高血压脑出血术后应激性高血糖胰岛素控制方案的治疗效果

万娜萨　陶子瑜　陈斌　路飞

摘 要：目的 探討高血压脑出血术后发生应激性高血糖患者实施胰岛素控制方案的临床效果。方法 选取2021年1月至2022年3月淮南市第一人民医院神经外科收治的高血压脑出血患者，并在进行开颅去骨瓣减压加血肿清除术之后发生了应激性高血糖的64例患者为研究对象，按照住院号的奇偶分实验和对照组各32例，对照组患者予以常规胰岛素强化治疗，实验组实施胰岛素控制方案治疗，以患者血糖控制在7.8～9.9 mmol/L为目标，观察2组患者术后治疗的效果差异。结果 2种方案治疗后，实验组血糖达到目标值时间短于对照组，实验组应用胰岛素总量较少、实验组低血糖和高渗糖救援发生率明显较对照组低、实验组并发症率低于对照组（均P＜0.05）。结论 高血压脑出血术后应激性高血糖予以胰岛素控制方案治疗可有效稳定患者血糖水平，缩短控制血糖至目标水平的时间、降低不良反应和并发症发生率，可促进患者康复，有推广价值。

关键词：高血压脑出血; 应激性高血糖; 胰岛素治疗

中图分类号：R473

文献标志码：A

Therapeutic effects of insulin control regimen for stress hyperglycemia after hypertensive intracerebral hemorrhage surgery

WAN Nasa TAO Ziyu CHEN Bin LU Fei

（1. Medical School Huainan Union University， Huainan 232038， China; 2. Department of Surgery， Huainan First Peoples Hospital， Huainan 232007， China; 3. Department of Endocrinology， Huainan First Peoples Hospital， Huainan 232007， China; 4. Department of Neursurgery， Huainan First Peoples Hospital， Huainan 232007， China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effects of insulin control in patients with stress hyperglycemia after hypertensive intracerebral hemorrhage surgery. Methods From January 2021 to March 2022， 64 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to the Neurosurgery Department of the Huainan First Peoples Hospital， who developed stress hyperglycemia after craniotomy and decompressive craniectomy plus hematoma clearance， were selected as study subjects. According to the odd-even score of the inpatient number， 32 patients in the experiment group was treated with insulin control program and 32 patients in an control group were treated with conventional insulin intensive therapy. The blood sugar of patients was controlled at 7.8～9.9 mmol/L as the goal， and the difference of the therapeutic effect between the 2 groups was observed. Results After 2 different treatments， the time for blood glucose to reach the target value in the experimental group was shorter than that in the control group， the total amount of insulin used in the experimental group was less， the incidence of hypoglycemia and hypertonic glucose rescue in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the rate of complications in the experimental group was lower than that in the control group， （all P<0.05）. Conclusion The treatment of stress hyperglycemia after hypertensive intracerebral hemorrhage with insulin control program can effectively stabilize the blood glucose level of patients， shorten the time to control blood glucose to the target level， reduce the incidence of adverse reactions and complications， and promote the rehabilitation of patients.

Key words： hypertensive cerebral hemorrhage; stress hyperglycemia; insulin therapy

高血压脑出血患者行开颅手术后多伴发应激性高血糖。应激性高血糖的发生常预示病情严重甚至预后不良[1]，它是机体在遭受严重创伤、感染等应激性刺激下，发生的以血清葡萄糖含量短暂性升高为主要特征的糖代谢紊乱。当血清葡萄糖含量水平较高或者升高持续时间较长时，血浆渗透压增高，引起机体水、钠代谢失衡、电解质及酸碱平衡失调，甚至代谢紊乱，加重患者病情，最终可引发多脏器功能紊乱甚至衰竭。手术后发生的血糖升高增加了术后感染、伤口不愈合等多种并发症的风险，甚至危及生命[2]。血糖增高按持续时间长短分持续性和非持续性高血糖2种，非持续性高血糖血糖波动范围较大时，机体细胞所受到的损害比持续性高血糖更严重[3]。

目前，外科多采取强化胰岛素治疗手术后应激性血糖升高，主要根据间歇性测量手指血糖结果调整胰岛素人工输注，将血糖水平控制到正常范围，然而，在治疗过程中，容易引起患者血糖水平出现较大波动或者发生低血糖反应，若未被及时发现和处理，极易引起严重并发症。 因此，本研究制定了高血压脑出血患者术后应激性高血糖控制方案。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2021年1月至2022年3月入淮南市第一人民医院神经外科符合研究条件的病例64例。纳入标准：符合第四届全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血的标准[4]；均在开颅去骨瓣减压加血肿清除术之后发生应激性高血糖，即空腹血糖>7.0 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，排除药物、内分泌疾病及肿瘤、放疗等引起的高血糖[5]；术后第1个早期预警（national early warning score，NEWS）评分>5；既往无糖尿病病史；患者近亲属知情同意。排除条件：糖尿病史或糖化血红蛋白＞6%；近6个月内免疫抑制剂用药史；合并重要脏器原发病者；妊娠期或哺乳期妇女；脑死亡或自动出院患者。住院号奇数为实验组，偶数为对照组，各组均是32例。实验组男25例，女7例，年龄为41～70（58.39±3.13）岁；出血量在38～86（58.92±11.45） mL；出血部位在基底核22例，脑叶6例，丘脑4例。对照组男24例，女8例，年龄42～69（59.25±3.56）岁；出血量为40～88（57.36±10.27）mL；出血部位在基底核20例，脑叶7例，丘脑5例。2组男女构成、年龄、血肿位置及出血量等资料对比无明显差异（均P＞0.05）。

1.2 方法

综合美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会以及中华医学会糖尿病分会制定的血糖标准[6-7]，设定血糖控制目标7.8～9.9 mmol/L。每天进行血糖检测仪器的核准，每周采一次静脉血，由检验中心进行血糖化验，对便携式血糖仪进行校正，以确保血糖检测值的准确性。对照组采取胰岛素强化治疗方案[7]：胰岛素20～50 U静脉泵入，初始每1～2 h监测血糖，稳定即改成4～5 h监测，胰岛素泵以实测血糖值调节。实验组根据《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》[8]，以血糖比较结果调节胰岛素泵，起始剂量≤0.1 U/（kg·h），控制血糖下降速度为每小时 2～3 mmol/L，具体方案见表1。

1.3 观察指标

（1）血糖控制效果：2组患者使用胰岛素总剂量、血糖达到目标值时间。

（2）不良反应发生率：治疗过程中低血糖、高渗糖急救和高渗性昏迷的发生率。

（3）并发症发生率：肺部感染、应激性溃疡、口腔感染和尿路感染的发生率。

1.4 统计学处理分析

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料用[例（%）]表示，2组比较采用χ²检验；计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，2组比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

将实验组和对照组患者的一般资料和病情评估严重程度进行对比，其在身体质量指数、改良预警评分和术后血糖等方面，差异不明显（均P>0.05，表2）。

2.2 2组血糖控制效果比较

在治疗过程中，实验组胰岛素用量较对照组少，血糖达标时间短，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表3）。

2.3 2组不良反应发生率比较

2组患者使用两种不同治疗方案的过程中均无高渗性昏迷发生；而实验组的低血糖的发生率以及需高渗糖救援的发生率明显低于对照组（均P＜0.05，表4）。

2.4 并发症发生率比较

实施2种控制血糖方案治疗过程中，实验组的肺部感染、应激性溃疡、口腔感染和尿路感染等常见并发症的发生率明显低于对照组（均P＜0.05，表5）。

3 讨论

应激性高血糖的发生促进机体炎性反应，使兴奋神经内分泌系统增加激素分泌，促进水、Na+重吸收及K+外排，加重心、肺和肾负担；高血糖使补体糖化，抑制补体调节作用，使免疫力下降，增加感染概率，并损害吞噬细胞的功能，诱发多种并发症[9]；不仅如此，高血压脑出血术后应激性高血糖时，脑组织内葡萄糖浓度也明显增高，在缺血缺氧状态下无氧酵解增多，乳酸堆积、酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，加重局部脑组织病变；因此，高血压脑出血患者术后应激性高血糖的发生，对患者预后和康复都产生严重威胁，故术后血糖水平的控制尤为重要。

针对脑损伤患者，胰岛素能对抗由受损大脑释放的興奋性氨基酸的毒性作用，减少神经递质和清除毒素；增强海马区Na+-K+-ATP酶的活力，改善受损脑组织中神经细胞内环境；提高受损脑组织周边的血液供应，促进形成低血糖高灌注，提高受损脑组织氧的供应，减少脑细胞的软化、坏死及水肿，增强神经细胞的再生能力，保护神经元和缓解脑缺血症状，加快脑组织修复[10]。

高血压脑出血患者术后常不能脱管，气管插管的持续以及镇静药物的应用，阻碍了与医护人员的信息交流，而血糖的间断监测不能达到持续性，容易造成手术后强化胰岛素治疗过程发生的低血糖难以被发现[11]。低血糖发生时，轻者出现头晕、乏力、心慌、震颤等，重者使神经中枢和心脑血管的供血和供氧降低，造成脑水肿，脑细胞受损，中枢神经兴奋或抑制症状、反应迟钝乃至终生痴呆，甚至死亡的严重后果[12-14]。另外，在强化胰岛素治疗过程中也常发生高渗性昏迷的并发症，临床特点为高钠血症、高血浆渗透压昏迷[15-17]，这是因为血糖突然升高，导致细胞外液处于高渗状态，神经细胞脱水功能受损；同时，增加大脑皮层的损害，严重威胁生命安全。过量的血糖会引起大脑的酸毒症、神经性损伤、细胞内糖化血红蛋白水平增加，从而抑制氧的释放，组织缺血缺氧程度加剧，加重酸中毒[18]。此外，高血糖会导致血脑屏障的损伤，使患者发生脑水肿等并发症，增加病死率[19]。手术后发生高血糖或者血糖波动较大，均可造成患者能量代谢紊乱，甚至高渗性昏迷，造成多种并发症的发生，如心脑血管、神经病变、伤口感染及不愈合[20-21]。

如上2种不良反应在强化胰岛素治疗过程中不易发觉，对患者术后康复极为不利。所以，为了减少术后并发症，应严格控制并稳定患者的血糖水平，提高机体对血糖水平的反应性。应用微型泵进行胰岛素控制，在很小的剂量下进行调节，可以有效地控制血糖，改善脂肪和蛋白质代谢功能，降低体内游离脂肪酸和糖代谢，防止长期高血糖对胰岛β细胞产生毒性，应激消除后，胰岛β细胞的作用逐步恢复，从而达到良好的控制效果。

本研究采用胰岛素控制方案，减少了胰岛素的用量，明显缩短术后高血糖的持续时间。实验组并发症发生率低于对照组，表明采用胰岛素控制方案，在有效控制术后高血糖的同时，也有效减少了并发症的发生。因此，针对高血压脑出血术后患者在积极治疗患者的原发病的同时，科学、合理地降低血糖水平具有重要意义。根据术后患者血糖水平，设置初始速度；根据实际血糖控制幅度，调整血糖监测频率，既能达到治疗要求，又能科学地使用医疗资源。根据血糖控制程度，调整胰岛素的具体用量和速度以及监测时间，形成一个科学实用的胰岛素控制方案，方便当班人员掌握实际操控，提高工作效率。

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