基于“治肺不远温”理论应用加味小青龙汤治疗寒性咳嗽临床观察*

刘露露，程序，刘桥龄，胡利，刘晏池，石芳，贺艳丽

1 重庆医科大学中医药学院 重庆 400016

2 重庆市垫江县中医院呼吸与与危重症医学科 重庆 408300

咳嗽是人体呼吸道防御系统中的一种保护性反应，不仅可以帮助机体进行气道清洁，还可以抵挡微生物及外来物质的入侵，但咳嗽的持续存在会给患者生活质量造成严重的影响的同时[1]，也会给患者的心理健康和社交活动带来沉重的负担[2]，其中以慢性咳嗽患者尤为明显，病程持续时间越长的患者，其生活质量与社会能力越差，甚至超过50%的慢性咳嗽患者表现出抑郁的症状[3]。目前，临床中单纯以西医抗感染、止咳化痰、解痉平喘等对症治疗难以根治，并且治疗费用也相对较高，最重要的是长期服药还将增加患者用药后不良反应的发生率。

慢性咳嗽属于“久咳”“顽咳”范畴，导师通过多年的临床工作经验发现慢性咳嗽辨证为寒性咳嗽的患者占绝大多数，祖国医学《灵枢》云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，《难经·四十九难》谓：“形寒饮冷则伤肺”，“肺为华盖”，“肺为娇脏”，说明肺体本清虚，其质娇嫩，容易受风寒湿邪侵袭，也即是高处不胜寒的道理。再者《灵枢》述：“人到四十，阳气不足。损与日至”，表明由于年龄的不断增长，机体的阳气也会随之耗损；而且现代人夏季长期吹空调、过食生冷之品以及长时间不合理使用抗生素等原因进一步消耗了人体阳气，阳气受损，温煦功能下降，气化水行不能，导致阴寒邪滞留体内，致使肺的宣发和肃降失常，引发咳嗽。由上述可知气阳虚弱和感受风寒邪气为寒性咳嗽（慢性咳嗽）主要病因，故在治疗时应“补足阳气，驱散阴邪”；而且针对慢性肺系疾病的治疗，洪广祥教授早就提出了“治肺不远温”理论[4]，即慢性肺系疾病常应用温补、温宣、温化等一系列温法，使阳气旺盛，气化水行，从而使肺的宣发肃降功能恢复，改善咳嗽症状。因此本研究基于“治肺不远离温”应用加味小青龙汤治疗寒性咳嗽（慢性咳嗽）与西医对照组的效果进行分析，具体如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 西医诊断标准 依据《咳嗽的诊断与治疗指南指南（2021）》（以下称《指南》）[5]规定：咳嗽持续时间不小于8 周，咳嗽是其唯一症状或者主要症状，胸部X线检查未发现明显肺部病变。

1.2 中医证候诊断标准 根据《伤寒论》[6]、《中医诊断学》[7]拟定符合寒性咳嗽诊断。

①咳嗽，干咳无痰或白色清稀痰或泡沫痰或咳少量白粘痰，咳嗽、咳痰症状每于冬春季节遇寒发作或者加重；②咽痒；③恶/畏风、寒，或者平时四肢冰凉；④舌淡苔白，脉浮紧或滑。

2 纳入标准

符合中西医诊断标准，年龄18 ～70 岁；治疗期间无服用治疗药物以外的其他药物；愿意积极配合治疗。

3 排除标准

咽喉肿痛明显、咽喉化脓、咳吐脓痰、痰中带血证症状者；有严重心、脑、肾等重要器官疾病，精神病者。

4 一般资料

选取来自重庆市垫江县中医院呼吸与危重症医学科门诊接受治疗的寒性咳嗽（慢性咳嗽）患者，共72 例，随机分为治疗组和对照组，每组各36 例。对照组男、女分别为12 例、24 例；年龄18～70 岁，平均（40.61±12.20）岁；病程为2 ～13 月，平均（5.36±2.62）月。治疗组男、女分别为15 例、21 例；年龄18 ～70 岁，平均（39.81±13.85）岁；病程为2 ～14 月，平均（5.08±2.08）月。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

5 治疗方法

5.1 对照组 采用《指南》推荐的口服镇咳药物治疗：复方福尔可定口服溶液（生产厂家：南昌立建药业有限公司；国药准字：H20058358）口服，3 次/d，有痰者加用祛痰药物乙酰半胱氨酸胶囊（生产厂家：广东人人康药业有限公司；国药准字：H20000519）口服，2 次/d。疗程1 周。

5.2 治疗组 予加味小青龙汤汤剂口服，药物具体如下：炙麻黄6g，桂枝6g，白芍30g，干姜10g，细辛8g，法半夏15g，五味子10g，苦杏仁12g，桔梗10g，射干15g，款冬花15g，紫菀15g，苏子15g，炙甘草8g，一剂需以水煎煮 2 次，3 次/d，1 剂/d，疗程1 周。

观察指标

1 疗效性指标

1.1 中医证候积分 依据《中药新药临床研究指导原则》[8]相关的咳嗽标准计分，主症咳嗽按照正常、轻、中、重分别记为0、3、6、9 分，次症咳痰、咽痒、恶寒按正常、轻、中、重分别记为0、1、2、3 分。记录药前、药后3 天、治疗后的中医症候积分。

1.2 咳嗽缓解时间

1.3 咳嗽程度 依据咳嗽视觉模拟评分量表（VAS），患者按自觉严重程度进行标记。

1.4 莱塞斯特生命质量问卷（LCQ） LCQ 包含生理区域、心理区域以及社会区域三部分共19 个问题，每个区域得分为该区域问题的平均分，总分为三个区域分数之和。

2 安全性指标

2.1 密切观察治疗前后患者体温、呼吸、心率、脉搏、血压等，检查血常规、肝功能、肾功。以上检查由我院检验科，在治疗前后各检查一次。

2.2 不良反应：方中含有细辛、麻黄，观察治疗组患者服药后的情况，有无头痛、恶心呕吐、心悸、腹泻等症状，进行安全性评价。

3 疗效判定标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[9]，临床痊愈（临床症状消失，积分减少）≥95%），显效（临床症状大部分消失，70%≤积分减少＜95%，有效（临床症状明显好转，30%≤积分减少＜70%），无效（临床症状无改善或加重，积分减少＜30%）。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4 统计方法

应用IBM SPSS Statistics25 统计软件，计量资料中医证候积分、咳嗽程度、LCQ、咳嗽缓解时间组间、组内比较服从正态分布采用t检验，以均数±标准差（）表示，不服从正态分布经非参数检验;有效率应用χ2检验，P＜0.05 为有统计学意义，具有差异性。

结 果

1 两组患者中医证候积分比较

治疗三、七天后治疗组中医证候积分与对照组比较明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者中医证候积分比较

2 两组患者咳嗽程度比较

治疗一、二、四天后两组患者经独立样本t检验，P均＞0.05，无统计学意义。治疗三、五、七天后两组患者咳嗽程度经独立样本t检验，P＜0.05，具有统计学意义。说明治疗三、五、七天后，治疗组改善患者咳嗽程度优于对照组。见表2。

表2 两组患者咳嗽程度比较（）

表2 两组患者咳嗽程度比较（）

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3 两组患者咳嗽缓解时间比较

治疗后治疗组缓解时间与对照组比较，P＜0.05，差异有统计学意义，说明治疗组患者咳嗽时间较对照组短。见表3。

表3 两组患者咳嗽缓解时间比较（）

表3 两组患者咳嗽缓解时间比较（）

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4 两组患者莱塞斯特生命质量问卷（LCQ）比较

治疗后两组患者LCQ 组内治疗前后采用配对样本t检验，两组均P1＜0.05，具有显著性差异，两组均能改善患者LCQ。两组患者治疗后LCQ 组间采用独立样本t检验，Pa＜0.05，说明治疗组改善患者LCQ 优于对照组。见表4。

表4 两组患者LCQ 比较（）

表4 两组患者LCQ 比较（）

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5 安全性分析

本临床研究进行期间，所有参加本次研究过程的患者，对患者的体温、脉搏心率、呼吸进行监测，与治疗前相比未发现异常情况；在本此研究完成后，复查患者的血常规、肝功、肾功等指标，与治疗前比较未出现异常情况。在本次研究中，患者对服用的中药以及西药均未出现恶心、呕吐、头痛、呼吸困难等不良反应，表明导师基于“治肺不远温”理论而拟定方的经验方治疗寒性咳嗽（慢性咳嗽）安全可行，可于临床推广应用。

6 两组患者治疗后有效率比较

两组患者临床有效率经χ2检验，χ2=10.095，P=0.018＜0.05，说明治疗组临床疗效优于对照组。见表5。

讨 论

“治肺不远温”理论是国医大师洪广祥教授（以下尊称洪老）的代表学术思想，洪老一直致力于肺系疾病的临床研究，深入研究肺系疾病病因病机，以及治疗方法，并提出了一系列有效的治疗方案，其在临床研究和实践中积累了丰富的经验，为治疗肺系疾病提供了宝贵的经验指导。“治肺不远温”[10]理论的提出对于治疗肺系疾病具有里程碑意义。洪老的此思想理论是基于 “血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”以及 “病痰饮者，当以温药和之”的基础上而提出来的[11]，是对医圣张仲景温法的传承，并不断发展与深化。洪老认为气阳虚弱是慢性肺系疾病的内因、外感风寒是慢性肺系疾病疾病反复发作的诱因。慢性咳嗽属于慢性肺系疾病的一类。

导师临证多年，临床上重视发挥中医治疗疾病的优势，中医中药具有疗效显著、价格实惠等特点，且患者依从性高，故应在临床中广泛推广使用。导师经长期的临床工作总结发现因咳嗽就诊的患者病程相对较长，且其中绝大部分患者属中医寒性咳嗽。咳嗽病机主要是在于肺失宣降，肺气上逆为主，伴或不伴咳痰。《景岳全书》将咳嗽分为外感和内伤两大类。寒性咳嗽（慢性咳嗽）内外因皆有，其中感受寒邪、气阳虚在临床常见。洪老也认为气阳虚弱是慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈的根本原因，外感风寒是疾病反复发作的诱因。《内经》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒者外内合邪，因而客之，则为肺咳”中可知，在导致咳嗽的致病因素中以风寒居多，即肺极易招风寒之邪侵袭。张仲景也云“六气皆令人咳，风寒为主”。且《四圣心源》所云：“咳证缘土湿胃逆，肺金不降，气滞痰生，窍隧阻碍，呼吸不得顺布，稍感风寒，闭其皮毛，肺气愈郁，咳嗽必作。”明确指出了咳嗽的根本之在。慢性咳嗽反复发作，病情缠绵不愈，损伤人体正气，正气亏虚无力抵抗病邪，邪气乘虚而入，从而诱发或加重咳嗽，即“盖肺主皮毛，惟其虚也，故腠理不密，风邪易以入之。若肺不虚，邪何从而入耶？”之意，《灵枢》所述：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨，盖无虚，邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形两虚相得，乃客其形。”也进一步说明了“邪之所在，皆为不足”。最重要的是，随着年龄的增长，人体的阳气逐渐耗损，再加上人们不良的生活习惯，如：夏季长期处于低温环境、偏好冷饮、熬夜等，以及临床抗生素等寒凉药物的滥用，都会损伤人体阳气，使机体抵抗力下降，人体更容易感受寒邪，寒气循经，易阻滞肺气，影响肺脏气机的宣发肃降，故而引发咳嗽，再次强调了“邪之所凑，其气必虚”。由于这些原因导致寒性咳嗽反复发作，单纯用西医治疗难以治愈。纵观上述，寒性咳嗽（慢性咳嗽）的病因多以外感风寒和气阳虚弱常见，导师在治疗寒性咳嗽（慢性咳嗽）的过程中，以“治肺不远温”理论为指导，以小青龙汤为基础的经验方即加味小青龙汤温肺散寒、化痰止咳，即“外入之寒，温必兼散”，体现了洪老所提“温散”、 “温化”之温法，能够明显改善患者咳嗽症状，提高患者的生活质量。

小青龙汤一方出自张仲景所著《伤寒论》，著书于东汉，书中记载：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，说明该方多用于治疗外寒内饮型病证，临床大多医师常常也是以“发热恶寒、头身疼痛、咳喘、无汗、痰涎清稀量多”为主要症状，必须包含外寒、内饮才用此方，但值得注意的是，在现代医疗环境下，患者感冒、咳嗽早期大多数都是自行口服感冒药或者止咳药，并不会到院就诊或者是找中医就诊，因此当患者就诊于中医时，恶寒发热等表寒症状不甚明显或者已经消失，但咳嗽仍严重，此时小青龙汤就被弃之不用。但导师通过多年临床经验总结，有不同的见解，认为外感风寒邪气是小青龙汤的发病原因，而肺寒内饮才是小青龙汤的病理基础，素来气阳虚弱之人，更容易招致风寒之邪侵袭，导致疾病反复发作，迁延不愈，因此小青龙汤既可用于在表证明显时散寒解表，也可用于表证渐减或消失时温肺止咳，不必过于注重外感内伤而错失最佳治疗时机。[12]《金匮要略》记载：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”、“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之”，从经典条文中可以看出，小青龙汤在治疗“咳逆倚息、妇人吐涎沫”时也不具备表寒之证，这与导师所认为的不必过于注重表寒之证与肺寒内饮之象的观点相符合，而且仲景也只是举例示范，并不是一成不变之法，其目的为了启发后学者，在临证时要随机应变，灵活施以用之，言下之意，仲景是在示人以法，也即是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治思想。导师用小青龙汤作为基础方治疗寒性咳嗽（慢性咳嗽）时，根据实际情况灵活调整，做到了“活用方，不能死守方”，对于表寒之象已经不典型或消失的患者，方中麻黄用炙麻黄，减弱其发汗解表之功，取其宣肺止咳之效，同时加大细辛剂量至8g，虽说细辛所含黄樟醚和马兜铃酸类成分具有毒性作用，历代也有“细辛不过钱”的说法，但李时珍在其《本草纲目》中抄录陈承《本草别说》所言“若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死，虽死无伤……非本有毒，但不识多寡耳”时明确规定了“单用末”是细辛产生毒性的前提，也说明了细辛入煎则不受“细辛不过钱”的限制，而且细辛在入煎剂时，其有毒成分经过煎熬后易挥发，毒性被破坏，其毒性显著降低[13]，故临床可用到6 ～10g，取其“窜透开滞”的特点，达温肺散寒化饮之效；同时加强化痰止咳功效。而且理学研究表明小青龙汤本身能明显减少炎性细胞数量以及嗜酸性粒细胞比例，从而抑制炎性细胞的浸润，减轻气道炎症反应[14-15]。

方中麻黄、桂枝宣肺散寒、止咳平喘，同时桂枝亦能助阳化气；射干配伍麻黄达宣肺利咽、降逆平喘之功；干姜、细辛既可助麻黄、桂枝宣肺散寒止咳，又可逐肾经邪实，达温逐饮邪之效；白芍、五味子收敛逆气，镇咳平喘，散中有收，防止辛散温燥太过；紫菀、款冬花、法半夏、苦杏仁、苏子、桔梗温润降逆、化痰逐饮；甘草调和诸药。全方共凑宣肺散寒、温阳化气、消痰止咳、利咽平喘之功。以上药物相辅相成，共奏宣肺平喘、止咳化痰之功。

为客观评价加味小青龙汤治疗寒性咳嗽（慢性咳嗽）的疗效，本研究通过中医证候积分、咳嗽程度、LCQ、咳嗽缓解时间进行综合分析，治疗组改善中医证候积分、咳嗽程度、LCQ 以及咳嗽缓解时间明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明加味小青龙汤治疗寒性咳嗽（慢性咳嗽）疗效显著。在本研究进行期间，患者对服用的中药以及西药均未出现恶心、呕吐、头痛、呼吸困难等不良反应。

综上所述，加味小青龙汤治疗寒性咳嗽疗效显著，能缩短患者用药时间，提高患者生活质量，且安全无不良反应，在今后的临床工作中，我们应该在临床中推广使用加味小青龙汤，同时也应推广“治肺不远温”学术思想在肺系疾病治疗中的应用。