基于最佳证据构建社区原发性高血压患者的用药健康教育管理方案

张若荫　马京华　王璐　郭雪利　王慧

[ 关键词] 社区卫生服务；原发性高血压；药物；健康教育管理；循证医学；德尔菲法

[ 中图分类号] R473.1；R544.1 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0154-04

近年来，我国18 岁及以上居民原发性高血压（essential hypertension，EHT）的患病率和并发症发生率均呈升高趋势[1]，加重了社会和患者的经济负担。药物治疗是EHT 患者最主要的降压措施[2]，但由于患者存在自我管理能力不足、服药依从性低差问题，严重影响血压控制效果。大量循证研究[3] 证明健康教育是行为转变、控制血压的有效途径，社区卫生服务中心作为基层医疗单位是健康教育的重要场所。然而，目前国内社区EHT 用药健康教育的开展主要依据护理人员的经验，缺乏科学性、系统性的方案依据，影响健康教育的效果。因此，本研究在循证基础上[4]，通过系统检索相关文献进行证据汇总后利用德尔菲法完善整体方案，构建社区EHT 患者用药健康教育管理方案，为社区护理人员开展用药健康教育提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 拟定EHT患者药物健康教育方案的初稿

证据总结：系统检索Up To Date、BMJ BestPractice、循证卫生保健中心数据库（JBI）、世界卫生组织（WHO）、国际高血压学会（ISH）、欧洲高血压学会（ESH）、英国国家临床医学研究所指南库（NICE）、PubMed、医脉通、万方、知网等数据库。以“high blood pressure/hypertension/medicine/drug/health education”“原发性高血压/ 药物/ 服药/ 健康教育/ 健康指导/ 健康宣教”为关键词。检索时限为建库至2022 年1 月15 日。根据《临床指南研究与评价系统》[5]（AGREE Ⅱ）及JBI 专家共识评价工具（2017）[6] 评价文献质量；根据JBI 的证据级别分类系统（2014）及FAME 结构[7] 确定证据等级和推荐级别。初步检索共获取文献8504 篇，通过阅读文献标题、摘要及全文筛选评价后，最终纳入16 篇文献，其10 篇[1，12-13，16-20，22-23] 指南、3 篇专家共识[2，8，21] 及3 篇临床决策[9-11]。最终形成了10 个一级条目和26 个二级条目及其内涵的方案初稿。

1.2 拟定EHT患者药物健康教育方案的终稿

专家函询：（1）专家的纳入标准：从事社区、临床、护理、教学或健康教育研究的心血管专家；具备副高级及以上职称、本科及以上学历。（2）问卷的设计：专家函询问卷由四个部分组成：①专家一般信息调查表；②所有条目内容及评分；③专家权威程度调查表；④专家修改意见。参与调查的专家对条目的重要性进行评价，采用Likert 5 级评分法评定，专家可补充、删减和修改。（3）条目筛选原则：保留重要性赋值均数>3.5、变异系数<0.25、满分比>0.2 的条目。（4）专家可靠性分析：通过专家的积极性系数、权威系数反映；（5）专家意见一致性：通过意见集中程度及协调程度反映。

1.3 统计学方法

本研究数据使用SPSS 23.0 统计学软件。描述所有条目的重要性得分平均值、标准差和满分比；权威系数Cr=（判断系数Ca+ 熟悉程度Cs）/2，Cr值≥ 0.70 时，可认为结果可靠；用变异系数（CV）和专家肯德尔（Kendall）协调系数（W）分析专家意见的协调程度，协调程度以χ2 检验显著性，P < 0.05表示專家意见协调度较好。

2 结果

2.1 专家函询结果

2.1.1 研究对象 专家共15 人，年龄36 ～ 65 岁，工龄为13 ～ 35 年，具备副高级11 人，高级职称4 人，均为本科及以上学历。

2.1.2 专家的可靠性分析 ①专家的积极性系数：专家函询问卷第一轮发出17 份，回收15 份，有效回收率为88.24%；第二轮发出15 份，回收15 份，有效回收率为100%，专家积极性较高。②专家的权威程度：两轮函询Ca=0.94、Cs=0.78、Cr=0.86，具备权威性。

2.1.3 专家意见的一致性 ①两轮专家意见的集中程度：两轮条目满分比均值均>0.5，专家意见的集中程度较高。②两轮专家函询的协调程度显著性检验均P < 0.05，专家意见的一致性较好。见表1。

2.2 形成终稿

最终形成了7 个一级条目和22 个二级条目及其内涵的社区EHT 用药健康教育管理方案，见表2。

3 讨论

3.1 构建社区EHT用药健康教育方案的必要性

药物治疗是目前应对EHT 最有效的方式，而根据对社区EHT 患者的调查显示[30]，患者用药知识分数普遍较低，而健康教育能有效提高患者对用药的认知水平，引导其采取正确的用药行为，提高依从性。社区是开展健康教育的主战场，护士是健康教育的重要实施者[31]，因此，构建一个规范并权威的社区EHT 患者用药健康教育管理的方案，是实现良好健康教育效果的必要保障。方案中，需求性评估是制定个体化健康教育方案的前提；充分宣教药物的相关信息能帮助患者规避用药误区；宣教药物不良事件，合理应对不良反应；制定降压目标从而避免并发症的发生；指导家庭血压测量，提高患者自我管理能力；指导随访管理，及时解决潜在治疗问题；最后落实健康教育的效果评价，检验健康教育效果，形成有效的健康教育循环。

3.2 社区EHT用药健康教育方案的科学性及适用性

由于证据总结来自国内外不同国家和地区，与我国情况存在差异，故本方案通过专家提出的意见进行修改和完善，以保证证据使用的科学性和适用性。如美国心脏病协会提出应严格控制血压，建议将血压降至更低，但专家指出强化降压（<120/80 mmHg）和常规降压（<140/90 mmHg）比较，脑卒中人数并未明显减少，同时过低的血压可能会增加心血管事件和病死率，故血压不宜降至过低，ISH 也建议血压控制在120/70 mmHg 以上[13]；两位专家建议在“效果评价”内标注健康教育效果评价的工具，为护理人员提供参考依据，故将信效度较高的量表纳入到方案中。

本研究形成的社区EHT 用药健康教育管理方案总结了相关最佳证据，结合专家函询结果，为社区护理人员提供参考。但是此方案仍需在临床实践中进行检验其可行性，同时护理人员应以与医生、药剂师、患者及家属在内的多团队共同协作为基础实施健康教育，并保持一定的自主性，才能更为高效、高质量地为社区EHT 患者提供用药健康教育管理服务。