狼疮肾病尿毒症患者内瘘狭窄PTA术后护理1例

宋力

摘 要：总结1例狼疮肾病尿毒症患者内瘘狭窄血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）术后的个案护理。邵阳学院附属第一医院血液透析室收治1名狼疮肾病尿毒症内瘘狭窄患者，根据患者特殊情况对症施治，运用个性化护理，并跟踪其效果。术后的血液透析过程中，患者内瘘假性动脉瘤缩小，血管张力变小，搏动可，震颤可，维持理想充足血流量（≥230 mL/min）。通过个性化护理措施，患者术后的内瘘血流理想，能够掌握内瘘狭窄PTA术后的自我护理，也增强了战胜疾病的信心。

关键词：血液透析；内瘘狭窄；血管腔内成形术；护理

中图分类号：R473

文献标志码：A

Nursing care of a patient with lupus nephropathy and uremia complicated with internal fistulastenosis after PTA

SONG Li

（Hemodialysis Room， The First Affiliated Hospital of Shaoyang University， Shaoyang 422000， China）

Abstract： To summarize the nursing care of a patient with lupus nephropathy and uremia complicated internal fistulastenosis after percutaneous transluminal angioplasty （PTA）. A patient with lupus nephropathy and uremic complicated with internal fistula stenosis in was admitted to the hemodialysis room  of the affiliated hospital of Shaoyang University. According to the special situation of the patient， individualized nursing was used and the effect was followed up. During postoperative hemodialysis， the patient's internal fistula pseudoaneurysm was reduced， the vascular tension was reduced， the pulsation was acceptable， the tremor was acceptable， and the ideal sufficient blood flow was maintained （≥230 mL/min）. Through individualized nursing measures， the patients' postoperative internal fistula blood flow was ideal， and he can master the self-care after PTA for internal fistula stenosis and enhance confidence in the disease.

Key words： hemodialysis; internal stula stenosis; percutaneous transluminal angioplasty; care

建立稳定通畅的血管通路是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）完成的重要前提，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是MHD患者最主要的血管通路模式[1]；AVF作为临床首选的血管通路方法，具有血流量稳定、操作简单、技术难度低、创伤小、并发症少、使用周期长等优点[2]。 但由于长时间反复穿刺对内瘘血管内膜的损伤，患者钙磷代谢紊乱、自身疾病的原因引起血管炎，反复接触肝素造成血小板活化，以及内瘘使用的年份增加，导致患者的内瘘易形成斑块，局部管腔容易形成狭窄，当前临床上治疗AVF狭窄或血栓的主要方法包括尿激酶溶栓、球囊扩张术、导管取栓术、内瘘修补术、手术切开取栓术等，但都各有优势与不足[3-4]。血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是目前治疗 AVF狭窄或血栓的重要微创方法，可维持血管完整性，最大限度保护血管资源[5-6]。本科室于2022年11月17日在超声引导下对1例AVF患者行动静脉内瘘狭窄段、闭塞段球囊扩张术，对其制定了3个针对性护理措施，并跟踪其内瘘PTA术后的情况。

1 病例资料

患者，罗某，女性，33 岁，于2022年11月3日因发现肾功能不全16年，血透管流量不佳2个月收治入院， 诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、CKD5期、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进、高磷血症并颈内静脉半永久导管功能不良。患者于2018年8月1日行长期导管植入术开始规律血液透析，并于3 d后行动静脉内瘘备用。2022年11月5日颈静脉彩超结果示左侧颈内静脉导管内纤维鞘及血栓形成，并发中心静脉（右侧颈内静脉、右侧头臂干静脉）狭窄、上腔静脉上端堵塞，导致中心静脉堵塞综合征，于11月10日行B超引导下中心静脉球囊扩张术+长期导管拔除术。11月8日左上肢血管彩超示：吻合口位于腕部，左侧头静脉走形正常，流出道呈瘤样扩张，内膜粗糙，较宽处约13 mm，距离吻合口处约42 mm，头静脉内径相对性狭窄，较窄处内径约2.5 mm（桡侧肢）和-4.0 mm（尺侧肢），头静脉弓汇入锁骨下静脉走形扭曲，汇入段内径狭窄，內径约2.3 mm，邻近管腔内径约4.7 mm。11月14日患者行无肝素血液透析，发现患者AVF处虽存在狭窄，但血透时流量尚可，拟下次血透时定位穿刺点，密切观察血流量，若内瘘狭窄影响功能，必要时予以PTA。11月16日患者行血液透析治疗，发现AVF血流量不佳，影响透析效率。11月17日在超声引导下行AVF狭窄段、闭塞段球囊扩张术，现患者在我科维持每周3次血液透析，以左上肢内瘘为血管通路，血流量大于250 mL/min。

患者行PTA术后假性动脉瘤变小，血管张力变小，血管通畅，可触及血管震颤；术后当天予以穿刺内瘘血透，血流量良好，手术效果可。

2 护理措施

护士长牵头建立集束化护理小组，组员学历大专及以上，职称护师以上，工作经验超过5年，动静脉内瘘护理经验丰富，经小组成员对患者进行全面的评估并共同商议，根据患者的具体情况制定出了以下个性化的护理措施。

2.1 血管通路的护理

2.1.1 透析前血管通路的护理

本例患者PTA术后48 h内予以冰敷，减轻术后局部出血及充血，减轻疼痛和控制炎症扩散。术后当天即开始进行血液透析治疗。在穿刺前，由本科护士长依据血管B超影像对其管腔宽度、血管走形，有无分支及距皮肤深度，狭窄部位以及是否在关节部位，避免误穿肱动脉等因素进行充分评估后，选择了一段合适的血管，并用记号笔标出血管走形，并确定了几个动脉体表穿刺点，各标明为 A1、A2等，并采取离心方向穿刺，鉴于患者左侧上肢血管条件差，为了保护患者血管，将静脉穿刺点选在对侧上肢，并确定好静脉体表穿刺点，各标为V1、V2、V3等，画图定点确定好血管穿刺计划图后拍照存入患者病历档案。该患者穿刺选择经验丰富的血液透析护士，且设立记录表，护士需按穿刺计划图及记录表进行阶梯穿刺，并根据患者血管恢复情况随时调整方案，有计划地进行AVF穿刺，使患者的内瘘血管使用频率均等，给内瘘血管留有恢复时间，以修复血管壁及穿刺组织，使内瘘血管均匀扩张，进而降低血栓、血管瘤及内瘘功能丧失等并发症的发生率［7］。

2.1.2 透析期间血管通路管理

第1次使用该扩张后内瘘血管为透析通路时透析第1个小时遵医嘱血流量调150 mL/min，第2次使用再缓慢增加至 180 mL/min，一周之后每次透析起始血流量为180 mL/min，透析过程再将血流量缓慢加至200～250 mL/min。注意观察患者动脉压，静脉压及血流量的变化。要注意观察穿刺部位是否有肿胀、渗血、疼痛等情况出现，重视患者的主诉。密切观察患者血压的情况，防止低血压的发生，以确保内瘘血管血流量。每次透析期间远红外线照射采用立式远红外线理疗仪距离动静脉内瘘20 cm，持续照射40 min，远红外线照射，能明显降低血管穿刺难度、痛感，增强患者血液透析的舒适度。远红外线可循序渐进地提高内瘘功能，保持血液透析的通畅性，避免吻合口或血管狭窄等 [8-9]。

2.1.3 透析后血管通路护理

患者透析结束拔针后，鉴于患者患有系统性红斑狼疮，血管脆性大，故未采取传统弹力止血带环臂式捆扎止血，而是采取了两点指压法止血。具体操作如下：护士左手拇指垂直按压棉球，右手分次取2条2.5 cm×20.0 cm 的3M压敏胶带X型斜拉固定纱布块30 s后，再由患者或家属使用拇指或食指垂直按压穿刺点，力度以既没有渗血又可以触及内瘘震颤为宜，观察无渗血后逐渐减小按压力度，直至完全解除压力后松开胶带和纱布块，最后用防水创口贴保护穿刺点，防止感染。运用两指点压法止血，可有效减少内瘘动静脉端最小穿刺内径狭窄，降低内瘘并发症及按压止血异常事件发生，提高患者舒适度[8]。透析结束24 h后，鉴于该患者皮肤屏障比较脆弱，故摒弃了比较方便且经济实惠的热湿敷法，采取远红外线照射联合喜辽妥软膏涂抹的方式促进内瘘修复，具体方法如下：（1）用远红外线理疗仪，距肢体30～40 cm，每次照射30 min，每周照射3次，每隔 1～2 d 照射1次。（2） 喜辽妥软膏外涂按摩： 每次远红外线照射完毕后，取适量喜辽妥软膏涂抹内瘘及其周围皮肤组织，并沿血管走向用中食指腹顺时针方向轻轻按摩15～20 min，直至药膏由白色变为无色透明完全被皮肤吸收，力度不宜过重，以能触及血管震颤为宜，3 次/d。

2.1.4 心理护理

心理护理方面，安排科室经验丰富的护士负责其穿刺，并详细告知其解决血管通路的其他有效且成熟的方法，例如人工血管等，增加其治疗疾病的信心。

2.1.5 其他护理

每日早晚监测血压，关注血压情况， 透析当日血压＜ 140/90 mmHg ，告知患者可暂时不需要服用降压药。

每季度的抽血结果及时告知患者，并告知其应注意的地方，选择低磷食物，加强医护合作，与医生及时沟通，遵医嘱用药，防止血管钙化的发生。

3 讨论

研究表明，用远红外线照射联合喜辽妥软膏外涂，可有效地促进患者内瘘修复，同时其可增加内瘘血流量，降低内瘘狭窄并发症发生率 [10]。

一对一教会患者做健瘘操，让患者掌握远红外线治疗仪以及喜辽妥药膏的正确使用方法；教会患者每天早晚自行评估AVF的方法，透析期间通过询问及演示能够向护士反馈其技术掌握度；另外，指导患者建立居家内瘘维护计划表，实行每天都按计划完成内瘘维护情况。

患者由于年纪轻、病程长以及对AVF缺乏认知，在颈静脉置管拔出后又发生内瘘狭窄的这一连串事件后，出现恐惧、焦虑、自暴自弃等心理。中青年在患病后面对社会健康人群时会产生自卑感，良好的家庭功能可使患者更能感受到家庭的温暖和家人的关心，因此，针对此类患者，由管床护士负责跟家属沟通患者情况并让家属配合关注患者的心理情况。

控制饮水量，避免因脱水过多引起低血压从而导致内瘘堵塞 [11]。AVF其实是一种较为普遍的永久性血管通路， 在维持性血透患者方面发挥着相当重要的作用[12]。在血透过程当中受到多种因素的影响，极易导致动静脉出现内瘘堵塞的问题，在透析前做好對患者血管情况的充分评估，透析中密切观察患者的各种压力及内瘘情况尤为重要，另外，也需要针对已经完成此类内瘘狭窄术后的患者做好个性化的术后护理，包括如何维持血管通路的稳定性与通畅性，给予患者关键的护理干预，以及日常对患者实施的赋能教育，都能够让此类中青年患者掌握动静脉狭窄术后的护理以及增强其对疾病的信心，同时也要关注患者的心理护理，定期跟踪各项指标，为患者的优质透析护理保驾护航。

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