卵巢妊娠术前超声诊断1例

王梦君　王小超　丁琳灵　王向东

[ 关键词] 卵巢妊娠；超声声像；诊断；手术

[ 中图分类号] R445.1；714.22 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0194-03

卵巢妊娠是异位妊娠的一种，发生率占异位妊娠的0.5% ～ 3%，其发生机制尚未完全明确，有学者提出宫内节育器、盆腔炎症、子宫内膜异位症、腹腔镜手术、辅助生殖技术与卵巢妊娠的发生有关[1]，卵巢妊娠病例也呈逐年上升趋势。其早期临床症状、体征及超声声像与输卵管妊娠、黄体破裂等有许多相似之处，尤其是发生破裂大出血后，术前更难以鉴别，一旦发生漏诊、误诊，将严重威胁患者生命，立即行腹腔镜手术及术后病理是诊治卵巢妊娠最佳方案[2]，因此早期诊断具有重要价值。基于此，本文就深圳市盐田区人民医院（我院）接诊的1 例卵巢妊娠病例术前两次超声声像图情况进行回顾性分析，旨在手术前提高卵巢妊娠的超声诊断率，提前防范风险。

1 病例资料

1.1 临床资料

女性，36 岁，因“停经9 天出现阴道出血1 天”，于2022 年7 月30 日来我院盐田分院区就诊，出血量少于平时月经量，无腹痛，患者既往月经规律，LMP 2022 年6 月20 日，孕6 产2，顺产2 次，人流2 次，异位妊娠1 次，药流1 次。实验室检查血清HCG 1918 mIU/ml，并进行阴道超声检查（超声检查①），临床诊断为“早期妊娠出血，异位妊娠待排”建议住院诊疗，患者未引起重视，拒绝住院，予以回家观察，于8 月1 日11 ∶ 00 左右无明显诱因出现下腹痛，呈阵发性疼痛，不能自行恢复，感干呕、头晕，就诊我院主院区门诊，近几天持续有阴道少量出血。查体：体温36.9℃，脉搏86 次/min，血压93/50 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）。妇科查体：宫颈光滑，宫颈举痛，子宫压痛，右侧附件区轻压痛。实验室检查血清HCG 5826 mIU/ml。并进行第2 次阴道超声检查。

1.2 超声检查

阴道超声检查①：盐田分院区采用Voluson E8GE（美国通用）彩色超声诊断仪，探头频率7.5 MHz，具体操作未知，超声检查结果显示：子宫无明显异常，内膜厚约7 mm，宫腔内见节育器，位置正常，内未见明显孕囊回声，双侧卵巢可见，右侧附件区可见大小约17 mm×14 mm 稍低回声区，周边回声稍高，内回声不均，与卵巢分界不清，内部可见少许血流信号，左侧附件区未见明显包块回声，陶氏腔可见11 mm 积液。超声诊断：右侧附件区稍低回声区，不除外黄体可能，建议追踪复查，宫内节育器位置正常，盆腔少量积液。见图1。

阴道超声检查②：我院主院区门诊采用Voluson E8GE（美国通用）彩色超声诊断仪，探头频率7.5 MHz。具体操作：经阴道超声常规测量子宫大小及内膜厚度，多切面、多角度扫描观察子宫宫腔、子宫颈、子宫底部、双侧附件区。超声检查结果显示：子宫无明显异常，内膜厚约7 mm，宫腔内见节育器，位置正常，右侧附件区可见范围约50 mm×51 mm 混合回声包块，内可见无回声及实性低回声，周边似可见少许卵巢回声与其分界不清，包块周边未见高回声，内部可见少许血流信号，左侧卵巢可见，左侧附件区未见明显包块回声，陶氏腔可见18 mm 积液。超声诊断：右侧附件区混合性包块，考虑异位妊娠，宫内节育器位置正常，盆腔少量积液。见图2。

1.3 诊疗经过

行急诊全身麻醉腹腔镜下盆腔腹腔探查术。术中所见：盆腔积血及积血块，子宫增大，饱满，左侧附件区未见异常，右侧输卵管外观未见异常，右侧卵巢略增大，一2 cm 破口，有活动性出血及血块，破口处可见完整黄体，盆腔可见积血及血块约500ml。缝合修补卵巢。再次检查双侧输卵管形态正常，伞端未出血，台下分别检查卵巢内分离出的血块及盆腔积血，见绒毛组织。宫腔内取出一完整0 形环，诊刮，未见妊娠组织。手术顺利。术后予以抗感染对症支持治疗。术后诊断：右侧卵巢妊娠破裂。取出物标序后送病检，病检结论：①（绒毛）见胎盘绒毛组织；②（宫腔内容物）见蜕膜组织；③（右侧卵巢黄体）黄体组织。病理诊断右侧卵巢妊娠。见图3。

2 讨论

宫内节育器的采用、频繁人流术、盆腔炎症等原因导致宫内环境不利于受精卵着床，卵巢表面仅有一层纤维组织，卵细胞在卵巢表面受精，植入卵巢表面形成卵巢妊娠[3]，或者卵细胞直接在卵巢内受精；内分泌失调，输卵管纤毛的逆蠕动，受精卵被推送至卵巢表面、游走至对侧卵巢种植，受精卵在卵巢着床后，破坏血管，致腹腔内大出血，甚至休克[4]。卵巢破坏严重时，患者生育功能受到影响。

目前卵巢妊娠仍采用由Spiegelberg 提出的4 点卵巢妊娠病理诊断依据[5-6]：①双侧输卵管正常；②胚泡位于卵巢组织内；③卵巢与胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚泡壁上有卵巢组织。但在临床实际工作中，由于出现了卵巢的破裂导致孕囊排入盆腔，病检时不能在卵巢中观察到完整的胚囊。故认为只要切下的卵巢组织中观察到滋养细胞或绒毛组织，并见妊娠黄体，也应该诊断为卵巢妊娠[7]。

有文献将卵巢妊娠的超声表现分为两型：未破裂型及破裂型。未破裂型又分为囊胚型及不均质包块型[8]。

囊胚型卵巢妊娠声像图表现为卵巢内的妊娠囊样包块，周边为高回声环，内部为无回声，并可见卵黄囊及胚芽，甚至可见原始心管搏动[9]，超声易于诊断但罕见，本文不赘述。不均质包块型卵巢妊娠声像图表现为卵巢内的包块为无回声、高、低回声混合存在或单独存在的状态，笔者认为包块应该是受精卵停止正常发育后，残存的有活性的滋养细胞浸润卵巢组织及其血管形成。有研究表明，妊娠滋养细胞侵袭周边组织时，其边界回声高于内部[10]，如此，包块周边的高回声环，是不均质包块型卵巢妊娠的特征性超声表现，卵巢黄体内部回声虽与其极其相似，但是周边无高回声环，如本病例图1 所见，右侧卵巢内的低回声区，周边回声稍高，且血流信号并无黄体的环状血流，结合患者有停经史及HCG 异常，宫内未见明显妊娠囊、宫外未发现其他可疑包块，卵巢内的包块直接考虑黄体还需审慎，黄体特征性的完整的环状血流信号也是作为超声鉴别诊断的重要线索[11-12]。

破裂型卵巢妊娠术前超声诊断率低，難与输卵管妊娠破裂后鉴别，但前者由于破裂出血，形成包含有妊娠组织、液体、凝血块的混合回声包块，是与卵巢分界不清的，且因包块占据、破坏卵巢，致卵巢不能完整显示。本病例第1 次超声检查包块体积较小，可以明确显示右侧完整的卵巢内的包块，第2 次超声检查需通过仔细观察包块周边组织是否有小卵泡来确定是否位于卵巢内，仅显示极小部分不完整的卵巢，且测量包块体积明显增大，包块周边的高回声不再显示，推测是包块内部结构因出血被破坏；结合陶氏腔积液较前次增多、患者明显有不能缓解的腹痛、血HCG 值有所上升，考虑右侧附件区异位妊娠比较客观，甚至可以更进一步认为破裂可能性极大。而输卵管妊娠破裂形成的包块，卵巢一般完整，包块多与卵巢界限较清，挤压时，包块与卵巢之间存在相对运动，或者卵巢被血块包绕，卵巢内部结构尚完整。本病例图2 超声显示包块占据于卵巢内，看不到完整的卵巢[13-15]，这应该是基于异位妊娠的诊断后，在超声声像图上进一步判断破裂型卵巢妊娠与输卵管妊娠最为重要的鉴别点。有文献分析[16-17]，由于左侧卵巢有乙状结肠覆盖，卵黄妊娠的发生率较右侧低，故超声医生应重视，右侧附件区发现异位妊娠包块时，尽仔细观察右侧卵巢与包块的关系，排除卵巢妊娠的可能性。

本病例在同一医院不同院区不同时间经历2 次阴道超声检查，结合术后诊断，回顾术前超声表现，可以认为是同一病例不同时间观察到的不均质包块型卵巢妊娠向破裂型卵巢妊娠进展的不同超声图像，较为特殊。第1 次超声检查对不均质包块型卵巢妊娠高回声环特征性超声表现认识不足，且没有重视黄体环状血流信号这一特征声像，导致误判，而利用超声来鉴别破裂型卵巢妊娠与输卵管妊娠破裂，有一定的局限性，除了仔细观察包块与卵巢的界限是否清晰、卵巢是内部被占据还是表面被包绕，超声医生还应该具备完善的临床知识和积累相关检查经验，尽量作出有倾向性的诊断。近年来，卵巢妊娠的文献报道逐年上升，对其认识也逐渐提高，利用超声仔细观察其特征性声像表现，结合相关病史及检查，对于早期诊断有一定帮助，对协助临床医生判断是否紧急手术具有重要参考意义，尽可能保留患侧卵巢，降低异位妊娠病死率。