1月—9月在我院住院的后颅窝手术治疗病人290例为研究对象，收集病人一般资料及吞咽障碍相关指标，对拔除气管插管后4 h的病人使用标准吞咽功能评估量表进行吞咽功能评估。采用Logistic回归分析筛选主要危险因素，并绘制受试者工作特征曲线（ROC）和吞咽功能恢复时间曲线。结果：290例后颅窝术后病人中113例（38.97%）发生吞咽障碍，吞咽功能恢复时间为（9.49±10.06）d。Logistic回归结果显示，病变部位大小及面瘫分级是后颅窝术后病人获得性吞咽障碍的危险因素。结论：后颅窝术后病人获得性吞咽障碍的发生率较高，病变范围和面瘫分级可联合诊断后颅窝术后病人获得性吞咽障碍的发生。护理人员应重视后颅窝病变术后病人的吞咽功能，早期实施护理干预。

关键词  后颅窝病变；吞咽障碍；危险因素；恢复时间；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.006

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全、有效地把食物输送到胃内的过程[1]。吞咽障碍分原发性吞咽障碍和获得性吞咽障碍，前者病因不明，后者主要由疾病、治疗、医源性因素导致[2?3]。后颅窝是小脑幕下包括脑组织和脑神经的区域[4]，由于肿瘤与舌咽、迷走、舌下等后组脑神经关系密切，手术切除时容易损伤或牵拉后组脑神经，病人术后会出现咳嗽反射减弱或消失、吞咽障碍等后组脑神经受損症状[5]。获得性吞咽障碍是后颅窝肿瘤术后重要的并发症之一，可引起误吸、吸入性肺炎、营养不良等，导致住院时间延长，影响病人的预后[6?8]。持续性的吞咽障碍是病人28 d和90 d病死率独立危险因素[9]。临床护理工作者了解后颅窝术后病人吞咽障碍的危险因素及恢复状况，有针对性地及早给予有效措施，是目前迫切需要解决的问题。因此，本研究旨在了解后颅窝手术后获得性吞咽障碍发生现状、危险因素及吞咽功能恢复时间，以期早期识别吞咽障碍，降低相关并发症，为进一步制定针对性的营养支持方案和吞咽障碍康复训练方案提供科学依据。

1  对象与方法

1.1 对象 选取2021年1月—2021年9月武汉市某三级甲等医院收治的后颅窝病变术后病人290例为调查对象，其中男112例，女178例；年龄18～73岁，平均48.9岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②后颅窝手术后病人；③全身麻醉手术后插管病人；④评估时意识清楚，能理解并执行研究者的指令；⑤拔除气管插管后使用标准吞咽功能评估量表；⑥知情同意参与本研究者。排除标准：①入院前存在影响吞咽功能的其他疾病者，如颈部手术、帕金森病、脑血管意外、神经肌肉疾病、口咽或食管肿瘤等；②不能配合完成评估者；③资料不全。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料及临床相关资料 采用自行设计的资料调查表收集入组病人的一般人口学资料、疾病相关资料、吞咽相关资料、药物使用情况等。一般人口学资料包括年龄、性别、文化程度、吸烟史、慢性病史；疾病相关资料包括病变部位、术中插管种类、是否再次置管、是否气管切开、是否鼻饲管置管、是否使用抑酸药、是否使用抗癫痫药物、House?Brackmann面瘫分级（HB分级）、是否使用镇静药、术后肺部感染、病变范围、手术时长、插管时长、鼻饲管置管时长、镇静时长、机械通气时长、气管切开时长等。

1.2.2 吞咽功能 电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）是国际公认的诊断吞咽障碍的金标准[10]。但VFSS要求病人必须能保持坐位或站立位，且需要在放射科进行，有辐射暴露的危险，对神经外科术后病人尤其是重症恢复期病人而言，因病人耐力不足，常规实施该项检查有难度而缺乏适用性。本研究采用标准吞咽功能评估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA），此量表是专门用于评定病人吞咽功能的床旁评估工具。以VFSS为金标准，SSA量表的敏感度为82.9%，特异度为81.0%，阳性预测值为69.4%，阴性预测值为90.1%[11]。SSA包含3个阶段：第1阶段为临床评估，包括意识、控制头部直立坐位、呼吸模式、唇拢、软腭对称、咽反射、喉功能和自主咳嗽能力8个方面，总分8～23分；第2阶段为吞水试验，协助病人取直立坐位后吞咽5 mL水，总分5～11分，观察是否有口角漏水、重复吞咽、咳嗽、气促、喘鸣、声音沙哑等情况，重复3次，能完成2次及以上则可进入下一阶段；第3阶段为让病人自由饮水60 mL，观察是否能全部饮完，吞咽需要的时间，吞咽过程中有无咳嗽、喘鸣、声音沙哑情况等，总分为5～12分。以上评定内容任何一项指标异常，即可推断病人存在吞咽功能障碍。该量表最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差[12]。本研究将吞咽功能恢复定义为SSA评分18分。

1.3 资料收集方法 建立研究团队，由所属病区经过康复专科护士培训并通过SSA使用考核的护士、护士长及医生组成。对后颅窝病变病人通过从入院到出院进行全程个案跟踪及查阅手术单、麻醉单、护理记录单等进行资料收集。关于拔除气管插管后吞咽障碍评估的最佳时间目前尚缺乏相关临床证据。Leder等[13]调查结果显示，病人在拔管后2～4 h，甚至是1 h立即进行吞咽功能筛查评估是安全、可行的。结合本中心临床特点及实踐情况，本研究选择在拔管后4 h对其进行吞咽功能评估。对于SSA>18分病人，以拔除插管4 h未实施进食前的首次评估作为吞咽障碍的时间起点，随后由本病区的康复专科护士每日09：00～11：00进行SSA评估，直至病人吞咽功能恢复正常或至截尾事件，即病人出院或死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用Mann?Whitney U检验。定性资料以例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。后颅窝病变获得性吞咽障碍危险因素首先利用单因素分析进行变量筛选，将单因素分析有统计学意义的变量纳入二元Logistic回归模型进行分析，采用Kaplan?Meier方法绘制吞咽功能恢复时间曲线，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 后颅窝术后病人基本信息及其获得性吞咽障碍影响因素的单因素分析 290例病人中吞咽障碍113例（38.97%），吞咽障碍组与无吞咽障碍组病人临床资料比较见表1。

2.2 后颅窝术后吞咽障碍病人影响因素的单因素Logistic回归分析 针对后颅窝术后吞咽障碍病人基本信息及危险因素进行单因素Logistic回归分析，结果显示鼻饲管置管[OR值为12.799（5.473，29.933）]、使用镇静药[OR值为3.485（1.429，8.400）]、病变部位大小[OR值为1.023（1.001，1.045）]、手术时长[OR值为1.323（1.172，1.493）]、插管时长[OR值为1.069（1.027，1.112）]、镇静时长[OR值为1.091（1.036，1.149）]、机械通气时长[OR值为1.226（1.121，1.341）]、HB分级[OR值为6.947（3.722，12.967）]为危险因素（P<0.05），使用抑酸药[OR值为0.430（0.263，0.703）]为保护因素（P<0.05）。

2.3 后颅窝术后吞咽障碍病人影响因素的多因素Logistic回归分析及后颅窝吞咽障碍诊断模型的建立 为了进一步探究后颅窝吞咽障碍发生的独立危险因素并建立后颅窝吞咽障碍的诊断模型，将单因素分析有统计学意义的变量纳入二元Logistic回归模型进行逐步回归分析，结果见表2。根据多因素Logistic回归的分析结果，将病变部位大小、HB分级纳入后颅窝吞咽障碍的诊断模型，受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）为0.794（0.728，0.860），见图1。

2.4 后颅窝术后吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间曲线 后颅窝术后吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间曲线见图2，结果显示，后颅窝术后吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间为1～49（9.49±10.06）d，差异较大。

3  讨论

3.1 后颅窝病变术后获得性吞咽障碍发生率较高 近年来，国内关于获得性吞咽障碍的护理研究日趋增多，但多数集中在对ICU病人以及脑卒中病人的研究，针对后颅窝术后病人获得性吞咽障碍的护理研

究较少。后颅窝肿瘤与后组脑神经关系密切，病人术后吞咽困难发生率较高[14]。后颅窝位置深、空间小，手术难度大，手术时间也相对较长，术中因牵拉后组脑神经以及术后脑水肿压迫后组脑神经，都会增加获得性吞咽障碍的发生率。Starmer等[15]研究显示，31%的桥小脑角病变病人手术后出现了吞咽障碍问题。任琳等[16]调查了168例桥小脑角肿瘤病人，有54例（32.1%）病人发生获得性吞咽障碍。随着显微外科和神经电生理检测技术在神经外科手术中的广泛应用，后颅窝手术对后組脑神经的损伤已经明显减小，但术后72 h至1周是仍然是反应性脑水肿的高峰期，不可避免的脑组织水肿压迫后组颅神经后出现不同程度的神经功能障碍。留置胃管时间≥72 h的病人拔管后发生吞咽障碍的发生风险是留置时间<72 h病人的3.473倍[17]。本研究结果显示，后颅窝术后病人获得性吞咽障碍的发生率为38.97%，接近文献报告结果。原因可能是：当病人置入胃管时因胃管型号或材质的不同对鼻腔、咽喉部黏膜造成不同程度的损伤，置入胃管后病人会表现出异物感、咽喉疼痛、声音嘶哑等不适，在实施吞咽障碍饮水筛查试验时有可能出现带管状态下的饮水筛查假阳性表现。建议关注后颅窝术后病人是否存在吞咽障碍问题，常规实施术后吞咽障碍筛查，在病情允许情况下尽早拔除胃管，经口进食。

3.2 后颅窝术后病人吞咽障碍的危险因素 本研究通过Logistic逐步回归法，最终病变部位大小和HB分级纳入后颅窝吞咽障碍的诊断模型[AUC=0.794（0.728，0.860）]，模型诊断效果较好，对于后颅窝病变获得性吞咽障碍发生有诊断价值。

3.2.1 后颅窝病变范围越大越容易发生术后获得性吞咽障碍 病变范围越大，对周围神经推挤，尤其是面神经、舌咽神经等后组脑神经的推挤和压迫的可能性越大，发生吞咽障碍的可能性越大；同时，病变部位越大，手术难度越大，手术时间也越长，术后发生周围神经水肿的可能性越大，出现吞咽障碍的可能性也越大。吞咽困难的高危病人在进食前必须进行吞咽评估与筛查[18]。

3.2.2 面瘫越严重的后颅窝病变病人越容易发生术后获得性吞咽障碍 有研究显示，HB分级评分高者，更有可能出现吞咽困难[8]，脑神经与吞咽过程密切相关[19]。面神经是混合神经，当面神经损伤后，面肌、口唇肌麻痹，使吞咽的口腔准备阶段出现障碍，病人在吞咽时对食团的控制能力下降，嘴唇闭合无力而不能将食物维持在口中。进食时可表现为食物咀嚼无力、流涎、食物从患侧口角流出、吞咽后口腔内容易有食物残留。因此，面神经受累的病人容易发生术后获得性吞咽障碍，面瘫越严重的病人往往病变部位范围也较大。通过对面瘫程度分级的判断，可预测获得性吞咽障碍的发生，早期针对该人群进行吞咽评估与筛查，并结合安全进食策略等早期康复综合策略，可以降低病人吞咽障碍相关并发症的发生率。

3.3 后颅窝术后病人吞咽障碍恢复时间差异性较大 本研究结果显示，后颅窝术后吞咽障碍病人吞咽功能恢复时间为1～49（9.49±10.06）d，差异较大的主要原因可能与研究对象特征、病情严重程度以及术后神经元损伤不同有关。有研究数据显示，73%的病人在接受后颅窝肿瘤切除术后的2周内出现了吞咽困难[4]。如受损的为下运动神经元（延髓或相关脑神经损伤）所致的延髓麻痹，会出现吞咽反射诱发减弱甚至消失；若受损的是双侧上运动神经元（脑桥或以上病变），病人主要表现为吞咽反射迟缓，此类吞咽障碍恢复所需要的时间相对长；由于脑水肿所致的暂时性吞咽障碍恢复往往较短。尽管本研究中后颅窝手术的吞咽障碍发生率为38.97%，但只有34.5%的病人留置了胃管，经胃管实施肠内营养。护理工作者应该动态评估病人的吞咽功能，尤其在术后10 d内每日观察病人吞咽功能恢复情况，在有条件的情况下通过食管碘水造影检查明确吞咽障碍具体问题，必要时转介言语治疗师规范治疗吞咽障碍。在无法实施食管碘水造影检查前可指导病人或家属尽早开始吞咽的间接训练，如口唇闭锁练习、下颌运动、发音练习等。对于吞咽障碍持续时间较长的病人，根据病人吞咽障碍情况，在吞咽康复师的指导下及时进行营养方式干预的调整，鼓励病人主动参与康复过程，并通过进食日记等形式帮助病人建立康复信心。

4  局限性

本研究仅收集了1所综合医院的临床数据，属于单中心研究，不能代表不同地区病人的临床特点；本组病例后颅窝病变病人中听神经瘤病人居多，整体病情相对较重，使后颅窝术后获得性吞咽障碍的发生率可能较真实情况高；在研究工具的选择方面，从临床操作的便捷性和病人病情考虑选择了相对简单且适用于神经外科病人的SSA量表，大多数病人未能使用吞咽障碍诊断的金标准工具，后期仍需高质量、大样本的研究确定相关风险因素。

5  小结

本研究发现，后颅窝手术后病人获得性吞咽障碍的发生率较高，病变范围和HB分级是后颅窝手术后病人获得性吞咽障碍发生的独立风险因素。护理人员应重视后颅窝手术后发生获得性吞咽障碍的高风险因素，关注后颅窝术后病人中鼻饲管置管、未使用抑酸药、使用镇静药、病变范围大、手术时间长、插管时间长、镇静时间长、机械通气时间长、HB等级高的病人；术前护理人员应评估病人病变范围和HB分级，尽早识别潜在吞咽障碍的风险人群；术后关注此类人群的吞咽情况，动态评估病人的面瘫情况，优化临床实践，选择安全的营养摄入方式，关注病人是否出现流涎、饮水呛咳、吞咽时或吞咽后咳嗽、吞咽后口腔食物残留等吞咽障碍的临床表现，减少误吸发生风险，缩短住院时间，改善病人的临床结局。

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（收稿日期：2022-07-28；修回日期：2023-03-18）

（本文編辑 苏琳）