寇秋爱教授治疗痛风经验撷菁

2016-11-23石晗寇秋爱方宜梅

风湿病与关节炎 2016年10期

石晗　寇秋爱　方宜梅

【摘要】寇秋爱教授认为痛风的发病根源在于中焦脾虚不运，水湿停滞，郁久成浊。治疗从急性期和缓解期两个阶段着手，急性期以清热解毒、泄浊消肿、通络止痛为法，同时兼顾脾胃，缓解期以健脾益气与祛湿泄浊法并重。文章结合相关病案介绍寇秋爱教授治疗痛风的临床经验，同时分析目前西医治疗痛风的用药特点及不足。

【关键词】痛风；脾失健运；尿酸；高尿酸血症；治疗经验；寇秋爱

痛风（gout）是由体内嘌呤类物质代谢紊乱，而致尿酸产生过多和（或）尿酸排泄减少，血尿酸浓度持续增高，最终导致尿酸盐结晶沉积而引起的代谢性疾病[1]。随着近年来生活习惯及饮食结构的巨大变化，痛风已成为一种高发疾病。寇秋爱教授根据多年临床经验总结出痛风的病机根本在于脾失健运，在治疗上根据患者的临床表现及病程发展，从扶正祛邪着眼，分期治疗取得了良好的临床疗效，现就其临床经验结合具体病案分析总结如下。

1 痛风的发病机制

寇秋爱教授认为，痛风的发病根源在于脾虚不运，升清降浊功能失调，使水液代谢失司，水湿停滞，郁久成浊。《黄帝内经》有云：“百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始……。”脾土主水液运化，先天脾胃素虚或“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，致中焦健运失司，若过食肥甘厚腻或酒等易生湿热之品，则加重脾土负担，湿热搏结，聚而成毒。毒热阻滞于经络关节，沉积于四肢末端，气血瘀滞，则出现指（跖）端的红肿热痛。此时期为痛风发病的活动期，热毒症状明显，以标实为主。

湿浊之邪黏滞，炼灼成痰，痰热交结，日久成石[2]，沉积于筋脉肌肉，则形成痛风石。湿浊下注，流注于下焦，易袭阴位，表现为尿血、腰痛等症，日久形成泌尿系结石。若痛风石破溃，则易伤正气，加之浊瘀阻滞日久，血脉不畅，气血不充，病情则易由实转虚，表现为关节肿痛程度减缓，或无症状的血尿酸升高，遇过劳或饮食失节则易诱发，此时期为痛风缓解期，以脾虚湿困、正气不足为主要表现。

2 痛风的分期论治

2.1 痛风活动期痛风发病之初常表现为急性末端关节的红肿热痛，夜间发病为多，往往疼痛剧烈，皮温升高，屈伸不利，压痛呈阳性，多数好发于第一跖趾关节，伴发热、乏力，口苦口黏，便溏不爽，或大便不畅，舌质红或暗红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数，实验室检查可伴有血尿酸升高，病程可持续数天至1周不等[3]。活动期浊毒结聚，气血不通，以标实为主，急则治标。寇秋爱教授治疗痛风急性期以清热解毒，泻浊消肿，通络止痛为法，同时兼顾胃气。用药常以四妙勇安汤为底，其中金银花[4]在《本草汇言》中谓有“祛风除湿，散热疗痹”之效，《本草正义》中述其“补中有动，行中有补”，是行瘀去滞，祛瘀生新的良药，配伍玄参、当归解毒活血。痛风活动期毒热与湿邪胶结，单用此方很难拔除，寇秋爱教授常加用土茯苓祛风湿，泻浊解毒，搜剔湿热，现代药理研究证实，土茯苓有降脂、降尿酸、保护肾功能等作用[5]，配伍川牛膝、丹皮、红花活血化瘀，推陈出新，配伍土大黄通腑泻浊，逐邪排毒，加用金钱草、海金沙等利湿祛浊之药，逐所拔之毒热，使邪有出路，促尿酸排出。同时寇秋爱教授认为郁结日久之毒痹久羁经络骨骱[6]，非草木之品所能通达，选用蜈蚣等虫类药物，搜剔通闭，散结定痛，诸药合用，共奏浊热得除，脉络得通之功。在祛邪同时，寇秋爱教授不忘时时顾护胃气，中病即止，常加用党参补益护中的同时，防止清热解毒之品苦寒败胃。

2.2 痛风缓解期急性期过后，毒热可减，湿邪难除，湿困脾乏，此时往往跖（指）端的红肿并不明显，转而表现为间断性疼痛，局部病变部位残留色素沉着，周身乏力，口苦口黏，或口淡不渴，便溏不爽，小便清长，舌质红或暗红，舌苔黄腻或白腻，脉滑。实验室检查可有血尿酸的升高，病程可持续数天至数周不等，呈反复间断发作。缓解期患者关节的疼痛程度较急性期减缓，主要以脾气虚弱、湿浊困阻为主要表现，寇秋爱教授认为，此期患者热毒症状减轻，是从根本上治疗痛风的关键时期，“治病必求于本”，治疗以健脾益气与祛湿泄浊并重。“脾具坤静之德，而有乾健之运……而成天地之交泰，是为无病之人”，健脾同时辅以祛湿泄浊之法，使脾气恢复，湿浊得运，清阳之气得升，浊阴之物得降，津液自归正化。用药常以四君子汤为基础，扶正祛邪，加以利湿祛浊之海金沙、金钱草及滑石，滑石甘寒，清热利湿而不伤阴，尤其适用于病程缓解期，使湿邪有出路。加用少量祛痰药物，如浙贝母、白芥子，因为寇秋爱教授认为，在病程后期，湿浊相搏，厚浊为痰，所以病情缠绵难愈，“治痰饮者，当以温药合之”，此时加入适量辛温化痰药，温通辛散，振奋阳气，使阴阳平和，痰消湿去。

3 病案举例

【病案1】患者，男，66岁，2015年10月15日

初诊。患者痛风病史10年，曾数年不犯。半年内无明显诱因出现双侧足跖趾剧烈疼痛2次，近日痛甚，大便偏稀，舌暗红苔黄腻，脉细。既往高血脂病史，多年服用降脂药治疗。寇秋爱教授仔细询问过病情，四诊合参后，诊断为痹证，辨证为湿热痹阻证。治法：清热祛湿，活血通络。处方：四妙勇安汤加味。药物组成：金银花30 g、玄参10 g、当归15 g、生甘草10 g、土茯苓30 g、土大黄15 g、金钱草30 g、海金沙30 g、赤小豆30 g、牡丹皮10 g、川牛膝30 g、蜈蚣2条、生薏苡仁30 g、红花10 g、党参15 g、滑石10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2015年10月22日二诊，患者诉疼痛减轻，偶有疼痛，查尿酸500 μmol·L-1，大便稀，舌红苔腻少津，脉细。原方去辛凉之金银花、玄参，加浙贝母10 g、皂角刺10 g，增强活络祛痰功效。

14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2015年11月4日三诊，患者疼痛减轻，就诊时感觉下肢发酸。原方去蜈蚣，加白芍15 g。白芍酸苦微寒，入肝脾经，是舒筋缓急之要药，与甘草组成芍药甘草汤，养血柔肝，解痉止痛。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2015年11月19日四诊，患者诉足跖趾基本不疼痛，跑跳时偶有疼痛，大便稀，每日1～2次，脉平，苔稍黄腻。上方去皂角刺，加生山楂15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2015年12月3日五诊，患者诸症好转，效不更方，上方继服14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2015年12月17日六诊，患者11月30日查尿酸385 μmol·L-1，基本已无症状，大便稀，苔薄黄，脉滑。上方去牡丹皮、赤小豆，改党参30 g，患者基本进入缓解期，减轻通络活血之功，加用党参助正气恢复。

【病案2】患者，女，45岁，2015年12月21日

初诊。患者因双足跖趾偶有疼痛，不红不肿，查尿酸427 μmol·L-1，曾在某医院诊断为痛风，就诊时体质量70 kg左右，喜热饮，易疲乏，口干，纳差，大便稀，舌暗红，苔黄腻，脉滑。寇秋爱教授仔细询问过病情，四诊合参后，诊断为痹证，辨证为脾气亏虚，浊热困阻证。治法：健脾益气，祛湿泄浊。处方：四君子汤加味。药物组成：党参20 g、白术30 g、生甘草10 g、茯苓30 g、金钱草30 g、海金沙30 g、滑石10 g、土茯苓10 g、浙贝母10 g、生薏苡仁30 g、白芥子10 g、红花10 g、焦三仙各30 g、砂仁10 g、木香10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2015年12月28日二诊，患者诉服药后关节疼痛减轻，大便好转，口干、食欲未见明显改善，舌暗红，苔黄腻，脉细。原方去辛温之木香，患者排便改善，去土大黄，加温通之桂枝10 g，味苦之炒苍术10 g及黄柏10 g，加强去湿热通络之力。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2016年1月11日三诊，患者双侧脚趾疼痛减轻，口干减轻，近日髋关节时感疼痛，既往冬季皮肤干燥，食后胃胀，偶有稀便，苔黄薄，脉沉细。上方去红花、生白术、黄柏，加炒白术30 g、枸杞子15 g，减轻祛邪之力，增强健脾益肾之功。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。嘱患者复查尿酸。

2016年1月25日四诊，复查尿酸312 μmol·L-1，

患者诉近日髋关节疼痛减轻，食欲渐好，大便好转，舌暗红，苔薄黄、脉细。药证相符，效不更方。原方14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。随诊1个月余，患者症状基本稳定，血尿酸下降后反弹不明显。

4 讨论

痛风在临床上分为原发性与继发性2种[7]，原发性痛风中很少一部分是由于体内代谢嘌呤物质的酶缺乏所致，如嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶，使体内嘌呤物质沉积，其余大部分的发生机制尚不明确。继发性痛风则由于其他疾病诱发或由于药物引起。

目前西医对痛风的治疗基本从两个方面考虑，即急性痛风性关节炎发作期和高尿酸血症期，后者的治疗方案也适用于慢性痛风发作间期。急性期以抗炎止痛为原则，常用秋水仙碱和各种非甾体抗炎药，例如对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠及吲哚美辛，通过抑制炎症反应，达到解热镇痛效果。但此类药物多有肝肾损伤及消化道的不良反应，不适合长期服用[8]。目前研制的生物制剂，如卡纳单抗冻干粉剂、利纳西普东冻干粉剂等，属于白细胞介素-1β抑制药，效果佳，耐受好，适合不耐受传统治疗方式的人群[9]，但是价格昂贵，半衰期短，需频繁给药，很难推广使用。对于高尿酸血症的治疗则以促尿酸排泄，抑制尿酸合成[10]为原则，如苯溴马隆、丙磺舒等药物通过抑制肾小球重吸收，促进尿酸排出体外，但是建议肾功能正常或轻度异常患者选用，因其易诱发尿酸盐结晶在体内沉积，产生肾结石和肾绞痛；别嘌醇、非布司他等可以抑制尿酸合成，但别嘌醇长期服用易产生肝、骨髓毒性；还有促尿酸转换成尿囊素的药物，使其易溶于水。此外，目前常用的糖皮质激素[9]较常规抗炎止痛药安全性更高，且作用效果相似，注意合理减量，才可减少症状反复。

中药治疗痛风可以从降低复发率、减缓药物副作用方面发挥优势。寇秋爱教授经过长期临床观察，发现痛风患者多有脾气不足，中焦运化不利的情况，造成体内湿阻痰瘀，如所举2例患者，都有便稀，苔腻，口干不欲饮等表现。患者的先天不足，或后天饮食失节，过食肥甘厚味，均可导致脾失健运，使水谷精微不得输布，变生湿浊，郁久成毒，此病理变化从西医角度解释类似于体内水液代谢紊乱，嘌呤产生过多，或摄入过度而排泄减少，使血、尿中尿酸含量升高，达到甚至超过体内饱和度；浊毒之邪困厄脾胃，脾气困阻日久，更难运化邪毒，毒邪流注于经络关节，聚久成实，即尿酸沉积于四肢关节形成有形实邪，呈现出急性期红肿热痛表现。这一过程的变化其根源在脾，脾失健运是病机源头。所以，健脾益气原则应贯穿于痛风治疗的每个阶段。寇秋爱教授在治疗急性期痛风时，只加用少量健脾药，是因为急性期浊毒内蕴，乃顽邪难消，湿邪郁久易化热炼痰。在用药上，一方面以大量清热解毒药为主，攻逐邪毒，用四妙勇安汤、红花、牡丹皮等清热活血，加土茯苓泄浊解毒，搜剔湿热；另一方面，加用利湿泄浊药，使邪有出路，配土大黄，通腑泻热，使毒邪前后分消；另外加用虫药开通散结，使经脉得通。

缓解期时则重用健脾祛湿药，杜生痰之源，运中焦脾气，促水谷精微转运，从而减少嘌呤生成，扶正中焦，同时配合患者规律、少嘌呤的饮食，改善机体内环境对嘌呤的转化机能，降低尿酸反弹机率，使“气足脾运……则余脏受荫，而色泽身强矣”。缓解期热毒易解，而痰湿胶结，利湿泄浊的同时加少量温阳祛痰药，如白芥子等，使重浊之痰湿温化，余邪得除。

根据临床实际情况，痛风的分期也只是相对的，并没有明确的界限，具体治疗方案及用药需要结合患者的实际情况辨证用药。

5 参考文献

[1] 石白，殷海波，张锦花.痛风现代流行病学及其发病机制研究进展[J].风湿病与关节炎，2012，1（6）：51-55.

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[3] 刘焕，徐鹏刚.王素芝治疗痛风经验擷菁[J].陕西中医，2014，35（10）：1394-1396.

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展[J].上海医药，2015，36（17）：19-23.

[9] 李海峰，董莎莎，方丽萍.老年痛风患者的药物治疗新进展[J].中国处方药，2016，14（3）：20-21.