基于CiteSpace的小柴胡汤在少阳证及其兼证应用可视化分析

唐舒高,高连印（首都医科大学中医药学院,北京 100069）

《伤寒杂病论》[1]来自于中医药漫长的医疗实践，是中医药传承的精华和历代医家学习指引。少阳病以“口苦、咽干、目眩”为主症，少阳病证多因病邪已离太阳之表，而尚未进入阳明之里所致，亦可由厥阴病证自里达表，转出少阳而成。少阳经脉循行于胸胁部位，出于表而布于太阳、阳明之间[2]，因其病位在半表半里故又称半表半里证。小柴胡汤为《伤寒杂病论》少阳证的主方之一，八法中的和法代表，其证见于18条、90条、96-101条、103-104条、144条、148条、266条等，该方由黄芩、柴胡、半夏、人参、生姜、炙甘草、大枣7味中药组合而成，具有和解少阳、扶正祛邪的功效。同时，小柴胡汤在多经病症治疗上亦有非常显著效果，并非仅用于少阳一证的治疗。

目前小柴胡汤在治疗少阳证领域已积累大量文献，亟待进行梳理。科学知识图谱是一种表示科学知识的数据结构，它用图形的形式来展示科学知识之间的关系。通常，科学知识图谱由节点和边组成，其中节点代表科学知识的概念，而边则表示概念之间的关系。目前，该方法已在中医药领域大量运用[3]，CiteSpace为其主要软件。

1 资料与方法

1.1文献检索来源与条件 检索中国期刊全文数据库（CNKI），领域为中文文献，条件为：[主题=（主题%='小柴胡 少阳'or题名%='小柴胡 少阳'）]，检索期限为建库至2022年9月5日。最终纳入文献3834篇。

1.2纳入标准 ①研究类型：公开发表的动物实验、细胞实验、体外实验、机制研究、临床研究、中医理论研究、效果分析与Meta分析、综述；②研究对象：小柴胡汤在少阳证中的应用。

1.3排除标准 排除会议论文、成果论文、名医经验、重复文献及与检索条件无关的文献。

1.4文献筛选与资料整理 由2名实验人员严格遵循相关标准筛选、整理文献。如意见不一致，通过查询权威资料讨论解决或者与第三方磋商解决，以保证研究总体的缜密性。

1.5统计学处理 运用CiteSpace6.1.R2处理题录，CiteSpace是一款由陈超美教授开发，用于研究学科发展的文献计量学软件[4]。数据预处理排除“小柴胡”和“少阳”等常规关键词，并合并同义关键词，进行聚类、突现、时间线分析，绘制小柴胡汤治疗少阳证图谱。参数选项如下：①时间分区（Time Slicing）：From 1977 JAN To 2022 DEC，时间切片为1年；②节点类型（Node Types）：关键词（Keywords）；③选择标准（Selection Criteria）：g-index（k=25），不采用剪枝算法。

2 结果

2.1关键词聚类分析 基于3834篇小柴胡治疗少阳病的文献关键词生成聚类图谱（见图1），共形成节点940个，边1525条，图谱中较大的节点为高中心度关键词，具有研究热度，作为不同学科的连接点或进化网的支点，重要性较高[5]。模块化Q值用于评价社团结构[6]，平均轮廓S值用于评价聚类效果[7]，两者互参即可评估关键词聚类图谱整体的结构性能。Q值＞0.3表示划分出来的社团结构显著，S值＞0.7表示聚类结果具有高信度[8]。聚类Q值=0.629（＞0.3），S值=0.871（＞0.7），说明社团结构显著，聚类结果具有高信度。图中“和解少阳”、“少阳枢机”、“半表半里”、“往来寒热”、“胸胁苦满”为高中心度关键词。

图1 小柴胡汤治疗少阳证文献关键词聚类图谱

2.2关键词突现 关键词突现展现一个时期内该领域研究关注的热点问题，其强度表示在一段时间内出现的频率，强度越大则该研究在某段时间内热度越高，出现与结束时间为热点兴起与减弱的年份[9]。小柴 胡治疗少阳病文献关键词突现强度在4.81-15.66不等，治疗的症状以“往来寒热”和“胸胁苦满”突现强度最高，“发热”、“失眠”、“咳嗽”、“呕吐”等症状次之。见表1。

表1 小柴胡汤治疗少阳证关键词突现表

2.3关键词时间线分析 关键词时间线图可以反映一个关键词的出现时间，从而展现出学科的演进路径[10]。图中关键词节点的年份是在数据集中首次出现的年份，之后在所属的聚类中铺展开来。小柴胡汤治疗少阳证文献的关键词时区图（见图2）显示“和解少阳”、“少阳枢机”、“往来寒热”、“胸胁苦满”、“半表半里”等是最早出现的关键词，“咳嗽”、“少阴病”、“桂枝汤”、“柴胡”、“热入血室”、“气机”、“气化”、“肝郁气滞”等聚类亦与小柴胡汤治疗少阳证密切相关。

图2 小柴胡汤治疗少阳证关键词时间线图

3 讨论

3.1少阳证在半表半里 伤寒邪犯少阳，病在半表半里之间，邪正相争，邪胜欲入里并于阴，正胜抗邪出于表。故少阳证多表现为寒热往来。若少阳经脉气血不畅，久而化火，火热上炎侵及肝胆，从而出现胸胁苦满、心烦、口苦、咽干、目眩的表现；若木郁乘土、脾胃失和、胃气上逆，从而出现不欲饮食甚而呕吐的表现。若女子行经期间受外邪侵袭，携热内传，从而导致热与血结，疏泄失常，导致寒热发作有时，经水时断。邪气在表，当从汗解，邪入里者，则当吐下，今邪不在表，亦不入里，位于表里之间。

3.2少阳病本证 少阳病本证以往来寒热、胸胁苦满为主症。纵观《伤寒论》全书中，其中有16条条文提及并详细描述小柴胡汤证治，在该16条条文中，包含太阳篇11条，阳明篇3条，厥阴篇和差后劳复病篇各1条。第266条条文对少阳病篇的论述如下：“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”少阳本身处于表里之间，邪入侵到少阳，引发正邪相互交杂，在阴阳表里之间进退，邪气战胜正气，即表现出阳入阴，出现恶寒反应；反之，则邪气经由阴出阳，表现出发热体征，正邪交杂循环往复，随即可形成“往来寒热”的征象。正如方有执对《伤寒论》的解析中所云：“往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外……所谓半表半里，乃少阳所主之部位也……出入无常，所以寒热间作也。”[11]为此，少阳证最主要的特征即为呈现出“往来寒热”，同时证候中表现出了该症状，也就意味着邪气已经入侵到了少阳。中医将少阳归属于胆络肝，循行在胸肋位置，少阳在邪气的影响下，经气瘀滞，故而出现“胸胁苦满”、“胸满胁痛”等症状。同时外邪侵袭到了经络、脏腑，可导致肝胆疏泄受阻，引发情志失常，从而出现沉默寡言之“嘿嘿”状，同时还会导致脾胃运化失利，进而表现出“不能食”、“不欲饮食”，甚至出现胃气上逆，引发“干呕”等证候。胆火上扰、清窍不利，故引发“头痛有热”。邪气处于半表半里状态，即非太阳之可汗，又不属于阳明之可下，故只能够以小柴胡汤进行和解。

3.3少阳合病

3.3.1三阳合病 《伤寒论》第99条中记载：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”邪气处于太阳之表，侵袭卫阳即可引发恶风（寒），卫气抵抗邪气则表现出发热现象；邪阻太阳经脉，经气严重不利，则表现出颈项强硬不舒。肋下属于少阳经脉的重要分野，胆腑位于此。邪气侵犯少阳，使得枢机严重不利，肋下必然表现出胀满症状。阳明主胃，居中属土，溉润四旁，有热证即可向四旁分散，为此邪气即可侵入到阳明，从而表现出手足发热征象，胃热伤及津，出现口渴症状。此时三阳经证证候均同时兼具，邪气即可随即由表入里，表邪已微，里热并未强盛，邪郁少阳，故当从少阳治疗，以小柴胡汤主治。

3.3.2少阳阳明合病 《伤寒论》第229条记载：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。”“阳明病，发潮热”，虽然其已有阳明的表现，但是尚未出现“腑实”的表现，如大便硬结、腹满硬痛及小便赤黄等症状。今“大便溏，小便自可”，由此可判断出，此乃尚未传入阳明之表现，结合“胸肋满不去”，便可判断出此乃少阳未解之表现[12]。因此，本条尽管称之为阳明之证，但实际上应当归属于少阳证未得解，阳明里实并未成，故而应当基于少阳证实施治疗，建议采用小柴胡汤进行干预。

3.3.3少阳太阴合病 《伤寒论》第100条记载：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤。”“伤寒，阳脉涩”主要是指脉浮取而涩，临床治疗中当患者出现此种脉象提示是由于气血不足导致的；“阴脉弦”主要是指脉沉着且弦，弦是少阳的主要脉象特征。脾是人体后天之本，气血生化之源，脾脏虚弱即可导致生化气血运行受阻，故呈现出脉涩之征。少阳之邪导致木郁乘脾引发“腹中急痛”，故可先运用小建中汤来实现对气血的调和，同时达到止痛效果，以便更好地实现里虚之本共同治理的效果，并寓扶正祛邪的效果。若服用药物之后，腹中疼痛仍然不得止，即表明少阳之邪过盛，可采用小柴胡汤给予干预，帮助其达到清疏肝胆的功效，从而和解少阳。

3.4厥阴转出少阳 厥阴病篇第378条中指出：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”本条为厥明病转出少阳的证治[13]。“喜呕”作为少阳病的主要症状之一，在太阳病篇第149条指出：“呕而发热者，柴胡汤证具。”提示少阳郁热，肝胃不和，胆气犯胃，从而呕与发热同见，因而治疗可采用小柴胡汤和解少阳，此为厥阴转出少阳的证治机理。邪在厥阴，唯恐其厥逆下利，若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半里之邪。提示“呕而发热”可作为小柴胡汤主要治疗的症状表现之一。

3.5少阳证当用和法 小柴胡汤组方精妙，配伍严谨，乃为和解少阳枢机的代表。方中柴胡为君，其性味苦平，入于肝胆经，发挥少阳病和解祛邪之功效，透泄少阳经气之邪，使得少阳之邪得以疏散，并能疏泄气机之瘀滞。然而独一味尚不能发挥和解少阳之功，外邪侵入少阳，郁而化热，肝胆火旺。此时需加入黄芩来解其少阳之火热，黄芩苦寒，可清泄少阳之热，因当少阳热盛火旺，可助柴胡以祛其火热之邪。黄芩与柴胡相须而用，一散一清，一升一降，互相为用，共同发挥小柴胡汤和解少阳的真谛。胆气犯胃，胃失和降，方中佐以法半夏、生姜和胃降逆，止呕；邪气从表传入少阳，究其根源乃是正气亏虚，故而佐以大枣、人参扶助正气、补益脾气、抵抗病邪，扶正祛邪的同时益气以御邪气内传，从而使邪气不再入里，阻于半表半里之间而除；同时生姜、大枣可和胃气，生津；炙甘草助力诸药，调和诸药，作为佐使药。本方和解少阳，条达枢机，具有攻补兼具、收散同有、升降并用的效果。同时根据《伤寒论》第96条中提及到的少阳或者见症，主要是基于小柴胡汤的基础上，结合病情的实际需要进行随症加减，以便取得更好的治疗效果。如“胸中烦而不呕”，为了避免出现补而留邪的情况，故而去人参；“渴”可增加人参剂量，加入瓜蒌根即可实现清热生津的显著效果；“肋下痞硬”去除大枣之壅满，加入牡蛎软坚散结；“若不渴，外有微热者”则去人参，加桂枝三两，温覆取微汗。

基于现代医学开展小柴胡汤的研究已经深入到分子生物学，其具有抗炎、调节免疫、抗肿瘤、抗肝纤维化、调节内分泌等药理作用，对内分泌系统、消化系统及呼吸系统等疾病都有较优疗效，如系统性红斑狼疮、咳嗽变异性哮喘、胆汁反流性胃炎、糖尿病、肿瘤等疾病[14]。有研究指出小柴胡汤可以提高血清IL-2、IL-6及TNF-α的水平[15]，同时抑制炎性细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和G-CSF的释放[16]，可作为其调节免疫、改善炎症、治疗疾病发挥作用的药理机制。

4 结论

少阳证在半表半里，临床以“往来寒热”、“胸胁苦满”为主要症状，除本证外，其兼证繁多，辨证时需谨慎。和解少阳为少阳证治疗大法，以小柴胡汤为主方，实际上小柴胡汤针对多经均有显著效果，这同时意味着小柴胡汤临床应用时面对患者复杂多样的病情，应当注重使用的灵活性和通透性。临床诊疗疾病时，应抓住少阳枢机不利之根本病机，同时注意加减运用，方能彰显奇效。