碎裂宽QRS波对急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能的影响

陈育苗 周爽 侯梦池 纪晓玲 赵立坤 王玉霞 孙佼

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）中的常见及严重类型，是由于冠状动脉阻塞导致的心肌缺血。AMI 患者容易发生心源性猝死及心血管事件，即使及时接受了冠脉血管再灌注治疗，其再住院比率及心血管事件死亡率仍然较高，因此对其预后进行有效预测十分必要[1，2]。糖尿病（DM）患者发生AMI 时症状不典型，有时表现为心力衰竭等症状，临床上容易误诊、漏诊，且AMI 合并DM 患者发病时病情更重，心功能较差故尽早诊断很重要。心电图是AMI 诊断的主要方法，碎裂QRS（fQRS）波属无创心电图指标，可简便、迅速、准确地评估AMI 的临床预后并积极干预和治疗，仍然是临床研究的热点之一。fQRS 波是反映心室除极异常并在临床上容易获得的一项无创监测指标，现阶段研究发现，fQRS 在AMI、心律失常、心功能不全的早期诊断、治疗及预后评估均具有重要的临床意义。但目前有关fQRS 波群尤其是宽fQRS 波群对AMI 合并DM影响的研究仍较少。本研究探讨宽fQRS 对AMI 合并DM 患者心功能及预后的影响，以便为临床诊断提供简便易行的心电学指标，从而达到尽早诊断、尽早治疗，改善患者预后的目的。

1 材料与方法

1.1 病例资料连续选取2019年5月～2022年5月于我院心血管内科住院的AMI 患者195 例作为研究对象。其中男120 例，女75 例，年龄59～83 岁，所有的患者及家属对本研究均知情同意。按照体表12 导联心电图是否检出 fQRS波对患者进行分组，fQRS（+）组167 例，fQRS（-）组28 例。根据fQRS 波群宽窄情况，将fQRS 组患者分为窄fQRS组133 例，宽fQRS 组34 例。

1.2 排除标准①既往存在心肌梗死病史，包括STEMI 和NSTEMI，即陈旧型心肌梗死患者；②存在严重电解质、内环境紊乱，严重贫血影响心电图判断以及预后情况的患者；③存在不同系统恶性肿瘤，无法评估其基础病短期影响及生存率的患者；④存在严重肝、肾功能不全的患者；⑤存在不可控的全身性疾病，无法耐受再灌注治疗或严重影响预后的患者；⑥长期服用并依赖精神药物、抗生素的患者。

1.3 AMI 诊断标准包括STEMI 和NSTEMI。依据《2017 ACCF/AHA ST 段抬高型AMI 诊疗指南》[3]、《2016 ACCF/AHA 不稳定型心绞痛/ 非ST 段抬高型AMI 诊疗指南》[4]，至少具备下列3 条标准中的2 条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。

1.4 住院期间治疗急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）在发病12h内接受急诊冠状动脉造影及血管成形术或者溶栓术，且在术前均嚼服300mg 肠溶阿司匹林及600mg氯吡格雷。再灌注治疗后，所有患者均收入我院心血管中心的心脏重症监护室度过心肌梗死急性期，在院期间接受严密的心电监护，不适合介入或者无意愿介入的患者在心血管内科进行AMI 正规药物治疗，所有患者均按指南用药，冠心病二级预防治疗则包括每日100mg 肠溶阿司匹林及75mg氯吡格雷，他汀类降脂药物。目标心率、血压及血糖水平分别为55～60 次/min，120～130/70～80mmHg，8.0～10.0mmol/L。

1.5 观察指标所有入选患者均详细记录相关信息，包括患者的性别、年龄、既往病史（高血压病、糖尿病、高脂血症）、个人史（吸烟、饮酒）等。每名患者入院当时即完成十二导联静息心电图检查。入院后每名患者需接受经胸壁超声心动图检查获得左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD）。检验指标：血红蛋白（Hb）浓度、葡萄糖（Glu）、肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）以、肌钙蛋白（cTnI）、N 末端前脑钠肽（NT-proBNP）、D-二聚体等指标。预后指标包括心功能指标（心功能Killip 分级、LVEF、LVDD）、心律失常（包括心室颤动、心房颤动、室性心动过速、不同程度的房室传导阻滞）、心源性猝死。

1.6 统计学方法采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行统计学分析。对基线资料数据进行描述性统计分析，用中位数、（四分位间距）表示，对定量资料进行正态分布检验、方差分析，使用非参数检验、卡方检验验证fQRS（+）组与fQRS（-）组、宽fQRS 组与窄fQRS 组患者基线数据差异是否具有统计学意义。此外，采用卡方检验验证fQRS（+）组与fQRS（-）组、宽fQRS 组与窄fQRS 组心功能指标、心律失常、心源性猝死差异是否具有统计学意义。均采用双侧检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者基线资料比较fQRS（+）组与fQRS（-）组患者cTnI 水平比较，差异有统计学意义（P=0.030），其余指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。宽fQRS 组与窄fQRS 组患者基线比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

表1 fQRS（+）组与fQRS（-）组患者基线比较（n=195）

表2 宽fQRS 组与窄fQRS 组患者基线比较（n=167）

续表2

2.2 fQRS（+）组与fQRS（-）组心功能及预后相关指标比较fQRS（+）组NT-proBNP 水平高于fQRS（-）组（P<0.05），其余心功能及预后指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 fQRS（+）组与fQRS（-）组心功能及预后相关指标比较

2.3 宽fQRS 组与窄fQRS 组心功能及预后相关指标比较宽fQRS 组NT-proBNP 水平高于窄fQRS组（P<0.05）；宽fQRS 组的LVEF 值低于窄fQRS 组（P<0.05），其余心功能及预后指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 宽fQRS 组与窄fQRS 组心功能及预后相关指标比较（n）

3 讨论

3.1 fQRS 对AMI 合并DM 患者心功能的影响本研究结果显示fQRS（+）组NT-proBNP 高于fQRS（-）组（Z=4.558，P=0.004）。柴巧英等[5]对200 例AMI 患者研究发现fQRS（+）组患者的EF 值低于fQRS（-）组（P<0.05），NT-proBNP 水平高于fQRS（-）组（P<0.05）。杨虹等[6]对110 例AMI 患者进行研究，发现fQRS（+）组较 fQRS（-）组BNP 水平高。两项研究与本研究结果一致，但本研究观察的心功能化验指标NT-proBNP，相比BNP 检测的稳定性和灵敏度更高，且不受重组BNP 药物的影响，便于临床医生准确发现早期和轻度心力衰竭。孙玉发等[7]选取AMI 患者300 例，比较fQRS（+）组205 例及fQRS（-）组95 例患者心脏超声结果显示，LVEF值更小（47.41±9.12 vs 50.44±7.84，P<0.05）。Onoue等[8]根据有无fQRS 将239 例左室舒张功能障碍的患者分组，结果显示fQRS（+）组LVEF 保留的患者显著多于对照组，fQRS（+）可作为LVEF 保留的左室舒张功能障碍患者新的无创心电学指标。Das 等[9]于2006年发现fQRS（+）与心肌瘢痕的形成以及造成的心肌延迟传导密切相关，AMI 时NT-proBNP 主要由梗死瘢痕区与非梗死区交界的缺血损伤心肌细胞分泌，当坏死区及心室各部分室壁张力增加且收缩力减弱时NT-proBNP 的分泌也会随之增加。从以上研究结果可以看出，不论AMI合并或者不合并DM 都显示了fQRS（+）组较 fQRS（-）组NT-proBNP 的水平增加，心功能更差，其产生的机制可能与心肌瘢痕的形成以及造成的心肌延迟传导密切相关。本研究两组LVEF 值比较差异无统计学意义，可能与疫情期间只观察了在院期间的指标，未对患者出院后进行随访有关。

3.2 宽fQRS 对AMI 合并DM 患者心功能的影响本研究结果显示，宽fQRS 组NT-proBNP 水平高于窄fQRS 组（Z=7.525，P=0.005）；宽fQRS 组的LVEF值低于窄fQRS 组（Z=3.145，P=0.030），与柴巧英等[5]研究结果一致。存在宽fQRS 的AMI 患者LVEF 降低，考虑可能与区域性瘢痕导致局部的收缩功能异常有关[10]。孙玉发等[7]对300 例AMI 患者进行研究，仅显示宽fQRS 组心功能较差，宽fQRS 组生存时间短于窄fQRS 组（P<0.01）；随访结果也显示，宽fQRS 组心源性猝死的发生率明显高于窄fQRS组（P<0.05）。但此研究未具体分析心电图出现宽fQRS 与心脏彩超的EF 的关系。宽fQRS 波群在AMI 患者中并不少见，是fQRS 波概念的补充，但关于其预后研究鲜有报道。宽fQRS 患者心肌缺血越重，病情更加凶险，预后更差。因此AMI 合并宽fQRS 波群患者心功能及预后更差，发生机制可能与心肌梗死后心肌缺血、坏死、瘢痕等形成左心室重构，细胞间阻抗的变化使心室除极延迟有关，这些较严重的病理异常区域形成了心血管风险事件发生的基础[11，12]。

fQRS 波作为一种无创心电学指标，对AMI 合并DM 患者预后具有一定的预警价值，而宽fQRS 波的出现可能反映了相对严重的基础病变、心电活动与机械活动不同步等，从而使心脏收缩功能下降，心功能恶化，因此，心电图出现宽fQRS 的AMI 合并DM往往提示预后不良，可以做为预测心功能不全的可靠指标。本研究也存在局限性：未对AMI 合并DM心电图伴有宽fQRS 波患者进行出院后随访，无法进一步了解其他心血管不良事件的发生。