参苓白术散合肾气丸加味方联合美沙拉嗪栓对脾肾阳虚型溃疡性结肠炎的疗效观察*

谢天阳，卢灿省

1 安徽中医药大学 安徽 合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽 合肥 230031

溃疡性结肠炎（ulcerative colotis，UC）为慢性非特异性炎性肠病之一，以病变肠段黏膜和黏膜下层呈弥漫性分布的慢性非特异性炎症为特征，病变主要累及直肠和乙状结肠。UC 发病原因不明、病程迁延、难以治愈。本世纪初以来，新兴工业化国家发病率呈上升趋势[1]。患者常有腹痛腹泻、黏液血便、里急后重的症状，也可能出现体重减轻，眼睛或者皮肤损害等全身症状[2]。美沙拉嗪栓为治疗UC 的常用药，其主要由5-氨基水杨酸组成。但单纯西药治疗需要长期服用，治疗效果并不理想且停药后易复发，中医药对UC的治疗起到了特有优势[3]。虚损是一种中医病症，在《肘后备急方》有所记载。其中包含气虚、血虚、阳虚、阴虚。UC 发展至后期久泄伤阴、阴损及阳，则多为脾肾阳虚型，归属于虚损病。明代医家薛己率先提出朝夕互补法，朝用参苓白术散以培补脾土、健脾止泻，夕用肾气丸温补肾阳、补火生土、脾肾并重。此法对脾肾阳虚的溃疡性结肠炎有明显的疗效[4]。本文根据薛己提出的朝夕互补法治疗虚损病[5]，探讨中西医结合对脾肾阳虚型溃疡性结肠炎的疗效。

资料与方法

1 入组标准

1.1 西医诊断标准 参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年，北京）》[6]中UC 有关标准；临床主要表现为腹痛腹泻，体重减轻等，可伴有发热、贫血等全身表现，也可伴有皮肤及黏膜等肠外表现。内镜下取活检，病理符合UC 特征表现。

1.2 中医诊断标准 参照2011 年《溃疡性结肠炎诊疗指南》[7]中有关脾肾阳虚证的标准。表现为腹痛久泻，大便清稀或黎明前泻，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡，苔白润，脉沉细。

1.3 纳入标准 ①符合以上UC 西医诊断和中医辨证诊断标准；②18 ～65 岁，对性别无要求；③患者知情同意后签订同意书主动配合治疗。

1.4 排除标准 ①与以上UC 西医诊断和中医辨证诊断不符；②伴有严重的心，脑，血管等疾病及全身炎性反应性疾病的患者；③正在哺乳期或者妊娠期的患者；④未能按医嘱规定服药的患者。

2 一般资料

选取安徽省中医院肛肠二科2022 年1 月—2022年12 月收治的脾肾阳虚型UC 患者60 例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各30 人，对照组男13 人，女17 人；年龄（35.2±5.4）岁；UC 病程（160.8±30.3）d；治疗组男14 人，女16 人；年龄（33.7±6.3）岁；UC 病程（161.7±32.2）d；比较2 组患者的性别，年龄，UC 病程，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这项研究满足《赫尔辛基宣言》的伦理要求。

3 治疗方法

3.1 对照组 予以美沙拉嗪栓（生产厂家：Pharbil Pharma Gmbh 生产，批准文号：国药准字HJ 20160582，规格 1g×28 枚）塞肛，一次一粒，早晚各一次，治疗八周。

3.2 观察组 在对照组的基础上联合参苓白术散和肾气丸加味方口服，药物：参苓白术散（人参15 g，白茯苓15 g，白术10 g，薏苡仁10 g，山药10 g，砂仁8 g，莲子肉8 g，白扁豆8 g，炒桔梗6 g，大枣3 枚，炒甘草10 g）。肾气丸（干地黄24 g，山茱萸10 g，山药10 g，牡丹皮 8g，泽泻8 g，茯苓8 g，桂枝3 g，炮附子3 g）。加减：腹痛甚者，加白芍20 g；久泻气陷者，加黄芪20 g；久泻不止者，加石榴皮15 g、炒乌梅10 g；小腹胀满者，加乌药8 g、枳实12 g；1 剂/d，早晚分服，服八周。

4 疗效观察

4.1 中医证候积分 参照《中医症状量化方法及其临床应用述评》[8]，对2 组UC 患者在治疗前和治疗后的中医症状量化评分（见表1），主症为腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，按症状表现程度分为无、轻、中、重四种，计0 分、2 分、4 分、6 分；次症为腰膝酸软，按症状表现程度分为无、轻、中、重四种，计0 分、1 分、2 分、3 分；舌苔及脉象等只作为诊断而不计分。

表1 中医症状量化评分细则

4.2 Baron 内镜评分 根据改良内镜下 Baron 肠镜黏膜组织学评分量表对 UC 患者进行疗效评价[9]（见表2）。

表2 改良内镜 Baron 评分量表

4.3 炎症水平相关指标 采用放射免疫分析测定患者治疗前后TNF-α 的水平，并用ELISA 试剂盒检测患者治疗前后IL-6 和IL-10 的水平进行疗效评价。

5 统计学方法

使用Spss26.0 软件进行统计学分析。计量资料满足正态分布时，用均数±使用Spss26.0 软件进行统计学分析。计量资料满足正态分布时，用均数±标准差（）来表示，组内比较用配对样本t检验进行，组间比较用独立样本t检验进行，组间比较用独立样本t检验进行；当不满足正态分布时，用中位数（下四分位数、上四分位数）[M（Q1，Q3）]来表示，用非参数检验。计数资料用χ2检验。P＜0.05，差异具有统计学意义。

结 果

1 中医证候积分

比较治疗前2 组中医证候积分，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组中，除腹痛及腰膝酸软外，均比治疗前降低（P＜0.05）；观察组中，除腹痛外，均比治疗前降低（P＜0.05）；治疗后2 组患者除腹痛外，各项积分进行比较，治疗后观察组的证候积分降低程度均＞对照组（P＜0.05 或P＜0.01），见表3。

表3 2 组中医证候积分比较（）

表3 2 组中医证候积分比较（）

注：与对照组比较，▲P＜0.05；与本组治疗前比较，△P＜0.05。

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2 临床疗效比较[10]

观察组总有效率为93.3%（28/30），高于对照组80.0%（24/30），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组患者临床疗效比较

3 Baron 内镜评分

比较治疗前2 组Baron 内镜评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；比较2 组治疗后内镜评分均降低（P＜0.05）且观察组显著优于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2 组患者治疗前后Baron 肠镜黏膜组织学评分比较（）

表5 2 组患者治疗前后Baron 肠镜黏膜组织学评分比较（）

注：与对照组比较，▲P＜0.05；与本组治疗前比较，△P＜0.05。

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4 炎症水平相关指标

比较治疗前2 组炎症指标，差异无统计学意义（P＞0.05）；比较2 组治疗后IL-6 及TNF-α 水平均降低（P＜0.05）且观察组显著优于对照组（P＜0.05），比较2 组治疗后IL-10 水平均升高且观察组显著优于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 2 组炎症血清指标比较（）

表6 2 组炎症血清指标比较（）

注：与对照组比较，▲P＜0.05；与本组治疗前比较，△P＜0.05。

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讨 论

溃疡性结肠炎属于中医中“泄泻”“肠癖”等，历代医家对于脾肾阳虚型泄泻的病因病机早有论述，如《医宗必读·虚劳》：“脾肾者……故肾安则脾愈安也”。许多医家都认为溃疡性结肠炎的病因病机和脾肾相关[11]。西医则认为溃疡性结肠炎是一种慢性免疫介导的炎症性肠病。是由遗传、免疫、微生物及环境等相互作用而成[12]。UC 风险增加的主要因素有饮食，药物和生活方式等[13]。脾肾阳虚型UC 患者多处于疾病缓解期[14]，多有病程长，本虚标实的特点。西医常规治疗中大量使用激素且停药后仍然需要氨基水杨酸制剂，硫唑嘌呤等药物维持治疗，不仅不良反应明显，而且对患者造成巨大经济压力。抗白细胞介素抑制剂，骏利激酶抑制剂和鞘氨醇受体调节剂等药物虽然在溃疡性结肠炎的治疗中也获得了良好的临床疗效，但是费用高，周期长，不良反应大是妨碍其推广的主要因素[15]。在内科治疗无效，反复发作有癌变风险或者急诊适应证（出血、中毒性巨结肠）的情况下[16]，需要及时行外科手术治疗。但不适宜的手术时机和不合适的手术方式不但未能达到应有的治疗效果，反而会为后续的治疗造成难题[17]。本研究发挥中西医结合治疗难治性疾病的优势[18]，严格遵循中医辨证论治，基于明代医家薛己治病当求本原，重视顾护人体正气的思想。在美沙拉秦栓治疗的基础上，依据脏腑的气机升降规律选择朝夕分服不同的补益剂。朝用参苓白术散以培补脾土、健脾止泻，夕用肾气丸温补肾阳、补火生土、脾肾并重[19]；方中人参、白茯苓、白术行补脾益肺、健脾渗湿之效，共为君药；山药、莲子肉行厚肠止泻之效，可助参、术健脾益气；白扁豆、薏苡仁行渗湿补脾之效，助术、苓渗湿止泻，四药共为臣药；佐以砂仁行醒脾开胃之效；炒桔梗载药上行，加强化健脾湿止泻之效；大枣行补气健脾之效。干地黄为君以养阴中之真水；佐以牡丹皮，茯苓，泽泻以利阴中之滞；山茱萸，桂枝，附子以温肾助阳，生发少火，鼓舞肾气；配以炙甘草调和诸药。诸药共奏补气健脾和中、温补肾阳之效[20]。

本研究结果显示，参苓白术散合肾气丸加味方与美沙拉嗪栓合用可有效缓解UC 患者的腹泻、黏液脓血便、里急后重及腰膝酸软，减轻患者的不适感，下降幅度较对照组大，而腹痛2 组患者均无缓解，鉴于美沙拉嗪栓可能存在的不良反应[21]。 治疗后观察组Baron 评分低于对照组；2 组治疗后IL-6 及TNF-α水平均显著低于治疗前，IL-10 水平均显著高于治疗前。近代研究UC 炎症途径及免疫反应已证实了组织损伤后T 细胞对炎症状态具有重要调节作用。使得IL-6 和TNF-α 上调，IL-10 下调[22-23]。临床上发现多数UC 患者可以通过促炎因子IL-6，TNF-α 和抑炎因子IL-10 水平，判断炎症程度，对评价UC 活动性和严重程度有良好价值[24]。

综上所述，参苓白术散合肾气丸加味方口服联合美沙拉嗪栓塞肛的中西医结合治疗脾肾阳虚型UC 效果显著优于对照组，能够有效地改善中医证候，减低Baron 内镜评分及降低IL-6 、TNF-α 水平，提高IL-10 水平，调节免疫反应，延缓疾病进展。基于本研究，有望在将来设计探讨参苓白术散合肾气丸加味方单独治疗脾肾阳虚型UC 的疗效观察。