沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数轻度下降的慢性心力衰竭患者的临床研究

姜 浩，李浅予，朱思敏，刘丽梅，李志明，张 骞

（银川市中医医院，银川 750001）

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段。2016 年心力衰竭指南将其分为射血分数保留值心力衰竭、射血分数中间值心力衰竭和射血分数降低值心力衰竭。2021 年欧洲心脏病学会心力衰竭协会将“射血分数中间值心力衰竭”改为“射血分数轻度下降的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为40%～49%[1]。沙库巴曲缬沙坦钠片是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotesin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）类药物，在2021年加拿大心血管学会和加拿大心力衰竭学会心力衰竭管理指南确定ARNI 为射血分数降低值心力衰竭的一线用药[2]。近年来，ARNI 在前期大量的心力衰竭临床研究中疗效显著，改变了既往心力衰竭传统治疗方案中“金三角”的地位，可以降低心力衰竭患者心血管事件的发生及死亡率[3]。ARNI 主要抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善利钠肽系统，抑制心室重构，改善心力衰竭症状和预后[4]。HFmrEF 在病因学、临床特点、影像学表现、治疗及预后等诸多方面介于射血分数保留心力衰竭与射血分数降低心力衰竭之间，所以在HFmrEF 治疗方案上，推荐运用ARNI、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，以改善患者的心室重构及功能，获得临床远期效益[5-6]。故本研究开展沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性HFmrEF 患者的研究，以期为临床治疗提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021 年1 至10 月在银川市中医医院就诊的慢性HFmrEF 患者60 例，其中男性33例，女性27 例，年龄50～75 岁，平均年龄（63.44±3.97）岁。采用随机数表法将患者分为对照组和治疗组，各30 例。纳入标准：1）所有患者符合慢性HFmrEF 诊断标准，LVEF 为40%～49%[2]；2）心功能Ⅱ～Ⅳ级；3）收缩压≥110 mmHg；4）签署知情同意书。排除标准：1）处于心力衰竭急性发作期者；2）患有严重的肝、肾功能衰竭、肺心病、瓣膜性心脏病、恶性心律失常、肿瘤疾病及造血系统疾病者；3）血钾＞5.5 mmol·L-1者；4）对本研究用药过敏者。

1.2 治疗方法

所有患者的心力衰竭基础治疗方案严格按照最新指南指导治疗，对照组在常规基础治疗上用盐酸贝那普利（北京诺华制药有限公司，国药准字：H20030514），2.5 mg/次，每日1 次口服，血压耐受情况逐渐增加至最大耐受量10.0 mg/次。治疗组在常规基础治疗上用沙库巴曲缬沙坦钠（北京诺华制药有限公司，国药准字J20171054），50 mg，每日2 次；根据血压耐受情况逐渐增加剂量100 mg，每日2 次；最大耐受剂量200 mg，每日2 次。每个月随访2 次，监测血压、血钾及肾功能情况，观察6 个月后的疗效变化。

1.3 观察指标

采用飞利浦IU22 型彩色超声诊断仪超声检测治疗前后LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内经（LVESD），6 min 步行试验（6MWD）检测患者治疗前后行走距离，空腹静脉采血分别检测患者治疗前后氨基末端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）、醛固酮（ALD）、血清肌酐（SCr）和肾小球滤过率（eGFR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验，计数资料以例或百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

治疗前两组患者性别、年龄、病程、基础疾病、心功能分级、基础药物治疗等方面，差异均无统计学意义（P 均>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者心功能指标比较

治疗前，两组患者LVEF、LVEDD、LVESD 比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05）。治疗后两组患者LVEF、LVEDD、LVESD 均有改善（P 均＜0.05），且治疗组均优于对照组（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组患者心功能指标比较（）

表2 两组患者心功能指标比较（）

与同组治疗前比较*P<0.05。

2.3 两组患者NT-proBNP、ALD、6MWD 水平比较

治疗前，两组患者NT-proBNP、ALD、6MWD水平比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05）。治疗后两组患者NT-proBNP、ALD、6MWD 均有改善（P 均＜0.05），且治疗组均优于对照组（P 均＜0.05），见表3。

表3 两组患者NT-proBNP、ALD、6MWD 水平比较（）

表3 两组患者NT-proBNP、ALD、6MWD 水平比较（）

与同组治疗前比较*P<0.05。

2.4 两组患者SCr、eGFR 水平比较

治疗前，两组患者SCr、eGFR 水平比较差异均无统计学意义（P 均>0.05），治疗后两组患者SCr、eGFR 均有所改善（P 均＜0.05），且治疗组均优于对照组（P 均＜0.05），见表4。

表4 两组患者SCr、eGFR 水平比较（）

表4 两组患者SCr、eGFR 水平比较（）

与同组治疗前比较*P<0.05。

3 讨论

随着近些年对于心力衰竭的研究不断深入，HFmrEF 作为心力衰竭的其中一个亚型和射血分数降低心力衰竭的一个过渡阶段，其发病率较高，且再住院率和病死率也很高[7]。有研究[8]显示，HFmrEF 占心力衰竭的比例为25%。HFmrEF 容易向其他两种亚型发展转换，LVEF 增高可能意味着存活的心肌增多及心室重塑逆转，LVEF 降低则可能预示新的心肌缺血、坏死及发生心室重塑加剧，对此积极采取有效的治疗方案显得尤为重要[9]。随着临床研究不断推行新的成果，欧洲心脏病学会专家共识指出，HFmrEF 的治疗可以应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂，可改善患者远期预后[10]。沙库巴曲缬沙坦是通过阻断肾素－血管紧张素（RASS）系统及脑啡肽酶抑制的作用途径来延缓及逆转心脏重塑现象及改善心力衰竭患者的远期预后，其作用机制主要是抑制血管紧张素受体及脑啡肽酶，对抗血管紧张素的缩血管效应及利尿、利钠作用，还可抑制醛固酮，减少肾素分泌，以逆转心肌重构，从多途径改善心功能。因此，利用ARNI 治疗HFmrEF 也可改善心脏结构和远期预后[11-13]。

本研究结果显示，治疗组应用ARNI 后LVEF、6MWD 高于对照组，LVEDD、LVESD、NTproBNP 和ALD 均低于对照组，SCr 和eGFR 优于对照组，这说明，在HFmrEF 的治疗中，ARNI 较盐酸贝那普利能更有效地抑制心室重构，改善心脏结构功能，降低LVEDD、LVESD，提高LVEF，增加心脏泵功能，降低心力衰竭标记物NTproBNP，增强利尿钠肽系统的作用，同时还可降低ALD 抑制肾素血管紧张素醛固酮系统活性，提高6MWD，进而改善活动耐量。此外，SCr 和eGFR 获益说明ARNI 可改善患者心功能，提高射血分数，通过改善肾脏灌注而保护肾功能。在HFmrEF 的治疗中，ARNI 可抑制脑啡肽酶，提升脑啡肽酶所降解的肽类水平，从而达到利尿、排钠以及扩张血管作用，不仅减轻患者心脏容量负荷，而且阻断血管紧张素Ⅱ的产生，调控抑制醛固酮分泌，减少肾素分泌，以逆转心肌重构，抑制血管收缩，提高心脏射血输出量[14]。

综上所述，射血分数中间值心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦钠获益较大，能够延缓心室重构，改善心功能，降低心力衰竭指标，提高活动耐量，保护肾脏功能，有助于远期预后。