肌筋膜理论指导下的针刺股四头肌治疗膝骨关节炎寒湿痹阻证43例临床观察

叶子丰 杨惠 匡浩铭 匡建军 仇湘中 戎宽

【摘 要】目的：觀察肌筋膜理论指导下的针刺治法对膝骨关节炎寒湿痹阻证的临床疗效。方法：将86例膝骨关节炎寒湿痹阻证患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组43例。对照组给予足三里、内膝眼、鹤顶、悬钟、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、血海、梁丘等穴位常规针刺治疗，治疗组给予股四头肌针刺治疗。2组均隔日治疗1次，每周3次，疗程4周。观察2组临床疗效，以及治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、膝关节功能评分量表（Lysholm）评分、中医证候量化表评分，并监测不良反应。结果：治疗组痊愈7例，显效17例，好转14例，无效5例，总有效率为88.37%；对照组痊愈4例，显效13例，好转17例，无效9例，总有效率为79.07%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组VAS评分、WOMAC评分、中医证候评分较治疗前均降低，Lysholm评分较治疗前升高（P < 0.05）；且治疗组VAS评分、WOMAC评分水平均低于对照组（P < 0.05），Lysholm评分高于对照组（P < 0.05）。治疗后，2组中医证候单项积分较前均降低（P < 0.05）；且治疗组在改善疼痛重着、畏寒怕冷、关节僵硬、肢体肿胀症状方面优于对照组（P < 0.05）。２组均未出现明显不良反应。结论：针刺股四头肌可有效缓解膝骨关节炎寒湿痹阻证患者疼痛症状，改善患者活动障碍、精神状况，且疗效较常规针灸治疗更佳。

【关键词】 膝骨关节炎；肌筋膜理论；针刺；股四头肌；寒湿痹阻证

【ABSTRACT】Objective：To observe the curative effect of acupuncture and moxibustion treatment under the guidance of Myofascial Theory on knee osteoarthritis with cold-dampness-obstruction syndrome.Methods：Eighty-six patients of knee osteoarthritis with cold-dampness-obstruction syndrome were randomly divided into a treatment group and a control group，with 43 cases in each group.Patients in the control group were treated with routine acupuncture at Zusanli（ST 36），Neixiyan（EX-LE4），Heding（EX-LE2），Xuanzhong（GB 39），Yinlingquan（SP 9），Yanglingquan（GB 34），Dubi（ST 35），Xuehai（SP 10），and Liangqiu（ST 34）.The treatment group received acupuncture at quadriceps femoris muscle.Both groups were treated once every other day，three times a week，for a course of 4 weeks.Observe the clinical efficacy of two groups，as well as VAS，WOMAC score，Lysholm score，and TCM Syndrome Quantification Scale scores（TCMSQSS）before and after treatment，and monitor adverse reactions.Results：In the treatment group，7 cases were cured，17 cases were significantly improved，14 cases were improved，and 5 cases were ineffective.The total effective rate was 88.37%.In the control group，4 cases were cured，13 cases were significantly improved，17 cases were improved，and 9 cases were ineffective.The total effective rate was 79.07%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the VAS，WOMAC score，and TCMSQSS of both groups decreased compared to before treatment，while the Lysholm score increased compared to before treatment（P < 0.05）;and the VAS score and WOMAC score levels in the treatment group were lower than those in the control group（P < 0.05），while the Lysholm score was higher than that in the control group（P < 0.05）.After treatment，the TCM single point scores in both groups decreased compared to before（P < 0.05）;and the treatment group was superior to the control group in improving symptoms of severe pain，fear of cold，joint stiffness，and limb swelling（P < 0.05）.No significant adverse reactions were observed in both groups.Conclusion：Acupuncture of quadriceps femoris muscle can effectively relieve the pain symptoms of patients with knee osteoarthritis of cold-dampness-obstruction syndrome，improve their activity disorder and mental status，and the effect is better than that of conventional acupuncture and moxibustion.

【Keywords】 knee osteoarthritis;Myofascial Theory;acupuncture;quadriceps femoris muscle;cold-dampness-obstruction syndrome

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见于中老年人的骨关节退行性病变，临床多表现为膝关节肿胀、僵硬、疼痛，活动受限，最终导致关节活动进行性丧失，目前尚无根治手段［1-2］。西医学治疗KOA具有一定的疗效，但不良反应明显［3］，而手术治疗因其带来的不可逆性与术后恢复等问题使部分患者难以接受［4］。仇湘中［5］认为，“三辨六治”为骨病辨证的核心，临床治疗强调筋骨并重，认为KOA的发病与外感寒湿之邪密不可分；故可通过缓解局部肌肉痉挛，恢复膝关节肌群平衡状态，有效恢复血液循环，从而改善膝关节疼痛等症状。本研究主要探讨针刺股四头肌对KOA寒湿痹阻证患者的临床疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年4月至2021年11月在湖南省中医药研究院附属医院骨科门诊就诊的KOA患者86例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组43例。治疗组男23例，女20例；年龄42～65岁，平均（41.37±9.27）岁；病程1～15年，平均（4.25±1.64）年。对照组男23例，女20例；年龄40～63岁，平均（40.54±10.12）岁；病程1～16年，平均（4.36±1.69）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经湖南省中医药研究院伦理委员会批准（批准号〔202104〕07号）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照美国骨科医学会2013年第2版《膝骨关节炎循证医学指南》［6］制定的KOA诊断标准。

1.2.2 中医证型标准 按照2019年中华中医药学会骨伤科分会发布的《中医骨伤科临床诊疗指南》［7］中的KOA寒湿痹阻证诊断标准：膝关节疼痛重着，遇寒加重，得温痛减，关节僵硬，活动不利，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄15～65岁，性别不限；③近3个月未接受其他治疗；④疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分［8］3～8分；⑤知晓本次试验目的，自愿加入，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并其他内科疾病并仍需服药治疗者；②具有神经系统等严重原发性疾病者，精神病患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④既往行膝关节手术者；⑤伴肿瘤、结核或严重感染疾病者，青光眼患者；⑥依从性低者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常规针刺治疗 对照组给予常规针刺治疗。取穴［9］：足三里、内膝眼、鹤顶、悬钟、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、血海、梁丘。针具：选取0.30 mm×50 mm一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌针灸针）。操作［10］：患者取仰卧位，膝部下方垫一棉垫使之稍抬高，乙醇常规消毒后行针刺治疗。犊鼻采取内上方斜刺，内膝眼采取外上方斜刺，剩余穴位皆采取直刺，鹤顶、血海、梁丘均进针15～25 mm，其余穴位进针25～35 mm。进针后行提插捻转等常规针刺操作，患者自诉局部有酸胀感则提示得气，得气后留针20 min。隔日治疗1次，每周3次，4周为1个疗程。

2.1.2 针刺股四头肌治疗 治疗组给予针刺股四头肌治疗。针具：选取0.25 mm×75 mm一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌针灸针）。操作［10］：①针刺股外侧肌。嘱患者仰卧位，屈膝，髋关节略外旋，针灸师从股骨大转子沿大腿外侧，在髂胫束前后可触及股外侧肌。嘱患者伸肌抗阻时，固定痛点在股骨干后，进针斜刺，提插捻转后出针。②针刺股内侧肌。嘱患者仰卧位，屈膝，稍内旋髋关节，从髂前上棘触及缝匠肌，然后其深部沿大腿内侧可触及股内侧肌，针灸师从股骨向上提起股内侧肌，固定痛点后斜刺进针，提插捻转后出针。③针刺股直肌。嘱患者仰卧，针灸师在髂前上棘下方，阔筋膜张肌与缝匠肌之间可触及股直肌纤维，嘱患者伸膝，可触及紧绷肌带中的痛点，固定后针尖向下，斜刺进针，提插捻转1～3次后出针。④针刺股中间肌。患者仰卧位，髋关节外旋，针灸师从髌骨上端向髂前上棘触诊，从内侧或外侧推开正中的股直肌向深部触诊，嘱患者稍伸膝对抗，可触及紧绷肌带中的痛点，固定后针尖向下，斜刺进针，提插捻转1～3次后出针。隔日治疗1次，每周3次，1个疗程4周。针刺操作由至少拥有3年临床经验的针灸师完成，在接受本研究针刺治疗操作标准化培训后进行本次试验的针刺操作。

2.2 观察指标 观察２组患者治疗前后疼痛VAS评分、麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、膝关节功能评分量表（Lysholm）评分。采用VAS评分［8］评估患者疼痛程度，总分10分，分数越高提示疼痛越严重。采用WOMAC评分［11］评估膝关节炎严重程度及疗效，包括疼痛、僵硬、关节功能评分，共96分，分数越高表示活动障碍越严重。采用Lysholm评分［12］对患者膝关节功能进行评价，其中包括膝关节疼痛（25分）、不安定度（25分）、闭锁感（15分）、肿胀度（10分）、楼梯攀爬（10分）、跛行（5分）、蹲姿（5分）、稳定度（5分），共8项，总计100分，若评分≥85分提示膝关节功能正常，66～84分提示膝关节功能尚可，< 66分提示膝关节功能差。

2.3 中医疗效指标 按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［13］中医证候量化表，根据症状严重程度、发生频率，分为轻、中、重3级，分别记为1，2，3分。各项评分之和为中医症状评分，总分为30分，分数越高表明症状越严重。

2.4 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［13］制定的标准。痊愈：患者膝关节疼痛消失，关节活动正常。显效：患者膝关节疼痛基本消失，活动基本正常，WOMAC评分减少≥70%。好转：患者膝关节疼痛明显减轻，活动基本正常，WOMAC评分减少30%～ < 70%。无效：患者膝关节疼痛无明显改善甚至加重，活动明显受限，WOMAC评分无变化或减少< 30%。

2.5 安全性评价 观察患者治疗过程中的不良反应并详细记录，统计不良反应发生率。

2.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为88.37%，对照组总有效率为79.07%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后VAS评分、Lysholm评分比较 治疗后，2组VAS评分较治疗前均降低，Lysholm评分均升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组VAS评分降低程度优于对照组（P < 0.05），治疗组Lysholm评分升高程度优于对照组（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后WOMAC评分比较 治疗后，2组WOMAC指数疼痛、僵硬、功能评分与总分较治疗前均降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；且治疗组均低于对照组（P < 0.01）。见表3。

3.4 2组患者治疗前后中医证候单项积分比较 治疗后，2组患者中医证单项积分较治疗前均降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；且治疗组在改善疼痛重着、畏寒怕冷、关节僵硬、肢体肿胀方面优于对照组（P < 0.05）。见表4。

3.5 不良反应 2组均未出现明显不良反应。

4 讨 论

KOA属中医学“痹病”“膝痹”范畴。仇湘中认为，筋络、筋膜、关节软骨等软组织均属于“筋”的范畴，基于“筋骨失衡，以筋为先”理论，提出三辨六治，其中“治筋”是治疗KOA的重要指导思想。《素问》曰：“膝者，筋之府……筋将疲矣。”说明筋病时会导致膝关节僵硬、活动不利等膝关节炎为主症的疾病。仇湘中认为，痹病多因外感寒湿之邪，寒为阴邪，易伤阳气，气血郁滞致瘀则痛；湿邪阻滞气机，气血运行不畅不通则痛；且两者易侵袭经络关节，留滞于肌肉孔窍之中，筋脉拘急则关节活动不利；肌肉萎软无力则关节疼痛，迁延不愈。因此仇湘中认为，寒湿痹阻导致筋骨肌肉不得濡养，出现肌肉萎软无力的症状与KOA发病时股四头肌损伤松弛无力相似。股四头肌是下肢最大最强壮的肌肉，通过髌韧带与髌骨连接在髌骨结节上，形成伸膝结构。当股四头肌松弛、萎缩、肌力下降后，膝关节活动的缓冲能力也将受到破坏，关节腔内关节软骨受到的压力增加，当压力负荷超过代偿范围时，就会导致关节软骨退变、损伤，病发KOA［14］。故可通过治筋重塑股四头肌健康。

筋包括肌内膜、肌束膜以及肌肉外膜等在肌肉末端形成的致密结缔组织，及其组成的肌腱筋膜结构。本研究通过针刺股四头肌肌筋膜灭活触发点改善膝关节局部血液循环，并且对筋膜、肌肉等骨骼附着处的神经末梢及周围炎性结缔组织起到松解作用，使肌肉恢复原有弹性的同时消除疼痛、改善症状［15］。股四头肌在膝关节的稳定性中发挥着重要作用，膝关节的稳定主要由髌骨与股骨髁的几何形态、韧带、关节囊的静力性平衡与股四头肌的动力平衡共同维系。若股四头肌萎缩，则维持膝关节的动力性平衡将会被打破［16］。现有研究表明，当股四头肌出现萎缩、肌力下降达到40%，就会在下蹲时出现膝关节不稳。而KOA患者的膝关节稳定性与股四头肌肌力呈正向线性关系［17］。目前，KOA发病机制尚不明确，而软骨损伤是其发病的高危因素。现代研究证实，股四头肌肌力下降时将导致膝关节周围肌腱的刚度、弹性等生物力学性能降低，使胶原排列紊乱，导致关节应力长期处于紊乱状态，加快膝关节软骨的磨損，从而诱发KOA的发病［18-19］。

本研究通过比较针刺股四头肌治疗与常规针刺治疗KOA的临床疗效，探讨在“肌筋膜理论”指导下针刺治疗KOA更安全有效的方法。研究结果显示，与对照组比较，治疗组患者治疗后VAS评分、WOMAC评分更低，而Lysholm评分更高，差异均有统计学意义（P < 0.05），证明针刺股四头肌对膝关节疼痛、活动受限等症状有明显的改善作用，并且疗效比常规针刺更佳。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。从中医学角度出发，针刺股四头肌群改善KOA寒湿痹阻证相关症状的理论依据尚未明确，本研究中寒湿痹阻证患者主要指征明显改善，说明KOA寒湿痹阻证可能与肌肉神经损伤有关。

在神经分布上，膝前部为4～5支股中间皮神经分布，膝后部为股后皮神经、闭孔神经分布，膝内侧为股内侧皮神经、隐神经分支等分布。支配的肌肉神经肌支也广泛附着于膝关节，例如膝关节的伸肌股四头肌由股神经支配，而股神经发出后可分为皮支与肌支，皮支分布在大腿、膝关节之前；而肌支所支配的股四头肌与缝匠肌皆附着于膝关节上［20］。因此，KOA可通过影响神经诱发屈膝无力、活动困难、膝关节疼痛重着等症状［21］。通过针刺股四头肌，有效缓解患者疼痛等相关症状，可从整体改善患者疾病，符合中医整体观思维。相对于传统针刺疗法，本方法对疼痛重着、关节僵硬、肢体肿胀等症状更有优势的作用机制，可能是肌肉得到充分松解，从而更有效地改善患者疼痛症状；以及当患者肌肉舒适度得到提升时，患者关节僵硬与肢体肿胀能得到明显缓解。对畏寒怕冷的改善可能与针刺股四头肌群可促使机体分泌相关因子，改善患者整体症状有关。而头身困重症状2组差异无统计学意义（P ﹥ 0.05），意味着中医的这些症状可能与神经、肌肉功能甚至内分泌有关，具体机制有待进一步研究。

综上所述，本研究结果证明，针刺股四头肌可有效缓解KOA寒湿痹阻证患者疼痛症状，改善患者活动障碍、精神状况，值得临床推广。但本次研究样本量较少、主观成分相对较高，下一步将扩大观察样本量、采取更客观的临床评价指标，减少主观评判，开展多中心的临床研究，明确其作用机制，为临床诊疗提供具体的思路及依据，进一步验证针刺股四头肌治疗LDH的临床疗效。

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收稿日期：2022-11-18；修回日期：2022-12-26

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家仇湘中传承工作室建设项目（国中医药人教〔2016〕42号）；湖南省中医药管理局青年课题（202107）

作者单位：1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410006；3.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006

通信作者：戎宽