棒状杆菌引起感染性心内膜炎1例

卞天丹　朱丽莹　宋爽　陶臻

[ 关键词] 感染性心内膜炎；棒状杆菌；急性脑梗死；基质辅助激光解吸/ 电离飞行时间质谱

[ 中图分类号] R542.41 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0183-04

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是心内膜表面的微生物感染，瓣膜为最常受累部位，随着人口老龄化及医疗技术的发展，其发病率呈逐年上升趋势[1]。此病可引起心力衰竭、血管栓塞等致死性并发症，且治疗难度大，尽管目前的诊断方法及治疗方式都有所改进，其半年病死率仍高达30%[2]。IE 的诊断基于改良的杜克标准，其中病原学的鉴定对于IE 的诊断和特异性的抗感染治疗至关重要。IE 主要由链球菌、葡萄球菌、肠球菌等引起，阳性球菌占大多数[3]，棒状杆菌是引起IE 的重要但罕见病原体。当血培养为棒状杆菌时，临床上多将其认定为污染，易漏诊和误诊。且棒状杆菌对许多治疗革兰阳性菌的药物具有耐药性，目前对此菌的治疗经验相对较少，现报道南京市第一医院（我院）感染科成功诊断及治疗棒状杆菌引起心内膜炎1 例。

1 病例资料

患者男，67 岁，因“间断发热1 月”于2021-02-25 收入我院感染科，既往有“高血压”病史多年，未监测血压及服药。患者1 個月前无明显诱因下出现反复畏寒发热，体温未测，伴有肌肉酸痛，初未重视，因发热无改善，1 周前开始间断于当地诊所予“头孢呋辛（具体不详）”输液治疗，体温可降至正常，但仍有反复。4 d 前患者出现视物模糊，双下肢乏力明显，遂至我院急诊查血常规，提示白细胞计数10.73×109/L，中性粒细胞比例80.31%，肝肾功能、电解质均正常，头颅CT 提示右侧颞顶叶脑梗塞（右侧大脑中动脉M2 段血栓形成），考虑“急性脑梗死”收入我院神经内科，因无静脉溶栓适应证，遂予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、保护脑细胞等对症支持治疗，住院期间体温波动于38.5℃～ 39.5℃，完善双侧双瓶血培养（2021-02-23），经基质辅助激光解吸/ 电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定为棒状杆菌属某些种，心脏超声（2021-02-24）提示左心及右房增大，室间隔基底段增厚，二尖瓣脱垂并关闭不全（中- 重度），头颅MRA（2021-02-23）：右侧颞顶枕叶急性梗塞。请感染科会诊后考虑存在IE 可能，心胸外科评估后考虑存在手术指征，建议择期外科手术治疗。为进一步诊治，拟“感染性心内膜炎”于2021-02-25 收入感染科。

入院查体：体温38.7℃，呼吸21 次/min，心率80 次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，查体合作；双侧瞳孔等大等圆3 mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，睑结膜无出血点，全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，鼻唇沟对称，伸舌居中，心前区无隆起，无震颤，心率80 次/min，心律齐，心尖部可及4/6 收缩期吹风样杂音，左上肢肌力5- 级，左下肢肌力5 级，右侧肌力正常，病理征阴性。入院后予头孢曲松他唑巴坦（海口奇力制药有限公司，国药准字H20090176，规格：1 g，1 瓶/ 盒）2 g qd+ 万古霉素[VIANEX.S.A.（PLANT C），国药准字H20140174，规格：500 mg/ 瓶]1 g q12 h 进行抗感染治疗5 d，复查心脏超声（2021-02-27）提示二尖瓣脱垂并关闭不全（中- 重度），期间监测万古霉素谷值均达标。患者体温峰值较前明显下降，Tmax38℃，波动于37.2℃～ 38℃，但仍有反复低热，复查双侧双瓶血培养（2021-03-02），且经MALDI-TOF MS 鉴定仍为棒状杆菌属某些种，提示IE 诊断明确，病原菌考虑棒状杆菌，同时目前感染控制不佳，存在手术指征，患者因自身原因拒绝手术。2021-03-02 停用头孢曲松他唑巴坦，改为利福平（广东恒建制药有限公司，国药准字H4020615，规格：0.15 g，100 粒/ 瓶）0.45 g qd（口服）+ 万古霉素1g q12 h（静脉滴注），共治疗10 d，后患者体温逐渐恢复正常，复查多次血培养阴性、心脏超声未见赘生物。2021-03-12 患者出院，继续至当地医院予利福平+ 万古霉素巩固疗程，总疗程6 周。患者出院后随访1 年，均未再出现发热，复查血培养、心脏超声持续阴性。

2 讨论

2.1 IE的诊断

IE 是心内膜表面的微生物感染，瓣膜为最常受累部位，其发病率呈逐年上升趋势。此病可引起心力衰竭、血管栓塞等致死性并发症，严重威胁人类健康，其院内病死率约为20%，半年病死率高达30%[2，4]。IE 的临床表现特别多样化和非特异性。发热和心脏杂音是IE 的两个特征，分别出现在约90% 和75% 的患者中[1，5]。IE 可能急性发作，并伴有快速进展的病程，出现充血性心力衰竭、中风、全身或肺栓塞、严重脓毒症或感染性休克，也可出现亚急性表现，多为非特异性症状，如低热、不适、发冷、出汗、呼吸困难、背痛、关节痛和体重减轻，持续数周或数月。IE 的诊断在科技发达的今天仍然经常被漏诊或不确定，使得治疗推迟，并导致病死率上升。目前IE 的诊断主要根据修订后的Duke 临床诊断标准，结合临床结果、微生物学分析和影像学结果这三个领域，一个明确的诊断需要两个主要标准、一个主要标准加三个次要标准或5 个次要标准[3]。血培养阳性是微生物学诊断的基石。严格的无菌技术和从不同地点获得的样品有助于区分皮肤污染物和真正的菌血症。本例患者以急性脑梗死起病，基础有高血压病史，心脏超声提示存在高血压性心脏病，存在IE 的危险因素，且近1 个月反复发热，体温>38.5℃，2 次血培养结果均为棒状杆菌，符合改良Duke 标准的1 条主要标准+3 条次要标准，为IE 临床确诊病例。

2.2 棒状杆菌的诊断

棒状杆菌是一种需氧革兰阳性杆菌，包括100多种，其中大部分为人体常见定植菌[6]。菌体粗细不一，常一端或两端膨大呈棒状，排列不规则，呈栅栏状，无荚膜，无鞭毛，无芽孢[7]。白喉棒状杆菌是这些物种中最为人所知的，但近年来，非白喉棒状杆菌作为人类机会致病菌引起了更多关注[6]，如纹带棒状杆菌、淀粉样棒状杆菌、无枝菌酸棒状杆菌等。人类感染棒状杆菌的范围很广，社区获得性感染多见，如结膜炎、咽炎、泌尿生殖道感染、前列腺炎、皮肤和软组织感染以及乳房脓肿等，院内感染少见。当从血液培养物中分离出棒状杆菌时，这一发现通常被认为是污染，而不是引起真正感染的病原体。对不同队列进行调查的研究表明，棒状杆菌菌血症患者中有44% ～ 71% 为棒状杆菌感染[8-10]。棒状杆菌的种类测定可以帮助确定患者是否发生真正感染或者污染[11]。有研究表明在被报道的非白喉棒状杆菌中，纹状体棒状杆菌和杰氏棒状杆菌常为致病菌[11]。棒状杆菌生长较缓慢，鉴定较困难，API Coryne 系统可鉴定，但多数还需要附加试验，在临床中实施较为困难。目前基质辅助激光解吸/MALDI-TOF MS 可以帮助大多数棒状杆菌在属水平上鉴定，在光谱分析中使用改进的数据库和较低的截止分数可以以足够的精度进行棒状杆菌的物种测定，但仍有一些无法鉴定。本例患者血培养经MALDI-TOF MS 鉴定为棒状杆菌属某些种，未能确定种类，为临床鉴定是否为污染增加了难度，但患者心脏超声提示存在高血压心脏病，二尖瓣脱垂合并中- 重度关闭不全，存在IE 的危险因素，且患者两次血培养均为棒状杆菌，遂考虑此次培养结果为致病菌。

2.3 棒状杆菌IE的文献回顾

棒状杆菌是引起IE 的罕见病因[12]。假白喉棒状杆菌、杰氏棒状杆菌和纹状棒状棒状杆菌已被公认为引起IE 的重要病原体[12]。由杰氏棒状杆菌引起的IE 患者更常需要瓣膜置换术，纹状棒状棒状杆菌与院内感染起源有关[12]。棒状杆菌引起IE 的相关内容主要来自病例报告。一项大型回顾性研究[13] 显示，棒状杆菌IE 主要来自社区，大多数发生在有基础病的老年男性中，病死率可高达40%。目前，国外文献报道的棒状杆菌IE 近200 例，绝大多数为人工瓣膜感染，自体瓣膜心内膜炎仅8 例，8 例患者中，药物治疗成功4 例[14-17]。目前，国内仅有1 例杰氏棒状杆菌IE 的报道。

2.4 棒状杆菌IE的治疗方案

多数棒状杆菌菌株对常用于治疗革兰阳性菌的抗菌药物具有耐药性[18]。但耐药机制尚不清楚，很多学者对此进行了研究，对氟喹诺酮类和达托霉素的耐药性可能由于染色体基因突变所致。对大环内酯类、四环素类、苯酚类、β- 内酰胺类和氨基糖苷类的耐药性与质粒和转座子等移动基因组元件有关。目前有研究表明，85% 的棒状杆菌分离株对利福平敏感，所有的分离株都对万古霉素和利奈唑胺敏感[11]。患者前期急性脑梗死考虑主动脉瓣菌栓脱落经体循环栓塞脑血管，所以临床选药时选用中枢神经系统血药浓度较高的药物——头孢曲松他唑巴坦及利福平。后期患者血培养持续阳性，考虑感染控制不佳，结合文献，考虑头孢曲松耐药可能性大，改为萬古霉素和利福平抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常，复查多次血培养及心脏超声均阴性，治疗有效。

3 讨论

本例患者以急性脑梗死起病，临床表现不典型，且血培养为棒状杆菌，非IE 常见致病菌，易漏诊、误诊。同时棒状杆菌心内膜炎临床诊治经验不足，为抗感染治疗药物选择带来很大难度，本文旨在通过1 例临床病例为广大同仁在棒状杆菌心内膜炎的诊断与治疗方面提供帮助。