蒋健教授胸胁痛经验方介绍及验案举隅

2017-02-28崔晨耿琦李敬伟李欣李威周丹

环球中医药 2017年11期

崔晨耿琦李敬伟李欣李威周丹

·临床经验·

蒋健教授胸胁痛经验方介绍及验案举隅

崔晨耿琦李敬伟李欣李威周丹

胸胁痛为临床常见的自觉症状，可采取疏理气机、清利湿热、活血化瘀等多种方法进行论治，然其辨治与单纯胸痛、胁痛不完全相同，部分胸胁痛痛势剧烈、反复发作、病情顽固者，其治疗亦存在一定的难度。蒋健教授临证采用其经验方治疗胸胁痛，收效较佳。本文即通过介绍蒋健教授胸胁痛经验方及其临证验案数则，总结该方方义、主治适应症特点，并在归纳古今文献对于胸胁痛相关认识的基础上，阐述蒋健教授临证胸胁痛辨治思路及灵活化裁等。

胸胁痛；经验方；验案举隅；临床应用探讨

胸痛、胁痛为临床常见的自觉症状，因其疼痛部位相近，有时相互影响或难以精确定位，患者可表现为胸胁疼痛。临证可采取疏理气机、清利湿热、活血化瘀等多种方法进行论治，然其辨治与单纯胸痛、胁痛不完全相同，部分胸胁痛痛势剧烈、反复发作、病情顽固者，其治疗亦存在一定的难度。

蒋健教授为上海市名中医，其临证诊治胸胁痛经验丰富，其所拟胸胁痛经验方，由瓜蒌、红花、五灵脂、炙乳没、当归、赤白芍、香附、青皮、蒲公英、金银花等组成，兼具活血化瘀、理气化痰、清热解毒等法，对于特殊胸胁痛以及疼痛症情顽固者，收效较佳。兹列举其临床验案数则，介绍蒋健教授以经验方治疗胸胁疼痛的临证思路及灵活化裁，并探讨蒋健教授临证对于胸胁疼痛的相关认识，期与同道探讨。

1 验案举隅

1.1瘀血致胸胁痛

患者，47岁，2009年5月19日就诊。主诉：胸胁部疼痛7月余。患者自2008年10月以来，第9～11肋骨一带疼痛，疼痛连及右胸部。凡哈欠、喷嚏、较快行走等均可引起牵引作痛，右侧卧及平躺亦可引起胸胁部位疼痛，因疼痛而难以入眠。舌紫，舌下静脉迂曲显露，苔薄白，脉涩。无心脏病病史。中医诊断：胸胁痛；治以活血化痰、行气止痛为主，辅以缓急止痛、清热解毒之法；以胸胁痛经验方加减化裁，处方：瓜蒌皮15 g、红花12 g、五灵脂包15 g、炙乳没各15 g、当归12 g、桃仁12 g、白芍30 g、延胡索30 g、青皮12 g、蒲公英15 g、金银花9 g、炙甘草12 g，4剂。二诊(5月22日)：服2剂，即觉胸胁部疼痛减半，哈欠、喷嚏、行走时疼痛均明显减轻，已可平躺，睡眠改善。唯药后大便1日4次，质稀。原方加茯苓30 g，10剂。三诊(6月2日)：右胸胁疼痛几除，仅哈欠、喷嚏、快速行走时偶觉胁肋部稍有不适感。患者云此舒适感未曾有过。

按本案患者胸胁疼痛日久，舌脉示：舌紫、舌下静脉迂曲显露，脉涩，提示为瘀血所致。以胸胁痛经验方加减治疗，五灵脂、炙乳没、当归、桃仁活血止痛；蒲公英、金银花清热解毒，此乃蒋健教授治疗部分胸胁疼痛喜用之法，针对疼痛日久可能存在的炎症、粘连等病机选用具有针对性的药味；另加延胡索活血行气，增强止痛之功。2剂药后患者所苦得以解除，收效较佳。

1.2瘀毒内阻致胸胁痛(带状疱疹后遗神经痛)

患者，43岁，2009年6月5日就诊。主诉：带状疱疹遗留胸胁部刺痛年余。2007年、2008年连续罹患带状疱疹，皮损均位于右胸胁，经治疗痊愈。顷诊两侧胸胁部时有刺痛，疼痛呈发作性，疼痛过后该处皮肤瘙痒；伴剑突处疼痛、压痛(+)，时有痞胀感。舌淡红，苔薄，舌下静脉迂曲显露，脉细弦。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛；中医诊断：胸胁痛；治以活血化痰、理气止痛、清解热毒为主；以胸胁痛经验方加减化裁：瓜蒌皮12 g、红花10 g、五灵脂包15 g、炙乳没各12 g、当归12 g、赤白芍各12 g、川芎15 g、延胡索30 g、香附12 g、青皮12 g、蒲公英15 g、金银花15 g，7剂。二诊(6月12日)：两侧胸胁部刺痛明显减少，剑突下疼痛减轻，唯压痛，痞胀仍有。原方去金银花，加枳壳12 g、姜黄12 g、川楝子12 g，7剂。三诊(7月10日)：胸胁部刺痛消失，局部皮肤瘙痒明显减轻，痞胀感亦轻，唯压痛(+)。因自觉明显好转，遂自行停药数日，亦未见明显反复。仍取胸胁痛经验方加减：瓜蒌皮12 g、红花10 g、五灵脂包15 g、炙乳没各12 g、当归12 g、蒲公英15 g、金银花15 g、黄连10 g、苍术12 g、车前草包15 g，7剂。

按本案属带状疱疹后遗神经痛，治以活血化痰、清解热毒之法，以合其毒瘀内阻、不通则痛之病机。以胸胁痛经验方为主，加大清热解毒药味之力，以化肝经瘀血、清肋间余毒，胸胁疼痛得减。

1.3怪异胸胁痛

患者，57岁，2008年4月15日就诊。主诉：胸背、胁肋部胀痛3年。患者3年前开始出现右侧第8肋与锁骨中线交点处胀痛，渐蔓延至第9、10肋间胀痛，有轻微压痛，且程度渐重，后凡深呼吸、转侧等动作皆可引起疼痛加剧，连及胸背部，夜间亦因疼痛而无法入睡，痛苦异常。素有乙肝病史，肝功能正常。B超、CT等检查均未发现异常。此疾经多方诊治无效，遂来蒋健教授处求治。患者另有乏力倦怠，口酸，咽部不适，小便色深如茶色，大便质稀。舌黯红，边有瘀斑，舌下静脉显露，苔薄白腻，脉涩。中医诊断：胸胁痛；治以活血化痰、行气止痛、清热解毒为主，辅以利咽之法；以胸胁痛经验方加减化裁：瓜蒌15 g、红花6 g、五灵脂包9 g、炙乳没各6 g、当归9 g、川芎12 g、赤白芍各20 g、金银花15 g、连翘12 g、黄柏12 g、蒲公英12 g、紫苏梗12 g、青皮12 g、黄芪12 g、防风6 g、桔梗12 g、甘草6 g，7剂。二诊(5月2日)：患者服上药后自行抄方7剂，共服14剂。诉服2剂后小便即色清，4剂后即觉口不酸，背部胀痛消失，胸胁痛明显减轻，右侧第8肋与锁骨中线交点处已无疼痛，9、10肋间胀痛减轻七成。以上方稍作加减：全瓜蒌30 g、红花10 g、五灵脂包15 g、炙乳没各15 g、川芎15 g、当归15 g、白芍30 g、甘草10 g、蒲公英15 g、黄柏12 g、金银花15 g、连翘15 g、枳壳12 g，7剂。三诊(5月9日)：胸胁疼痛进一步减轻，背痛消失，侧睡无妨。后以上方略作加减，疼痛全无。三诊(9月2日)：6月至9月期间停服中药，唯昨日胸胁部疼痛又作，但疼痛程度较前轻微，舌紫黯，边有瘀斑，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉细弦。仍效前法处方：全瓜蒌30 g、红花6 g、五灵脂包15 g、炙乳没各9 g、川芎15 g、当归12 g、白芍30 g、甘草10 g、延胡索30 g，7剂。服上药3剂疼痛即止。后巩固服药至10月，疼痛未有反复。

按本案在无明显诱因下出现胁肋处疼痛，并连及胸背部，疼痛范围广泛，现代医学未有明确诊断。中医理论认为：久病入络，多属痰瘀互阻，其舌脉亦印证瘀血病机的存在。故蒋健教授自始至终坚持以胸胁痛经验方为主，再辅以枳壳、苏梗等理气之品，收效较佳。

1.4骨折后遗留胸胁痛

患者，50岁，2005年12月30日初诊。主诉：2月前因交通事故胸壁挫伤，左第6肋骨骨折，此后出现胸胁部疼痛。虑为外伤所致，曾治以活血祛瘀之法，服药7剂后患者胸胁疼痛虽稍有减轻，但收效不甚明显。顷诊患者胸壁连及胁肋部疼痛，咳嗽、上身前倾及翻身时均引痛，未见其他特殊不适。舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：胸壁挫伤；中医诊断：胸胁痛；以胸胁痛经验方加大疏肝理气之力，处方：红花3 g、炙乳没各3 g、川芎15 g、当归10 g、白芍30 g、白芷6 g、姜黄6 g、皂角刺6 g、柴胡9 g、栀子9 g、青皮9 g、香附15 g、佛手15 g，7剂；另予云南白药，每次0.25 g，每天4次，口服。二诊(2006年1月6日)：胸壁、胁肋部疼痛明显减轻，上身前倾及翻身时疼痛不再，唯咳嗽时仍有引痛，但程度较前明显减轻。原方加牡丹皮25 g、金银花15 g，续服14剂，云南白药继服。三诊(2006年1月13日)：患者胸胁部疼痛已除，咳亦无引痛，诸症痊愈。

按患者因跌仆闪挫导致骨折后，遗留胸胁部疼痛。初以活血化瘀原则为主，虽为情理之中，但未见明显改善。《成方便读》云：“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。”且胸胁属“肝之野”，故在活血化瘀基础上加用柴胡、香附、佛手、青皮、白芍等疏肝理气、调畅气机之药味，气行故血行，是以收效显著。

2 讨论

2.1胸胁痛证治溯源

胸胁痛、胸痛、胁痛疼痛部位相近，又可互相影响，有时难以精确定位。一般而言，胸痛乃胸部正中或偏侧作痛，多以胸骨正中或心前区为主，即上焦心肺两脏所居部位；胁痛是一侧或两侧胁肋疼痛，主要与肝胆两脏有关；若胸痛与胁痛兼而有之者，则统称为胸胁痛，其部位如《医宗金鉴》所云“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之处也”“其两侧自胸以下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。

胸痛最早见于《素问·脉解篇》，至《金匮要略》提出“胸痹”之名，概以心悸气短、胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为临床特征[1]。病有轻重，《医宗金鉴·订正金匮要略注》：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”其病机归纳为阳微阴弦、胸阳不振为主。

胁痛最早见于《素问·缪刺论篇》，《素问》多次提及“肝热病者，小便先黄……胁满痛”“邪在肝，则两胁中痛”。胁痛病因病机有肝气郁结、瘀血停着、肝阴不足、痰湿为患、热毒壅滞、外邪侵袭等多种[1-2]。

由于胸胁界线的划分模糊不一，疼痛又常有放射、牵引感，临床上部分痛症患者难分胸胁。因此，自古以来有将胸胁并称而进行描述者，如“胸胁满”“胸胁痛”“胸胁支满”“胸胁苦满”等。《素问·刺热论篇》“热病先眩冒而热，胸胁满，刺足少阴少阳”；《素问·热论篇》“少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”；《素问·腹中论篇》“有病胸胁支满者，妨于食……病名血枯”[3]。至张仲景《伤寒论》《金匮要略》论小柴胡汤证(包括热入血室证)主“胸胁苦满”，柴胡桂枝干姜汤主“胸胁满微结”，苓桂术甘汤主“胸胁支满”，乌梅丸证有胸胁烦满，附子粳米汤证有胸胁逆满等。其后《脉经》有云：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。”《诸病原候论·胸胁痛候》“邪气乘于胸胁，故伤其经脉，邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也”。

综上，历代将胸胁满痛之病因病机归纳为少阳枢机不利、气滞、痰饮停伏、血郁等多端。1975年版中医院校《内科学》将胸痛胁痛、胸痹、真心痛合并为胸胁痛[4]，此后各版《中医内科学》又将胸痹(心系)与胁痛(肝系)分开，自此失去“胸胁痛”的病症。

目前临床报道亦以单纯胸痛、胁痛之辨治为多，胸胁痛之辨治经验寥寥，除针灸、推拿治疗胸胁痛的少量报道外，内治法仅涉及血府逐瘀汤[5]、复元活血汤合失笑散[6]、活络效灵丹[7]、四逆散[8]、柴胡疏肝散合金铃子散[9]、小陷胸汤[10]加减，且相关报道多以外伤性胸胁痛为主。

蒋健教授认为，临床上胸胁痛病症是客观存在的，其所涉及病种颇为广泛，包含肋软骨炎，肋间神经痛，胸部肌纤维组织炎，带状疱疹，挫伤骨折，以及心(包)肺、食道、气管支气管、胸壁胸膜、胸背部骨骼肌肉、乳房、肝、胆、脾、胰等引起的胸胁疼痛(包括胸胁满)[11-13]。可见，胸胁痛病因病机多样而复杂，以胸痹(痛)、胁痛的辨治方法进行治疗恐远远不济，难以满足临证客观实际所需。

2.2蒋健教授胸胁痛经验方方义、主治适应症及其临证应用探讨

蒋健教授所拟胸胁痛经验方主要针对气机郁滞、瘀毒(痰)互结之病机而设，该方药可分为四路：红花、五灵脂、炙乳香、炙没药、当归、赤芍、桃仁、川芎活血通祛瘀、通络止痛；柴胡、香附、青皮、佛手疏肝理气；蒲公英、金银花、黄柏、连翘清热解毒；瓜蒌化痰宽胸。全方共奏活血化瘀、理气化痰、清热解毒、缓急止痛之功。

观其药味组成，此经验方包含明·孙一奎《医旨绪余》胁痛神方(瓜蒌、红花、甘草)、《寿世保元》神效瓜蒌散(瓜蒌、当归、乳香、没药)、《伤寒论》芍药甘草汤、《圣惠方》金铃子散等，可谓由数方化裁而来，集诸方精华大成。其中，清热解毒药味的应用意味深长，现代药理研究显示金银花、连翘、蒲公英等清热解毒药物具有调节免疫、抗炎镇痛、抗过敏、抑制血小板聚集、抑菌、抗病毒等功效，对于疼痛发病机理亦有针对性作用[14-16]。

胸胁痛经验方适用于病机属于瘀毒互阻、病程较长、痛势较剧、病情顽固的胸胁痛。本文所举案例均为程度较重之胸胁痛，患者稍有活动如深呼吸、咳嗽、打喷嚏或抬举负重、转侧用力时则疼痛难忍，或疼痛较甚影响睡眠，或经中西医多方诊治疗效欠佳者。具体处方时可依其气滞、血瘀、毒蕴之偏颇，对该方中的相应药物及其剂量大小进行调配：如案3加大清热解毒之品；案4则凸显疏肝理气和活血化瘀药。必要时则加延胡索、徐长卿等理气止痛之品，或以大剂量芍药甘草汤(芍药30～60 g)缓急止痛。

需要注意的是，临证部分患者在用大剂量瓜蒌、白芍后，可能出现大便次数增多、便质稀溏等表现(如案1)，乃瓜蒌润燥滑肠之性及芍药“通腑”作用所致[17]。蒋健教授建议对素有便溏者可适当减其用量，或酌加苓术等健脾之品。

胸胁痛涉及现代疾病甚多，在辨证时可结合辨病论治：如肋软骨炎可偏重祛湿化痰、散结定痛、活血理气之法；肺炎引发胸胁痛者，可加大清解肺中热毒痰浊之力；胸腔积液所致胸胁疼痛当以“饮证”治之；肺脓肿治宜清肺消痈、解毒排脓[18-20]，诸如此类。

此外，《内经》有“肝生于左，肺藏于右”之论；王肯堂认为“其左胁多因恶血作痛，右胁悉是痰积作痛……虽然痰气亦有流注于左者，然必与血相搏而痛，不似右胁之痛无关于血也”；陆定圃《冷庐医话》亦云：“胁痛当辨左右，有谓左为肝火或气，右为脾火或痰与食。”蒋健教授临证较推崇《景岳全书》之观点：“胁痛有左右血气之辨，其在诸家之说，有谓肝位于左而藏血，肺位于右而藏气，故病在左者为血积，病在右者为气郁。脾气亦系于右，故湿痰流注者亦在右。若执此说，则左岂无气，右岂无血，食积痰饮岂必无涉于左乎。古无是说，此实后世之谬谈，不足凭也。”临证辨治胸胁痛则不必拘泥与此[21]。

[1] 王永炎.中医内科学[M] .上海:上海科学技术出版社,1997: 215-221.

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[3] 都亚楠.《黄帝内经》肝系疾病名义考[D].沈阳:辽宁中医药大学,2012.

[4] 黄小龙.古今医家诊治胸痹经验初探[D].北京:北京中医药大学,2013.

[5] 梁文儒,黄品强,王红英.血府逐瘀汤加减治疗外伤性胸胁痛[J].浙江中西医结合杂志,2002, 12(5):310.

[6] 闫大庆,孙文超.复元活血汤合失笑散治疗外伤性胸胁痛[J].中国社区医师,2006,8(2):62.

[7] 郭祚梁.活络效灵丹加味治疗外伤性胸胁痛68例[J].新中医,1997，(2):48.

[8] 刘荣东.四逆散加味治疗不明原因胸胁痛68例[J]. 浙江中西医结合杂志,2001,11(1):26.

[9] 黄安邦.胸胁痛治验[J].新中医,1983，(7):26,28.

[10] 宫宏伟,姜淑兰,赫春来.小陷胸汤加减治疗右胸胁痛[J].实用中医内科杂志,2003,17(6): 488-489.

[11] 田仁德.介绍小柴胡汤治疗急性胸膜炎的疗效[J].山东医刊,1957，(3):22-24.

[12] 刘荣东.四逆散加味治疗不明原因胸胁痛68例[J].浙江中西医结合杂志,2001,11(1):26.