刻意练习法在乡医三年制消化科临床实习中的应用探索

程利,宋进展,刘一昱,韩琪 （首都医科大学延庆教学医院,北京 102199）

临床实习是医学生成长非常关键的阶段，需要将书本知识应用于临床实际工作当中，需要大量的练习和训练才能做到知行合一。但是单纯的反复练习并不能达到很好的效果，因为临床工作中会遇到千奇百怪的问题，需要带教老师及时反馈并且给予指导。传统教学模式要求学生自觉地跟随带教老师进行学习，带教老师虽然会定期给予指导，但并不能及时反馈。这就造成学生随意性强、参与度不高、学习积极性不强等缺陷。在临床教学过程中应用刻意练习法，首先对学生设定学习目标，提高学生的紧迫感，为学生提供大量的练习，并且对学生进行及时反馈，以最高效率提升学生的临床诊疗能力。本研究选取在我院消化科临床实习的40名学生，应用刻意练习法学习问诊和查体，对比传统教学方法有无差异，现进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018级、2019级乡医消化内科40名实习生为研究对象，将实习生根据实习顺序进行随机分组，对照组，男6名，女14名，年龄20-27岁，平均年龄（24.25±0.54）岁，入科时总成绩（133.7±8.0）分；实验组，男5名，女15名，年龄21-29岁，平均年龄（24.34±0.84）岁，入科时总成绩（137.8±10.1）分。两组实习生在性别、年龄、入科成绩方面无统计学差异（P＞0.05），所有实习生均顺利完成教学课程并参与考核。

1.2 方法 前期准备：两组选定固定带教老师，两组带教老师年资相同，均为消化内科主治医师，并对两组老师进行统一培训。两组实习同学设定统一的教学大纲：消化系统常见疾病的问诊及腹部体格检查。制定入科前考试内容：根据首都医科大学五站式考试问诊及查体评分标准，入科前评价两组实习生基线水平。制定个性化教学方案：根据学生具体情况。反馈方式：分为带教老师反馈及自我反馈。带教老师反馈：每次进行带教时发现学生的问题及时指出并纠正。自我反馈：学生每次练习时进行录像、录音，然后进行回放，进行自我纠错。对照组实习生接受传统教学模式，实验组实习生应用刻意练习教学模式，刻意练习法实施步骤如下。

①找出不足：入科前考试，找出短板及不足。例如有些同学理论知识较扎实，但是问诊技巧不足，有些同学善于和患者沟通，但是理论知识不够扎实。②制定微小目标：每次练习前确定一个可以达到的小目标，并努力完成。例如体格检查的练习，首先要保证全面检查，不能遗漏，然后要手法正确，还要能够识别阳性体征，最终融会贯通，能够熟练掌握。舒适区之外的练习：一旦熟悉掌握一个目标，立即进入下一个目标。及时反馈并提出解决办法：看录像-练习-老师反馈不足-再次看录像-练习-老师反馈不足-再次看录像。

1.3 观察指标 以出科考核的形式对两组实习生进行问诊和查体两个方面的考核，考核标准为首都医科大学五站式考试问诊及查体评分标准，各方面满分均为100分。以我院自制的教学满意度测评量表从满意、一般满意及不满意3个选项评价两组教学满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考核成绩 实验组实习生总考核成绩显著高于对照组，两组之间相比，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生考核成绩比较(,分)

表1 两组学生考核成绩比较(,分)

注：组间比较，*P＜0.05。

组别 人数 问诊成绩 查体成绩 总成绩实验组 20 82.3±6.1* 85.1±6.1* 167.3±12.0*对照组 20 76.9±6.4 77.2±5.9 153.1±11.1

2.2 教学满意度 实验组实习生教学满意度为95.00%，高于对照组的85.00%，组间比较，有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学生教学满意度比较[n(%)]

3 讨论

乡村定向医生将来主要在基层社区工作，问诊和查体等基本功很重要，但在临床实习过程中经常发现学生存在问诊不熟练、查体手法不规范、不熟练等问题，传统的带教模式只有泛泛的学习目标，学生只有被动的、目标模糊的学习方式，并且受限于带教老师工作忙碌等条件限制，及时反馈不足，对于自己哪些知识已经掌握，哪些知识没有掌握，并不十分清楚，最终导致学生实习过程收获不大。刻意练习是Ericsson[1]等人提出的一种学习模式，是一种有目的的练习，有以下特点。①制定明确的目标：如果反复进行“自我可接受”水平的练习，无论练习多久都不会有大的进步，因此，必须在练习前设定明确具体、可衡量、可达到的目标。②走出练习“舒适区”：大脑具有无限的适应能力，对于处在舒适区之外但通过努力又能完成的挑战，其对练习者能力的提升最为迅速。③强调练习过程需专注：练习时完全把注意力集中在练习任务上，只有进行专注的练习，才能创建心理表征，改变形成知识技能对应的心理结构。④进行及时精准的反馈并改进：量化练习者的表现水平和范围，用客观的测量指标检测练习者的训练成效和进步程度，从而建立技能与心理表征之间的良性循环，最终使练习者的技能和训练方法共同发展，并强化巩固练习者由训练引起的认知变化。目前，国内外对刻意练习理念在飞行员、教师、外科医生、音乐家等培养塑造中有较多的研究与运用，并取得了不错的成效[2]。医学护理研究也表明，刻意练习相结合的训练方案可以提升学生的操作技能[3]。本研究在消化科实习生临床实习过程中应用刻意练习法进行问诊及查体的学习，首先在入科时进行摸底测试，使学生能够找到自己的短板，有些同学理论知识掌握较好，可以重点针对其问诊技巧及查体手法等进行练习，避免了时间的浪费。有些同学基础知识比较薄弱，则应该循序渐进，首先从基础做起，避免因拔苗助长产生挫败感。通过教师及时指导或进行视频记录的方法给予学生及时反馈，可以使学生清晰地发现自身缺点和不足，并且不断改进，走出舒适区，以最高效率提升学生的问诊及查体能力。在刻意练习过程中最重要的一个环节就是进行及时反馈，但是在带教过程中如果频繁打断学生的问诊及查体过程又会打断学生的思路，不能保证其连贯性，本研究应用现代科技手段结合传统教学，将学生练习时的技术操作动作及问诊过程记录下来，再通过影像自动回放功能给练习者和其他学生进行查看，让学生自己从中对比发现错误，以便在下一轮练习中加以纠正，这种方法不但可以节省带教老师的时间，还能使学生养成自我学习的能力。同样有研究[4]表明，应用视频反馈法能激发学生的学习兴趣，而且可以缩短教学时数、提高教学效率和质量，加速推动学习进程。在本课题中发现应用视频反馈法同样可引起学生的学习兴趣，取得了良好的效果。所以应用刻意练习法进行教学，使学生的学习方式从过去泛泛的、被动的、目标模糊的学习方式，转变为目标及时间明确、紧凑的学习方式。从过去没有学习反馈或反馈较少的模式，转变为及时反馈并且及时纠正错误的学习方式。这种学习方式的转变可以使学生的学习兴趣更高、水平提高更快。本研究结果显示，实验组学生总考核成绩显著高于对照组，两组之间相比，有统计学意义（P＜0.05）；实验组实习生教学满意度均显著高于对照组，两组之间相比，有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，刻意练习教学模式可有效提高学生实习考核成绩及满意度，值得在内科临床教学中应用推广。