痛风的中医发病认识及探讨

2023-05-17聂姣罗淋铷马熙马武开

风湿病与关节炎 2023年4期

聂姣罗淋铷马熙马武开

【摘要】痛风是临床少见的中西医同名的疾病，其发病机制较为复杂，包括浊毒致病、痰瘀致病、热毒致病、瘀热致病，以及脏腑功能紊乱等，目前尚没有统一的标准。检索痛风发病机制的相关文献并归纳总结，提出痛风发病的外因以外感风、寒、湿热邪为主、内因为脏腑功能失调，不内外因为饮食不节、肥甘厚味致使脾虚不运、代谢失常，以期为痛风的病因病机研究及辨证论治提供参考。

【关键词】痛风；高尿酸血症；病因病机；痰浊；毒瘀

痛风是由于嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高，导致尿酸盐结晶沉积在关节及关节周围组织所致的特征性关节炎症，临床上以高尿酸血癥、特征性急性关节炎反复发作、痛风石形成为特点，严重者可致关节畸形及功能障碍，甚至引起急性梗阻性肾病或痛风性肾病［1］。本病起病急骤，患者多于午夜因剧痛而惊醒，最易受累部位是第一跖趾关节，局部常表现为红肿热痛并可伴头痛、发热、乏力、关节功能障碍等全身症状。急性发作期主要采用秋水仙碱、非甾体抗炎药等口服缓解疼痛，严重者可短期应用糖皮质激素，缓解期以降尿酸为主，需要将尿酸水平长期维持在目标值以下才能有效控制痛风发作。痛风是中医药治疗优势病种之一，尤其对维持长期缓解及并发症等方面具有较好优势。中医药发挥疗效的关键是对痛风病因病机的认识及准确的辨证论治。本文通过挖掘痛风发病机制的相关文献，结合课题组的临床经验，对痛风的中医病因病机进行分析，为辨证论治提供参考。

1 古代医家对痛风病名的认识

中医对于痛风的描述，最早见于《华佗神医秘传》，直到元代，朱丹溪在《格致余论》首次提出“痛风”一词，并指出：“痛风者，四肢百节走痛，书中谓之白虎历节风证是也。”隋唐以前，痛风属中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”其风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹，而痛风归属于“痛痹”范畴［2］。东汉张仲景在《金匮要略》中把《黄帝内经》中的行痹乃至痛痹具体化称为“历节病”。隋唐时期，巢元方在《诸病源候论》将本病称为“历节风”［3］。王焘在《外台秘要》中称其为“白虎病”［4］。孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》称其为“风毒”。明清时期，张景岳在《景岳全书》中将痛风描述为“风痹”。清·喻嘉言［5］在《医门法律》中称其为“白虎历节风”。近代医家统一将其归为“痛风”，是临床少见中西医同名的疾病。

2 古代医家对痛风发病机制的认识

2.1 从热论朱丹溪《格致余论》描述痛风：“大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立于湿地，或偏取凉，或卧于当地，寒凉外博，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”明确指出，痛风的发病为自身血分受热，再受风寒湿邪等引诱，故发为本病，发作时疼痛难耐，如被虎咬［6］。《医学传灯》云：“痛风是由于肝经血少火盛，热极生风而发为本病，并非是由外来之邪。”也指出了痛风的发作与热有关。《万病回春》中提出：“一切痛风，肢体痛病者属火。”认为火热内生可以引起肢体关节疼痛。《类证治裁》提出：“痛风一证，由风寒湿邪外感阻于阴分，久则化热攻痛。”张景岳在《景岳全书》中指出“痛风”一病，由外感寒湿侵袭皮肉筋脉，加之饮食肥甘厚味过度，伤及脾胃，致湿浊下壅，阻于肌肤，导致病变部位红肿热痛，久则伤及骨节。这与西医学痛风反复发作导致关节变形相似。《千金要方》云：“热毒流于四肢，历节肿痛。”提出痛风的发作不仅是由于热毒诱发，而且还描述了痛风发作时病变部位红肿热痛，与西医学痛风发作时症状相似，这对于当代痛风的中医治疗意义重大，也为西医学诊治痛风提供了新的思路。

2.2 从痰瘀论中医学认为，痰和瘀都是病理产物，痰是由于机体脏腑功能失调，脾胃运化功能失常，致水液代谢失衡而化生的病理产物，瘀血是体内血液运行溢于脉外留而不行的病理产物。《黄帝内经》中又将痰饮和瘀血称为“积饮”和“菀陈”。隋·巢元方认为，痰瘀同病的重要因素为饮食不节，致脾胃运化功能失常，脾胃为中焦运化之枢纽，气血生化之源，后天之本。若脾失健运，气机升降失常，枢机不利，则经脉阻涩，气滞成瘀，故导致经脉气血瘀滞［7］。脾运化功能失常，泌别清浊与传输功能失职，痰湿堆积体内，则血中尿酸生成过多，可发为痛风［8］。朱丹溪《格致余论》指出：“肢节肿疼，脉涩数者，此是瘀血。”《太平惠民和剂局方》指出：“白虎风病，皆因正气内虚，外感风寒湿之毒导致经脉结滞，气血不通，阻于骨节之间而发病。”从论述可以看出古人已经认识到痰浊、瘀血在痛风发病中的作用，为后世提出从痰浊、瘀血论治痛风的理论奠定了基础。

2.3 从饮食论饮食不节与痰浊的产生密切相关，有嗜食肥甘厚味易生痰湿之说。《景略全书》云：“自内而致者，以肥甘度，酒醋无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐成肿痛，或上连手节者。”《万病回春》指出：“肢体肿胀疼痛难耐者为痛风，痛为火，肿胀为湿，所以肥甘厚味之人多喜食煎炒、酒肉内脏等易患痛风、恶疮等疾病。”《格致余论》更是提出“更节厚味而自愈”的说法。《诸病源候论》也提出了痛风的发病与饮酒关系密切。《医学正传》提出“慎口节欲”可以减轻痛风的病情和减少复发的观点。这些论述与现代研究提出的痛风的发病是由于长期高嘌呤饮食导致血尿酸持续升高所致的观点相吻合。

3 现代医家对痛风的辨证认识

3.1 从浊瘀论治国医大师朱良春［9-11］提出“痛风非风”的观点，认为痛风的发生主要是湿邪瘀浊，阻于血脉之中，与血相结合形成瘀浊，结于经脉；严重者则引起骨节肿痛、关节畸形、破溃、渗溢脂膏。并指出患者多为形体丰腴之人，并有嗜酒、喜啖之好，长期易导致脏腑功能失调，升清降浊无权；或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，最终成“关格”危候，即“痛风性肾炎”而至肾功能衰竭之症，故认为痛风病机用“浊瘀痹”论述较为确切。在治则上采取“泄化浊瘀”的治法，一方面可以促进湿浊泄化，溶解瘀结；另一方面又可推陈致新，正所谓瘀血不去，新血不生。范黎明等［12］认为，脾肾不足只是痛风的发病基础，浊瘀痹阻才是关键。脾胃为后天之本，主运化水湿和痰浊。脾的运化功能失调，则痰浊内生。肾主水，为先天之本，主开阖，司二便。若开阖功能失调，则痰浊排泄异常，内聚为患，久而瘀积痹阻于关节则发为痛风。治疗上主张以泄浊化瘀为主，兼调补脾肾。李建洪等［13］提出“痰瘀同治”理论，认为痛风在发病过程中，痰瘀始终相互胶结，治痰要兼治瘀，化瘀要兼治痰，认为痰瘀贯穿于疾病发展过程的始终。以上医家都认为，痛风的发病与浊瘀痹阻于经脉骨节相关，故在治疗上方向皆同。西医学认为，痛风的发生是由于人体内代谢紊乱，导致血尿酸水平过高，超出肾脏排泄的范畴，沉积至关节处形成结晶物质而发为本病。总之，无论是从中医还是西医而言，痛风的发生究其根源都是体内的代谢环节出现问题，体内有形之邪阻于机体所致。

3.2 从毒论治从毒论治是近年来研究较多的观点，因痛风发作时局部红肿热痛，痛不可触，故很多医家提出浊毒是发病的重要因素。徐兆辉等［14］从辨毒理论出发，认为先天禀赋不足，脏腑功能失调，蓄毒于内难以排出，致热盛化火而内瘀积于脏腑，外溢经络，灌注肢体经脉，引发关节红肿热痛；并认为痛风之毒从阳明胃经溪谷逐步向内深入，日积月累，内渗于脏腑，病情深重。翟联霞［15］认为，痛风“乃浊毒流注关节，瘀阻经络，非一般风邪所为”。杨仓良［16］将痛风的发病机制归结于风、痰、湿、热、寒、瘀、虚七毒，且认为痛风的发生是七毒相互博结的产物。张露等［17］从毒邪致病理论阐述，认为痛风发作始于患者先天不足，后天失养，致脾肾两虚，化生肾精不足，脾虚失养，运化能力减弱，水谷精微布散失常，蓄积于脾，则排湿泄浊功能下降，湿浊聚而为毒邪，影响气血精微正常输布；加之又感外邪，内外合邪，诱发关节肿胀热痛，发为痛风。从毒邪理论出发并应用于临床皆取得广泛的疗效，为临床治疗痛风、研究痛风发病因素提供新的思路。

3.3 从脏腑论治脏腑致病学说被比较多的医家认同，认为痛风的发病是由于脏腑功能紊乱、津液代谢失常所致。王再谟认为，痛风是以脾肾亏虚为本，湿浊、痰瘀、浊毒为标，指出痛风乃本虚标实之证［18］。张钟爱等［19］也认为，痛风是以脾肾亏虚为本，湿浊内盛为主要病机。脾失健运，肾失气化，导致体内水液代谢失常，久则化湿生痰，酿生浊毒，流注于骨节、经脉，此时若遇外邪以及七情或饮食不节等诱因，则发为本病。陈湘君［20］认为，本病基本病理以脾虚为本，湿热瘀毒为标。李振华［21］认为，痛风是由于脾胃运化失调，湿热痰浊内生，湿浊内聚，注于关节，痹阻经脉而形成。吴生元［22］认为，痛风乃本虚标实之证，由先天禀赋不足、脾胃功能失宣所致，脾虚湿盛乃其本，而外邪侵袭则为其标。崔淑梅等［23］认为，先天禀赋不足，后天饮食不节，劳倦过度，或久居湿地，或受外邪等因素导致肝脾肾三脏以及三焦等脏腑功能失调，津液运行失常，湿聚生痰，痰与瘀博结，痹阻而发为痛风。归纳起来比较一致的观点是，痛风发病的基础为脾胃功能运化失常，机体水液代谢功能紊乱，产生湿、浊、痰、瘀等病理产物，最终形成痛风。

4 小结

中医对于痛风的认识历史悠久，但痛风的发病机制至今尚未取得统一的定论。痛风的发病机制可以简单概括为内因、外因和不内外因。内因以脾肾亏虚为本，致使痰浊内患，排泄障碍，痹阻于经脉骨节，这与西医的痛风发病理论即体内嘌呤物质增多，代谢超出肾脏排泄阈值的观点一致。外因是外感风、寒、湿、热等邪气，痹阻关节筋脉，不通则痛。不内外因包含饮食、情志等因素，导致脏腑功能紊乱，机体蕴热成毒或湿热内蕴浊毒，热毒、浊毒附着四肢骨节，阻滞血脉筋骨所致，而热毒、痰浊、瘀血是疾病发展过程中的主要病理产物，也是诱发痛风的主要原因。但在临床上还要根据痛风发病的不同时期进行分期治疗，急性期、间歇期以及高尿酸血症期病理因素不一致，具体还需结合患者的体质特点、伴随症状等进行辨证论治。

参考文献

［1］刘维，曾苹，吴越，等.痛风性关节炎中西医诊疗概况［J］.风湿病与关节炎，2021，10（5）：62-65，72.

［2］巢元方.諸病源候论［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：547.

［3］王平.痹证辨治体会［J］.四川中医，2005，23（11）：25-26.

［4］王焘.外台秘要集要［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：133.

［5］汪文娟，蔡征宇.痛风性关节炎证治之管见：附68例舌苔分析图［J］.江苏中医，2001，22（6）：14-15.

［6］朱震亨.格致余论［M］.天津：天津科学技术出版社，2000：14.

［7］李满意，娄玉钤.痛风的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2018，7（6）：57-62.

［8］刘潇锘，高明利.湿热蕴结型痛风性关节炎病因病机及治则探讨［J］.风湿病与关节炎，2022，11（12）：43-45，57.

［9］朱婉华，顾冬梅，蒋恬，等.浊瘀痹：痛风中医病名探讨［J］.中医杂志，2011，52（17）：1521-1522.

［10］张侠福，何峰，顾冬梅，等.朱良春“益肾蠲痹法”治疗疑难风湿病验案二则［J］风湿病与关节炎，2013，2（11）：46-48.

［11］李君霞，黄闰月，陈秀敏，等.浅谈朱良春教授从“浊瘀”论治痛风的学术思想［J］.成都中医药大学学报，2018，41（4）：75-77，86.