蒋氏五步法结合针刺治疗寰枢关节半脱位经验*

郭光宇，蒋涛，赵艳标，樊书一

1 安徽中医药大学研究生院 安徽 合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽 合肥 230061

寰枢关节半脱位是指由于外源性损伤、长期过劳损耗、炎症因子刺激或颈椎的退行性改变等内外因素导致椎体间解剖位置超过正常生理范围限制或椎间生物力学出现失衡，从而导致颈项部肌肉酸痛痉挛和关节活动性降低、头晕、头痛、眩晕、恶心等一系列临床症状的一种疾病，影像学可呈现寰枢关节间隙偏离正常范围[1]。

蒋涛主任是安徽省针灸医院（安徽中医药大学第二附属医院）主任医师、博士生导师、国医大师李业甫工作室骨干成员，荣获多项荣誉称号，如“安徽省名中医”“江淮名医”等，现任安徽省针灸医院推拿科主任、推拿教研室主任，从事推拿临床、教学以及科研工作三十余年，学验俱丰，积累了脊柱及骨关节相关疾病丰富诊疗经验，敏于观察，勤于思索，善于综合，推陈致新，总结出诸多安全有效的推拿正骨疗法，如蒋氏推拿六法、蒋氏三步法、蒋氏五步法[2-7]。笔者在侍诊学习中，梳理寰枢关节半脱位治疗经验，现介绍如下。

推本朔源，明其机理

在中医传统医学理论体系中，寰枢关节半脱位归属于“骨错缝”的范畴，其病因有内外之别：若肝肾亏虚、肾精不足，筋骨失之温养，则致骨缝开错。《灵枢·本脏篇》云：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强、关节清利矣”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》载：“或因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛。”或风寒夹湿留滞，而至气血郁积，失其温煦，发为痹痛。《素问·痹论篇》：“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”。

西医解剖学认为寰枢关节的半脱位与其特殊的解剖结构和复杂的生理功能关系密切。寰枢关节是由寰椎、枢椎、齿状突尖韧带、翼状韧带、寰椎十字韧带及相应关节囊组成的车轴关节，是连接颅脑与颈椎的枢纽，并行丰富的血管与神经，也是延髓生命中枢所在地。活动度高，活动范围大，关节囊薄而松弛，关节面较平坦，且异于其他椎间关节无椎间盘组织，因此在长期劳损及炎症刺激下易发生脱位[8]。

蒋师认为在治疗寰枢关节半脱位时不可只拘泥于单一的椎间关节错位，其反映出的是机体“筋”“骨”系统动静态平衡和颈椎生物力学的失衡，以及患者生活中不良姿态与习惯等多种原因，笔者恩师师从推拿国医大师李业甫，汲取李老“病证互参，推药同道；筋骨并举，气血双调；医禅结合，治养并重”的学术思想，结合30 余年丰富治疗经验，踵事增华，总结出蒋氏五步法，并提出“筋骨并行，针推并举，治养并重”的治疗思想。

古今相合，明确诊断

传统医学是中医文化的瑰宝，蒋师致力于传统医学的传承与发展，重视望、闻、问、切四诊合参，通过详细询问病史，结合临床表现及查体以推论病因，明确证型。恩师根据其病因病机及临床经验，结合脉诊与舌诊，将其分为肝肾亏虚证，气滞血瘀证，寒湿痹阻证，可惜该病中医证型目前尚无统一定论，还需进一步研究与发展。该病临床可表现为特发性斜颈，伴颈部僵直、疼痛，尤以颈部进行旋转运动拘囿最为明显，又称知更鸟头位[9]；若椎-基底动脉受压引起后循环血供不足，可表现为头晕、头痛、恶心、呕吐等症状[10]。若使交感神经节受牵拉则会恶心、呕吐、耳鸣。累及C2 脊神经发生水肿或变性可出现枕项部、颅顶处皮肤感觉异常，个例可出现目眦胀痛、视物模糊的特异性表现[11]。脱位严重时后方颈髓受挤压，阻滞上运动神经元传导，可出现上肢肌力减弱，霍夫曼征（+）；下肢肌张力增高，步态不稳，巴彬斯基征（+）等。查体可触及枢椎棘突侧向偏歪，横突、椎弓、后关节一侧隆起[12]。颈部有阳性压痛点，被动运动时疼痛加剧，对侧凹陷、无压痛。临床常与齿状突骨折，寰椎弓骨折，落枕，梅尼埃综合征相鉴别。

此外，蒋师也极其重视现代影像学检查，两者相和，相得益彰。X 线因其快捷、简便、经济等优点成为临床常用诊断方法，诊断寰枢关节半脱位时常用张口正位片，侧位片，过伸过屈侧位片。在寰椎侧块等宽的前提下，当寰枢关节发生脱位时张口正位片可表现为关节外侧对合不全或枢椎棘突偏离中线。老师特别指出：两侧寰齿侧间隙不一致不能作为诊断依据，当张口正位片上寰齿侧间隙两侧差值＞3mm（成人）或＞5mm（儿童），且在左右双斜15°开口正位片中此差值仍存在时方可确诊为寰枢关节旋转半脱位[13-14]。寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的间距被称为寰齿间距（ADI），此间距常用颈椎侧位片进行检测:当成人寰齿间距达到三毫米及以上，儿童达到5mm 及以上时可诊断为寰枢椎不稳，影像呈“V’字或倒“V’字样特异性改变[15]。对于神经无损害及意识无障碍的人群，常采用颈椎过伸过屈侧位片来观测齿状突前间隙及寰齿间距是否发生改变。CT 采用展现断层图像的方式克服了普通X 线检查各种组织结构重叠干扰这一缺点，能使寰枢椎旋转半脱位解剖关系得以清晰显示，具有很高的密度分辨率，临床常通过观测骨性椎管形态以推估脊髓是否受到挤压，对于颈椎小关节位置的微小改变也可一览了然[16-17]。不但提高了小病灶的检出率，而且检查方便迅速，因此对寰枢关节半脱位的诊断有一定的优势。明确诊断，应病与药，方能效如桴鼓，事半功倍。

理筋正骨，精准施治

对寰枢关节半脱位患者的治疗应施以理筋整复手法，达到正本清源的效果。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“盖骨离其位，必以手法端之，则不待旷日迟久，而骨缝即合”[18]。“筋”“骨”各归其位，各司其职，“筋”可束“骨”，使骨关节与周围肌肉及软组织保持正常的解剖位置[19]。恩师认为对病变部位僵硬痉挛的软组织进行缓解放松是必要的，不但可以避免对软组织的撕裂与损伤，降低患者痛苦，而且可以缓解患者紧张状态，使医患配合更加紧密，提升患者的依从性与复位的成功率，即柔筋先行，正骨其后。该病患者常伴随颈椎生理曲度发生变化，手法调曲可改变椎间盘应力，促进颈椎间静态平衡的恢复，不但有利于后续手法的施行，对治疗也起着至关重要的作用。“骨正则筋松”，通过复位使骨关节恢复正常的解剖位置后，可令肌肉间的应力重归平衡，可减轻肌肉疲劳，增强关节稳定，防止脱位复发[20]。恩师认为，在对患侧施行扳法后，应沿相反方向再次施行，双侧旋扳带动寰枢关节轴向旋转，使其重归平衡，促进颈椎水平面应力平衡恢复，此为平衡之法。正骨之后，采取轻柔手法梳理受损软组织，理顺经络，不但有利于缓解病人疼痛与紧张情绪，还可促进颈部纵行之督脉，膀胱经经气的正常循环流注，此为理筋之法。有始有终，循序渐进，相辅而行，方能体现推拿之妙。藉于此治疗思想，蒋氏五步法内涵与顺序依次为松肌法、调曲法、正骨法、平衡法、理筋法。施治过程中要求施术者沉心静气、聚精凝神、眼明手捷，手法轻而不浮、重而不滞，刚柔并济。

1 松肌法

捏拿颈项：受术者取坐位，施术者立于其后，一手固定患者前额，另一手拇指与其余四指相对捏按斜方肌等颈项部肌肉，由上而下，由内及外，两手交替进行，以感到手下肌肉松软为度。触摸识偏：在捏拿颈项的动作基础上，取单拇指触诊法或“八”字触诊法沿肌肉、韧带走行方向或脊柱纵轴垂直方向左右分拨，寻找寰枢椎错位点。

2 调曲法

拔伸调曲：受术者取坐位，施术者立于其后，一手掌心托扶颌部，另一手拇指与食指分别点按于寰枢椎两侧，两手相对用力将头颈沿颈椎弧线拔伸。动腰调曲:保持头项部拔伸状态，嘱受术者行腰部前屈后伸主动运动，重复10 ～15 次，施术者可在运动时触及颈项部肌肉拉伸感。

侧身调曲：保持头项部拔伸状态，嘱受术者行耸肩沉肩主动运动，重复10 ～15 次，此时也可触及颈项部肌肉拉伸感。屈伸调曲：施术者一手固定患者前额，另一手按扶于枕项处，双手协调运动使受术者颈部行屈伸运动，重复6 ～8 次。

3 正骨法

转颈挤压：保持头项部拔伸状态时，视寰枢椎错位情况进行整复：（1）若椎体发生侧方移位时，如寰椎左移：施术者以左手拇指指尖抵按于寰椎左横突偏歪处，向左旋动受试者头颈约30°～40°后挤压用力，复位成功时可感受到横突移位。（2）若椎体发生旋转移位时，如枢椎棘突右后旋转移位：施术者以左手托住受术者下颌，右拇指指尖抵于移位点外侧并挤压用力，同时右旋受术者头颈30°～40°并行10°～20°的屈伸运动，复位成功时可感受到棘突移位。定点旋扳：受术者取坐位，施术者立于其患侧后方。触诊寻其移位处，若枢椎棘突左移，则右手拇指抵于该点，嘱受术者缓慢低头，当触及移位点所属椎体发生活动时停止运动，以左前臂及肘部固定施术者下颌，使其面部向左旋转至最大限度时施以小角度超限旋扳，右手拇指配合右推偏歪棘突。若棘突位移，或伴“哒”的弹响，则提示复位成功。

4 平衡法

定点旋扳施术后，以相反方向施行不定点旋扳，如向左扳动左偏枢椎移位后，施术者改变站位立于受术者健侧后方，低头至合适角度后，以右前臂及肘部固定施术者下颌，使其面部向右旋转至最大限度时施以小角度超限旋扳，促使寰枢关节回归解剖平衡，是为平衡正骨之法。

6 理筋法

分筋散结：受术者取坐位，施术者立于其后，一手掌扶受术者前额，嘱其自然放松，屈颈倚靠于施术者手掌，另一手拇指指腹置于颈部肌肉，自上而下、自内而外做与颈肌肌腹、肌腱及颈部韧带垂直方向拨动，发力由轻渐重，以患者可接受为度。理筋通络：受术者仍取坐位，施术者双手拇指沿脊柱两侧颈肌自上而下行轻快柔和疏理结束手法。

针推并举，治养并重

在日常治疗中，针刺与推拿常配合使用，两者相互承扶，疗效更佳。临床上蒋氏五步法结合针刺治疗众多患者，疗效明显。《内经》有多处推拿与针刺联合的记载，针推联合可使患者迅速得气，促进经气流通，使“气至病所”，达到“立起沉疴”的效果[21]。体位选择：因施术部位在颈项部，为充分暴露施术部位以便于治疗，故常取侧卧位或俯卧位。选穴：阿是穴（主要取寰椎、枢椎棘突及横突附近阳性反应点），颈夹脊，双侧风池穴，双侧颈百劳穴，双侧列缺穴。颈夹脊为经外奇穴，针刺可调节颈肌肌力与肌张力，调整颈部各肌间动力平衡，以间接纠正椎间关节紊乱。风池穴位于胸锁乳突肌与斜方肌起始点附近，针刺以缓解肌肉疲劳与痉挛。颈百劳可促进颈部血流循环，从而促进炎性因子的代谢吸收。列缺穴为治疗颈部疾患时远道取穴经验效穴，临床效果明显。操作：操作方法：受术者调整至适宜施术体位后，暴露施术部位皮肤，使用75%酒精消毒，施术者手消毒后开始针刺。阿是穴直刺0.5 ～1 寸；风池穴进针针尖朝向鼻尖，斜刺0.5 ～1寸；颈百劳穴直刺1 寸；列缺穴进针针尖朝上，斜刺0.2 ～0.3 寸；所刺穴位可感酸胀，以得气为度。留针25min，期间行针1 次，补泻手法施以平补平泻。每次施行推拿手法后配合使用。

手法复位可迅速缓解症状，但复位只是治疗过程中的一部分，还需与患者日常的锻炼与养护相配合，正所谓“三分治，七分养”。治养结合方能更好的巩固疗效，降低复发的可能性。于此，恩师总结出强脊通督导引法，步骤简单明了，方便施行，步骤如下：患者身体放松，调匀呼吸，心平气和。①取站立位，目视前方，头项缓慢左旋的同时，左侧上肢肘关节屈曲，平举至体前，前臂与身体冠状面平行并缓慢向右侧伸展，右侧上肢肘关节屈曲，前臂缓慢背伸至身后，使颈部肌肉如斜方肌、胸锁乳突肌有牵拉感；反方向方法相同，两侧上肢有序轮替。②取坐位，两腿伸直，两手向前伸展，头顺势下压，以脊柱肌肉牵拉感为度。导引法配合针刺与推拿治疗同时并举，可提升与巩固治疗效果，院内治疗结束后坚持导引法锻炼，强化颈部肌群，提升颈椎稳定性，减少复发率。

验案举例

赵某，男性，28 岁，2022 年11 月1 日初次就诊我科门诊。主诉：颈部活动受限伴头晕1 周，加重1d。患者1 周前晨起后颈部僵硬不适伴活动受限，头晕恶心，未进行系统治疗，昨日劳累后症状加重，就诊我科门诊。体格检查示颈肌紧张，枢椎棘突右侧存在阳性压痛点，被动运动可加剧，对侧凹陷、无压痛，旋颈试验（+），舌黯伴瘀点，苔薄白，脉细涩。颈椎张口正位X 片提示：颈椎生理曲度消失，齿状突与两侧块间距左侧较右侧增宽。西医诊断：寰枢关节半脱位，颈椎病（椎动脉型）；中医诊断：项痹（气滞血瘀证）。治疗：予以蒋氏五步法结合针刺治疗，放松颈肌5 ～8min 后行调曲手法10 ～15 次，施以双侧平衡旋扳法，后再以轻柔手法理筋。取颈部阿是穴直刺0.5 ～1 寸；风池穴进针针尖朝向鼻尖，斜刺0.5 ～1 寸；颈百劳穴直刺1 寸；列缺穴进针针尖朝上，斜刺0.2 ～0.3 寸，针刺后留针25min，期间以平补平泻手法行针一次。首次治疗后患者诉颈部活动性好转，头晕恶心稍缓解；7 次为1 疗程，1 个疗程后，患者诉颈椎疼痛及恶心症状明显缓解，颈椎活动度加大。后继续施以治疗，改为隔日1次，再次治疗1 疗程后症状基本消失，复查X 片显示齿状突与侧块间距双侧基本对称。嘱患者自行强脊通督导引法坚持锻炼。两月后电话随访，病情无反复。

结论与展望

随着社会发展，长期伏案工作成为许多人生活的常态，长时间低头加重颈部肌肉与颈椎负担，加之寰枢关节结构的特殊性与功能的复杂性，因此寰枢关节半脱位发病率逐年升高，正因为其结构的特殊与功能的复杂，病变时常牵一发而动全身，波及颈部神经、血管从而引发颈部酸重疼痛、活动不利，恶心呕吐等症状，为患者带来极大困扰。手术治疗风险高，患者心理及经济负担重，故患者接受度不高。推拿、针灸治疗以其安全性、便利性、经济性、有效性在临床治疗中发挥着不可替代的作用[22]。蒋氏五步法结合针刺治疗寰枢关节半脱位临床疗效明显，值得学习发展。