针刺联合经颅直流电刺激治疗卒中后轻中度抑郁的临床研究*

苏悦，肖洪波，李梦元，韩成程，葛苗苗

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽 合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽 合肥 230031

卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）是指突发脑卒中后，除半身不遂、言语不清等功能障碍外，出现以情绪低落、思维迟缓、兴趣丧失、失眠等为主要表现的精神障碍类疾病，更甚者有自杀倾向，是卒中后的一种常见的并发症[1]，卒中2 年内PSD 的发病率11%～41%[2]。随着生活方式、饮食结构的改变，卒中发病年龄逐渐呈年轻化趋势，与之带来的功能障碍日久给患者身心造成极大的创伤，形神失调是导致PSD发生的直接因素之一[3]，严重影响神经功能康复，导致患者生活质量下降。目前，临床对于PSD 的治疗以抗抑郁药物为主，由于药物起效慢、疗程长、不良反应多易影响患者的依从性，因此亟待寻求一种不良反应小的安全治疗方法。tDCS 作为一种相对安全的无创脑神经调控技术，利用1 ～2mA 直流电调节大脑皮层神经元的兴奋性，近年来临床运用其治疗PSD 疗效肯定[4-5]。针刺调节情志疾病疗效确切且不良反应少，受到临床学者广泛认可[6]。目前针对二者联合使用治疗PSD 的研究尚少，本研究采用随机对照试验，旨在观察针刺联合tDCS 治疗PSD 患者的临床疗效及安全性，为临床上该类疾病的诊治提供新的思路，现将其报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选择2021 年12 月—2023 年1 月安徽省中医院针灸康复一科住院的60 例PSD 患者，随机分为2 组，对照组30 例，观察组30 例。随机分组人员与治疗医师、量表评定人员互不沟通，尽量减少试验过程中的偏倚。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 脑卒中以《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]中的诊断标准为参考，经颅脑CT 或MRI 检查证实，卒中病程1 ～12 个月；抑郁症诊断标准参考《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[8]第3 版（CCMD-3），以心境低落为主，病程发生在中风后2 周以上。

2.2 中医诊断标准 中风病参照《中医内科病证诊断疗效标准》[9]中对中风的诊断，郁病诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[10]。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②病情稳定，意识清楚，言语及理解力正常；③年龄40 ～75岁，性别不限；④卒中病程1 ～12 个月，抑郁症发生在卒中后2 周以上；⑤HAMD-24 项量表评分总得分8 ～35 分。

3.2 排除标准 ①未脱离生命危险，意识不清，不能配合治疗者；②脑卒中发病前有抑郁症病史，近1 月内接受过其他抗抑郁治疗；③颅内有金属部件或植入电子装置（如心脏起搏器）等其他tDCS 及针刺禁忌；④合并有严重肝、心、肾等原发病。

4 治疗方法

2 组均予对症基础治疗：根据《中国脑血管病临床管理指南》（2019）[11]予对症支持治疗，包括改善脑循环和营养神经，控制血糖和血压，抗血小板聚集，调脂稳斑等，并安排卒中康复训练（包括心理干预）。

4.1 对照组 在接受基础治疗的同时，予tDCS 治疗。选择型号为IS200 的经颅直流电刺激仪（四川省智能电子实业有限公司研制）。刺激部位：阳极放置的部位选择为患者左侧背外侧前额叶区（Dorsolateral Prefrontal Cortex，DLPFC），而阴极则放置在右侧背外侧前额叶（DLPFC）的位置，定位方法参照脑电图10 ～20 国际标准导联系统电极放置法中F3/F4 区；操作方法：将5cm×7cm 大小的电极片放置在用饱和盐水浸湿后拧干的衬垫的四个边缘之内，然后将衬垫放在治疗部位上，用绑带进行固定，电流强度设置为1.5mA，每次治疗20min。疗程：每周治疗5d，1 次/d，共治疗4 周。

4.2 观察组 在对照组的基础上结合针刺疗法。主穴：百会、神庭、四神聪、印堂、内关、太冲、合谷。配穴：上肢取曲池、手三里、肩髃，下肢取足三里、委中、阳陵泉、三阴交。穴位定位参照2021 年国家中医药管理局发布的《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）的标准[12]。选用0.30mm×40mm 的天协牌一次性使用无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司）。操作方法：患者以健侧卧位为宜，百会沿循经方向平刺0.3 ～0.5寸，采用补法；神庭、四神聪朝百会穴向平刺0.5 ～0.8寸；印堂采用提捏进针法，以针感透向鼻尖为宜；内关直刺进针0.5 ～1 寸左右，行捻转泻法；太冲、合谷直刺进针0.5 ～1 寸，行泻法；其余穴位均平补平泻，以得气为度，留针30min。每日先予针刺治疗休息后再行tDCS 治疗，治疗疗程同对照组。

5 疗效观察及判定标准

5.1 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分 内含24 个项目，得分越高代表抑郁水平越严重。重度抑郁为评分＞35 分，中度抑郁评分21 ～35 分，轻度抑郁则为8 ～20 分，＜8 分为正常。

5.2 美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分 该量表涉及11 项内容，评分区域0 ～42 分，所得分值越高，卒中程度越重。

5.3 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分 本项量表评分区域为0 ～21 分，所得分数愈高，其睡眠状况愈差。

5.4 改良Barthel 指数（MBI）评分 内含10 个项目，最高得分100 分。评分≥60 分，意味着生活基本可以自理；评分41 ～59 分，说明基本生活需他人帮助；评分值21 ～40 分，指患者生活依赖明显；分数≤20分即生活完全依赖。

5.5 疗效判定标准 参照康复评定量表[13]，以汉密尔顿抑郁量表评分的减分率进行评判，其减分率＝[（治疗前HAMD 总分—治疗后HAMD 总分）/治疗前HAMD 总分]×100%。治愈：减分率＞75%，代表抑郁症状完全消失；显效：50%≤减分率≤75%，代表抑郁症状基本消失；有效：25%≤减分率＜50%，代表精神症状减轻或部分消失；无效：减分率＜25%，代表精神症状无改善或改善不明显。

6 统计学分析

采用SPSS21.0 软件进行数据处理。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用χ2进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 2 组PSD 患者基线资料比较

2 组患者性别、年龄、病程、卒中类型一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较（）

表1 2 组患者一般资料比较（）

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2 2 组PSD 患者治疗前后HAMD、NIHSS、PQSI 评分比较

2 组患者治疗前的HAMD、NIHSS、PQSI 评分比较无统计学意义P＞0.05）；2 组患者治疗后的HAMD、NIHSS、PQSI 评分均低于治疗前，且观察组评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者治疗前后HAMD、NIHSS、PQSI 评分比较（）

表2 2 组患者治疗前后HAMD、NIHSS、PQSI 评分比较（）

注：与同组治疗前相比，△P＜0.05；与对照组治疗后相比，*P＜0.05。

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3 2 组PSD 患者治疗前后MBI 评分比较

2 组患者治疗前的MBI 评分比较无统计学意义（P＞0.05）；2 组患者治疗后的MBI 评分均高于治疗前，且观察组评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者治疗前后MBI 评分比较（）

表3 2 组患者治疗前后MBI 评分比较（）

注：与同组治疗前相比，△P＜0.05；与对照组治疗后相比，*P＜0.05。

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4 2 组PSD 患者临床疗效比较

由表4 可知，对照组治疗的总有效率为70%，观察组治疗的总有效率为93.3%，两组患者治疗的总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结果得出观察组治疗PSD 的疗效优于对照组。

表4 2 组患者临床疗效比较

5 安全性评价

研究过程中，观察组出现1 例晕针，在行tDCS 治疗时有1 例出现治疗区域刺痛感，2 例诉有瘙痒；对照组有2 例晕针，使用tDCS 时有4 例治疗区域出现刺痛，3 例出现瘙痒，停止操作休息片刻后症状消失，治疗期间无癫痫等严重不良反应发生。

讨 论

卒中后抑郁是脑卒中后最常见的情感障碍性疾病，包括多种躯体症状和精神症状，困扰着约33%的卒中患者，成为严重阻碍患者康复的危险因素[14]。有研究表明[15]，随着卒中的发病率、致残率不断升高，PSD 的发病率也逐渐上升。PSD 的确切病机尚不清楚，可能在中风基础上，受到神经生物学和社会心理学因素双重影响[16]。神经生物学机制认为，PSD 发病可能与单胺类神经递质减少、脑源性神经生长因子（BDNF）缺乏、炎性因子增加及下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）紊乱有关。

传统医学认为，卒中后抑郁乃“中风”与“郁病”合而为病，应归属“因病致郁”的范畴。PSD 病位在脑，与心、肝、脾、肾有密切关联，其核心病机为脑窍郁闭，神失所养。本病咎于中风为先，郁病后发。患者面对突发中风带来的偏瘫、失语等“形损”表现，日久不愈渐现忧思气结、情绪低落的“神伤”症状，影响神机功能恢复，加重病情发展。中医认为，“形神共俱”乃人之躯体和精神活动所处的一种高度和谐状态，“形坏”干扰神的集中，“神损”则进一步加剧形体失衡[3]。故治疗应以调神解郁、形神同调为法。脑为元神之府，针刺头部腧穴可使脑神得以濡养以醒神开窍，取肘膝关节下的原穴、合穴可调节脏腑，恢复形体功能。中医认为，情志病的病机是阳气郁闭，心神失养，百会穴，又称三阳五会穴，为督脉要穴，贯通督调神之意，针刺该穴可宁心调神，运用补法能通诸阳，调诸经；四神聪属经外奇穴，针刺朝向百会，可通元神，引阴入阳，发挥凝神益智之效；神庭生于发际阴阳变化之处，主“烦闷恍惚”，朝百会平刺寓迎随泻法，针刺可调节阴阳之变，宣闭开郁，为安神定志要穴；印堂处督脉循行线上，向鼻尖透刺可透达经气、开郁醒神，内关为心包经络穴，行捻转泻法可宽胸理气，调神养心，二者与百会合用，是临床治疗失眠、抑郁的效穴；太冲、合谷合用为“开四关”穴，采用泻法针刺二穴具有行气解郁、平衡气血阴阳作用；四肢部配穴施平补平泻法，可使血气调和，阴阳和合，形调神安，诸穴配伍共奏解郁调神、行气调形之功。

近年来，“中枢—外周—中枢”闭环康复理论的提出给卒中患者的康复方法带来新的思路，无创中枢调控技术可激活相应功能脑区实现对中枢的干预。tDCS 作为一种脑神经刺激技术，由阳极和阴极两个电极片构成，阳极刺激的靶点脑区可使该区神经元的膜电位去极化，增强治疗区域神经元的兴奋性，阴极作用于相应的大脑皮质，可诱导该侧脑区神经元的膜电位发生超极化，导致钠和钙离子通道失活，从而减少神经元的兴奋性，因其安全便携、疗效较著被广泛应用于神经康复领域。

研究表明，大脑左侧半球和前额叶结构受损时，更易导致PSD 的发生[17]。抑郁症常伴有皮质兴奋性的改变，背外侧前额叶（DLPFC）是影响情绪的关键脑区之一，该处大脑皮质功能受损在抑郁症的发病机制中发挥重要作用[18]。Grimm 等[19]经fMRI 成像发现，抑郁症患者左侧DLPFC 的血流量明显减少、有氧代谢缓慢，而右侧DLPFC 的血流及代谢加快。李泓钰等[20]利用tDCS 的阳极刺激增强左侧DLPFC 的兴奋性，相反阴极刺激抑制右侧DLPFC 过度兴奋，从而使左右两侧DLPFC 功能达到平衡，治疗后发现PSD患者前额叶有氧代谢功能改善显著。二者研究具有一致性，也进一步说明本研究结果的可靠性。此外，tDCS 还能调节BDNF 及神经递质水平，改变突触可塑性，从而促进神经功能的恢复，减轻抑郁症状。

本研究结果显示，针刺联合tDCS 治疗对轻中度PSD 患者的抑郁症状、神经功能、睡眠质量及日常生活能力的改善情况均优于单一使用tDCS 治疗，且治疗期间，两组患者未见严重不良反应，说明治疗安全性较高，将传统针刺与现代技术相结合的治疗方法可供临床参考。值得深入探讨的是该试验研究对象为轻中度抑郁患者，治疗方案是否对重度抑郁患者有效未知。本研究仍有不足之处：①缺少神经影像学技术成像的客观评估手段；②治疗后未对患者进行随访，tDCS 的后续效应尚不明确；③因PSD 的发生涉及不同脑区，tDCS 治疗不同阶段PSD 患者的电极放置位置与电流强度的选择尚未有统一标准，今后需要设计更加合理的多中心、大样本的临床随机对照研究，以更好地指导临床运用。