腹腔镜下超低位直肠癌切除并改良结肠拖出保肛术护理体会

贾 娜,申永东

(临沂市肿瘤医院,山东 临沂 276001)

超低位直肠癌一般是指肿瘤下缘距直肠齿状线上4 cm以内的癌肿。目前,随着微创手术的广泛开展,部分超低位早期直肠癌保肛手术成为可能。双腹腔镜联合taTME手术并改良Bacon保肛术被很多学者认同,具备切除彻底,标准规范,肿瘤复发率低,保肛较满意等优势。现就其术中护理配合体会总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2019年8月—2021年7月本院收治的40例直肠癌患者临床资料。纳入标准:符合2018年中华医学会制定的超低位直肠癌的诊断标准;肿瘤位于齿状线以上2～4 cm,电子肠镜活检病理均为腺癌;增强CT或核磁共振检查T3以内;系膜缘及盆腔淋巴结无怀疑阳性;均行双腹腔镜联合手术切除(taTME)并结肠拖出吻合(改良Bacon)保肛手术。排除标准:合并有心、肝、肾、肺、血液系统严重疾病,临床资料不完整者。将纳入患者根据护理方式的不同分成两组,各20例。学习组:男12例,女8例;年龄41～73岁,平均(56.91±11.25)岁;平均体重(59.05±1.26)kg。常规组:男11例,女9例;年龄42～72岁,平均(56.87±12.16)岁;平均体重(59.95±1.66)kg。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05),具可比性。

1.2方法

1.2.1器械与设备 腹腔镜系统、自动高通量气腹机,冲洗吸引装置、吸引器系统2套,套管穿刺针(Trocar)、气腹针、无损伤抓钳、切口保护套及腔镜手术常规器械等;大号操作平台;高清摄像与显示系统;录像、图像储存设备;恒压气腹机或自制恒压气腹装置,单孔多通道穿刺器,C型肛门镜,肛门盘状拉钩,各种经肛腔镜平台(包括TEM、TEO、SILSport等),长柄超声刀、双极电凝等能量平台,各种单孔腹腔镜设备和圆形吻合器。

1.2.2手术及护理配合 腹部手术:全部由腹腔镜完成。首先,气腹针穿刺建立气腹,腹腔内全面探查无异常,改头低臀高位,手术床右倾20°,采用中央入路,骶骨岬右侧Toidt's线切开后腹膜,沿骶前筋膜间隙解剖上下拓展分离肠系膜下血管根部及后侧间隙,完成肠系膜下动脉根部淋巴结清扫及上段直肠及乙状结肠的游离;远侧显露直肠后Denonvilliers筋膜外侧间隙并在此层次向远端游离,盆腔解剖推进到肛提肌筋膜平面,暂时停止腹部操作。配合要点:本组护士配合仅更换清洗腔镜系统器械,清理超声刀,递送hem-o-lok夹及腔镜止血纱布等常规配合。

肛门手术:和腹部组同时或腹部解剖到盆腔后开始。肛门外固定一次性肛门盘状牵开器,微调旋钮至适当张力位置,选用8根单头拉钩橡皮筋固定于肛门齿状线处和肛门牵开器之间,不需扩肛松紧适宜。肛门内再次稀碘伏水冲洗直肠消毒。采用透明一次性C型肛门镜置入直肠腔,直视下于肿瘤下缘2 cm用prolene2-0缝线渐次环周缝合直肠壁粘膜肌层收紧闭合肠腔,肿瘤位置较低的患者先直视下用电刀于齿状线处环形切开直肠全层逆向剥离2 cm肠壁后,再用prolene2-0线缝闭近端肠腔,此法可以扩大空间。用稀释碘伏水再次反复冲洗肠腔后再置入Port装置,连接腔镜系统,用电钩环形切开直肠壁外与盆壁肌间隙,继续盆腔推进。与腹腔组于后间隙会合交通。继续环形切除直肠耻骨肌、肛提肌及盆底筋膜连接处等,此时完整切除肿瘤段直肠及其全部系膜。标本拉出肛门外,裁剪结肠系膜预切线处切断保留吻合线远侧3 cm系膜。标本送术中快速病理,确认下切线及环周切缘阴性才可保肛。腹盆腔用温蒸馏水反复冲洗后再次拉出近端结肠,距结肠残端5 cm处肠壁与肛门齿状线处切缘用4-0可吸收线间断缝合8-10针固定肠管,改良Bacon吻合保肛手术完毕。肛门外脱出肠管无菌生理盐水纱布覆盖并无菌塑料袋兜起,防止过早干燥坏死,每天更换一次。配合要点:准备2个器械台,1个放置普通常规手术器械,另一个器械台放置特殊腔镜用长器械,强生29#圆形吻合器等;另备50 mL大空针1个和无菌小盆稀释后碘伏水250 mL。先用C型肛门镜直视下可吸收线缝闭肠腔,大空针抽取碘伏水反复冲洗消毒,置入固定Port,连接好电凝钩、吸引器和超声刀,术中需反复清洗电凝钩,超声刀头及port内置入细管小流量吸引废气,始终保持术野清晰直至手术结束。

1.3观察指标 手术时间、术中失血、首次排气时间、术后吻合口漏、术后肛门脱出肠管脱落时间等。

2 结果

两组术后均康复出院,无死亡病例。常规组在手术时间、术中失血、首次排气时间术后肛门肠管脱落时间等优于学习组,见表1。吻合口漏:学习组发生2例,发生率为10%;常规组未发生。两组比较无统计学意义(χ2=0.53,P=0.468)。

表1 两组相关指标对比

3 讨论

目前,经肛门腔镜手术逐渐成熟,分为:完全腔镜经肛全直肠系膜切除术(taTME)[1]和腔镜辅助经腹腔经肛门联合入路全直肠系膜切除术等。taTME手术由于能充分保证肿瘤下切缘及环周切缘阴性,为切除超低位直肠癌并改良Bacon保肛术提供了保障。此种手术方式被认为是未来低位及超低位直肠癌保肛手术的发展方向之一[2]。本组40例患者均行taTME并改良Bacon保肛手术,其中学习组为早期开展该手术病例,手术过程不熟练,不够规范化;常规组为后期技术成熟、医护配合熟练,各种技术指标可以达到标准化模式,手术时间、术中出血、首次排气时间、术后肛门肠管脱落时间等均优于学习组。说明系统化、模块化、程序化护理准备工作十分必要,手术护理配合流程优化,可以明显提高手术效率,保证手术高质量完成,术后恢复更快。

术中配合注意事项:①首先荷包缝闭肿瘤肠腔远端,避免肿瘤细胞脱落;用黏膜消毒液(稀碘伏水)反复冲洗封闭后的肠腔,同时达到清洁肠管的目的;②经肛门拉出标本时,应用标本袋(可选用镜套)进行肿瘤隔离取出;③标本取出后,用无菌蒸馏水冲洗浸泡创面以期达到灭瘤;④手术结束后需经肛留置肛管,以保护吻合口及导向引流肠内容物,肛管外包裹凡士林纱布局部压迫止血,术后5～7 d判断吻合口无出血及肛管内有排气后,可以拔除肛管;⑤保证术中气腹机气压稳定:肛门入路应用恒压的CO2气腹装置(或者自制简易气腔恒压装置),充气压力一般设为8～20 mmHg,经肛腔镜手术由于操作空间狭小,易受到气压波动的影响。