方朝晖运用通络法治疗糖尿病周围神经病变临床经验*

张怡，赵进东，方朝晖

1 安徽中医药大学 安徽 合肥 230000

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽 合肥 230031

3 合肥综合性国家科学中心大健康研究院新安医学与中医药现代化研究所 安徽 合肥 230038

糖尿病周围神经性病变（Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN）是糖尿病（DM）常见的慢性并发症之一，又称多神经病变，主要特征表现为四肢远端对称性的疼痛和感觉障碍，疼痛多为刺痛、灼痛，伴有四肢冷凉，麻木和袜套感，后期可发生萎缩，最终导致糖尿病足[1]。现代医学主要认为炎症与氧化应激所导致的神经结构功能障碍以及细胞死亡能够导致DPN[2]。目前，随着我国人口老龄化进一步加剧，DPN发病率进一步升高，国内发病率在30%～90%[3]。

中医学中没有明确的糖尿病周围神经病变的概述，将此病归于“消渴脉痹”“痹证”“痿证”“不仁”等范畴[4]，《丹溪心法》记载：消渴日久则“热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，精走髓空”。《证治要诀》中提到有“消渴日久……可致雀盲或四肢麻木疼痛”。中医学对DPN 的认识主要为本虚标实，本虚为气血津液的亏虚，标实为痰浊瘀血阻滞。气虚则无力推动血行，血行滞涩，瘀阻脉络，久病必瘀导致不通则痛；病情迁延日久，久病必虚，阳气亏虚无法达于四末，肢体失于濡养导致不荣则痛。核心的病理因素为血瘀和痰阻[5]。证见：手足麻木不仁或疼痛，手足不温，瘙痒，感觉运动障碍，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉涩[6]。

方朝晖教授作为安徽中医药大学第一附属医院内分泌科科主任，二级教授，医学博士，安徽省科学和技术带头人，从事内分泌科临床与教学工作30 余载，擅长内分泌疾病的诊治，本人有幸跟随方教授学习，现将其运用通络方法治疗糖尿病周围神经病变的临床经验进行整理，总结如下。

病因病机

中医学虽然没有确切的糖尿病周围神经病变的病名，其发病与“痹症”“痿证”相类似，发病与气、血、风、湿有关[7]，其发病的主要因素为消渴日久失治，感受外邪，饮食不节，情质不遂，脏腑亏损，气血阴阳的亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻。主要的病理基础为气血阴阳的亏虚，从而导致痰凝与瘀血阻滞的发病关键[8]。历届医家对糖尿病周围神经病变的病因病机认识有所不同，可以分为以下几个方面[9]。

1 气阴两虚

糖尿病日久不愈易发生糖尿病并发症，糖尿病周围神经病变则是由糖尿病久治不愈引发的。消渴病的基本病机为阴虚为本，燥热为标。若消渴久治不愈，饮食情志不当都会加重阴虚燥热，津液耗伤，《灵枢·本神》曰:“阴虚则无气”[10]，阴愈虚则气虚，气阴两虚，燥热愈甚，凝液成痰，久病入络，痰浊血气痹阻于四末。因此产生麻木感、疼痛感、烧灼感等临床表现。

2 痰瘀阻络

消渴日久，气阴亏虚，气虚则无力推动血行，阴虚耗伤津液，血液运行不畅，因此，气阴两虚则血行瘀滞，血瘀则影响津液的运行，导致痰湿凝滞，最终演变为血瘀痰凝，《类证治裁》云:“诸气血凝滞，久而成痹”[11]，因此，血瘀是糖尿病周围神经病变的重要病理因素；除此之外，肝脾肾功能异常也会导致痰浊的产生[12]，脾功能受损，不能运化水液，因此导致津液积聚，化为痰浊阻滞经络，肝失疏泄，气机不畅，导致水液运行不畅，肾主水，若肾虚不能气化，则水液停聚。《外证医案汇编》曰:“蓄则凝结为痰，气渐阻，血渐瘀，流痰成矣。”《血证论》云:“须知痰水之壅，由瘀血使然。”[13]由此可见，痰凝血瘀不仅是病理产物，痰凝与瘀血互结阻滞经络会导致糖尿病周围神经病变的产生，因此会出现四肢麻木，骨节刺痛，肢体乏力等临床表现。

3 气血两虚

消渴主要的病位在肺胃肾，DPN 是由消渴久治不愈演化而来的，糖尿病周围神经病变虽然与肺胃肾虚损有关，但是与脾胃的关系更为密切[14]，《景岳全书·论脾胃》曰：“土气为万物之源”，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，脾胃相表里，对人体的生长发育有着十分重要的作用。当人体饮食情志不当或者感受外邪，脾失运化，胃无力受纳腐熟水谷，导致气血生化无源，食物水谷的积滞，中焦燥热，则发为消渴。《丹溪心法·卷四》中叙述：“手足麻者，属气虚；手足木者，有湿痰、死血。”[15]若消渴日久不愈，气血亏虚生化无源，气虚无力推动血行，因虚致瘀，导致血瘀痰凝，则引发糖尿病周围神经病变。

总的来说，其病机为本虚标实，气血阴阳的亏虚为本，痰瘀湿滞为标。方教授认为糖尿病周围神经病变属于消渴痹证，消渴痿证的范畴，认为感受外邪，饮食不节，情志不遂，烦劳过度，发为消渴是本病的病因。此外，方教授认为消渴病日久阴虚更甚，阴愈虚则燥愈甚，阴血不行则瘀血阻滞，血行瘀滞，筋脉，筋骨，肌肤失养，又加上消渴病情迁延不断，阴虚则阳盛，若此时外感湿邪，则湿邪与阳盛相结合，发为湿热，阻滞经络，气血阻滞不通又加上痰湿阻滞，最终导致其病[16]。络脉形似网络，能够运输气血津液，濡养脏腑组织；消渴日久，气血阴阳的亏虚，产生瘀血痰浊病理产物，叶天士提出“久病入络”的观点，因此瘀血痰浊等病理产物阻滞经络导致不通则痛，气血亏虚不能濡养四肢导致不荣则痛。

辨证治疗

糖尿病周围神经病变以正气不足，气血阴阳的亏虚，瘀血痰浊阻滞为基本病机。方教授根据糖尿病周围神经病变的临床表现分为气虚血瘀证，阴虚血瘀证，痰瘀阻络证，肝肾亏虚证，阳虚寒凝证，湿热阻络证六大证型[17]。治疗其病以络病辨治思想贯穿始终，牢牢把握住“通络”二字，络脉能够运行营卫气血，输布津液，若络脉瘀阻则能够衍生其他病变，因此络脉通则邪去正自安[18]。具体包括以下几个方面。

1 气虚血瘀证

糖尿病周围神经病变是由消渴病演变而来的，其主要病机为气阴两虚，痰瘀阻滞，因此，方教授在用药过程中采用活血化瘀补气之品[19]，此法适用于患者表现出四肢麻木，骨节疼痛，肢体乏力等临床症状。在治疗时运用院内制剂芪归糖痛宁颗粒，芪归糖痛宁颗粒[20]由黄芪，当归，生地，葛根，延胡索，鸡血藤，威灵仙等七味药组成。黄芪能够健脾补气，气行血亦行，能化瘀通络；当归能补血行血，化瘀而不伤血；黄芪与当归同用，共为君药。葛根能生津止渴；生地能养阴生津，葛根与生地同用能养阴，共为臣药。延胡索能活血行气止痛；鸡血藤补血行血；威灵仙祛风通络；延胡索，鸡血藤，威灵仙三药同用能活血补血，化瘀而不伤血，通络止痛。全方和用，共奏益气活血，通络止痛之功。能够缓解四肢麻木，肢体乏力等临床表现，能够有效的治疗糖尿病周围神经病变。

2 阴虚血瘀证

消渴病日久，阴虚愈甚，则燥热愈甚，阴血不行，则血行瘀滞，脉络不通，气血运行不畅，则不能濡养四肢，表现为四肢麻木，肢体肿胀刺痛，肌肤甲错等临床症状。方教授根据中医辨证论治，运用滋阴活血通络方[21]，此方由芍药、天花粉、麦冬、石斛、川芎、当归、鸡血藤、延胡索、怀牛膝、甘草等十味药组成。方中芍药滋阴补血，止痛；天花粉养阴生津止渴；麦冬，石斛能够养阴；川芎，延胡索行气止痛；当归补血活血，行血而不伤血；鸡血藤行血补血；甘草缓急止痛；怀牛膝活血祛瘀，补肝肾强筋骨。全方共用，能够滋阴清热，活血祛瘀，通络止痛。改善四肢麻木灼热，肢体酸胀疼痛，五心烦热，腰膝酸软等症状，有效治疗糖尿病周围神经病变。

3 湿热阻络证

消渴病日久，阴虚燥热，阴愈虚则燥热愈甚，又加上素体阴虚阳盛，外感湿邪，湿邪与阳盛相互搏结，发为湿热之邪，湿性粘滞驱下，易阻滞四肢经络与关节；除此之外，消渴日久，脾肾亏虚，无力运化水湿产生痰湿之邪，又因外感热邪，湿热相搏，产生湿热之邪[22]。故下肢症状明显，易表现为四肢灼痛麻木，方教授认为湿热是导致糖尿病周围神经病变的主要病理因素之一。因此在治疗上着重清热祛湿通络，用药多选取黄芩、黄连、猪苓、茯苓、车前子、络石藤、薏苡仁、萆薢、桃仁、丹皮等。能够改善四肢灼热刺痛麻木等症状，有效治疗糖尿病周围神经病变。

4 痰瘀阻络证

消渴病久治不愈，气阴亏虚，气虚则无力推动血行，阴虚耗伤津液，血液运行不畅，因此导致血行瘀滞，血瘀影响津液的运行，则痰湿凝滞，血瘀痰凝阻滞经络，临床上多表现为四肢麻木刺痛，肌肤紫黯，头晕头昏，胸闷纳呆，舌胖大，苔白厚腻[17]。方教授在治疗上注重活血化痰通络，临床上多用黄芪、太子参、麦冬、生地黄、牡丹皮、白芍、水蛭、细辛、桂枝、半夏、白芥子等中药[16]，黄芪与太子参补气健脾，气行则血行，配以牡丹皮、白芍、水蛭活血化瘀，半夏与白芥子化痰通络，再用细辛与桂枝辛温通散，使药力到达病所，共奏活血化痰通络之功。有效治疗糖尿病周围神经病变。

病案举例

患者，男，65 岁，2018 年6 月12 日初诊。主诉：发现血糖升高6 年余，伴全身肌肉疼痛2 月余。病史：患者自诉6 年前因体检发现血糖升高，诊断为2 型糖尿病，2018 年4 月曾于安徽省中医院住院，予降糖、营养神经、改善循环等对症治疗，症状好转后出院。后渐出现全身肌肉刺痛，痛处不固定，两侧脚踝酸痛，伴手足麻木、发凉、怕冷，头部偶有昏沉感。目前用药：门冬胰岛素30（早24IU，中4IU，晚9IU，皮下注射）。平素血糖控制不佳，自测空腹血糖波动在5.0 ～10.0mmol/L，餐后2h血糖波动在7.0～10.0mmol/L，有低血糖史。刻下：纳可，寐因痛欠安，二便尚调。舌红，苔薄白微腻，脉弦数。诊断：西医诊断：糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴痹证（阴虚血瘀证）。治法：益气通络，化瘀止痛。处方：当归15g，延胡索15g，肉苁蓉12g，天麻20g，炙黄芪30g，桑寄生15g，宣木瓜20，北细辛3g，土牛膝12g，杭白芍15，炙甘草8g，14 剂，水煎服，每日1 剂。分2 次餐后服用。西药予门冬胰岛素30续用，依帕司他50mg，3 次/d，仙灵骨葆胶囊3 粒，每日3 次，口服。

2018 年8 月14 日二诊。患者诉全身肌肉刺痛较前好转，两侧脚踝未见明显酸痛，仍有手足麻木、发凉、怕冷症状，头部昏沉感消失，二便正常，舌淡红，苔薄黄微腻，脉细数。在原方基础上去天麻，加川芎12g，续进14 剂。

按：该患者年过六旬，患有2 型糖尿病6 年余，阴虚燥热，病久后阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛而阴愈虚，阴虚则血行不畅，痹阻不通，可致气滞血瘀。阴虚不解，血瘀愈盛，气滞不通，不能濡养四肢，因此出现全身肌肉刺痛，手足麻木。瘀血生成后，气血不能濡养脏腑皮毛，日久累及肝肾阴阳气血，因此出现两侧脚踝酸痛，头部偶有昏沉感。全方首选炙黄芪，益气健脾，托正气于肌表，配伍活血化瘀药之当归、延胡索、白芍，气行则血行，气生则血生，加上辛窜通络、通利关节之品，止痛而肢体利；辅以补肾养阴之肉苁蓉、桑寄生，息风平肝之天麻，从源头上滋润涸泽。二诊，患者头痛昏沉感消失但仍有手足麻木等症状，经络之雍遏日久，故去天麻，加川芎活血化瘀通络之品，使药力易达病所。全方共奏活血化瘀，益气养阴，通络止痛之功。

讨 论

糖尿病周围神经病变的发病机制目前没有完全解释清楚，现代医学主要认为糖尿病会引起糖代谢与脂类代谢紊乱，出现微循环障碍，周围神经组织营养不良，造成脱髓鞘改变，引发周围神经病变[23，24]。中医认为糖尿病周围神经病变是由于消渴病日久不愈演化而来的，主要病因为感受外邪，饮食不节，情质不遂，消渴日久。其病机主要为本虚标实，气血阴阳亏虚为本，痰瘀湿浊阻滞为标，主要病理因素为瘀血、痰浊、湿邪阻滞经络，导致络脉不通。若消渴日久，阴虚燥热，阴愈虚则燥热愈甚，则阴血不行，气血运行不畅，发为瘀血；消渴日久，脾肾亏虚，无力运化水湿，导致水湿痰浊停聚，又因外感热邪，湿热相搏，发为湿热；因此，瘀血痰浊湿热之邪阻滞经络，营卫不通，使得气血不能到达四肢，又加上消渴日久，气血亏虚，因此会出现四肢麻木，刺痛，灼热，无心烦热等临床表现。中医药在治疗糖尿病周围神经病变方面取得了非常好的疗效[25]。目前主要采取益气养阴，活血化瘀的方法。方教授认为，治疗糖尿病周围神经病变主要采取通络的方法，主要运用益气活血通络，滋阴活血通络，清热祛湿通络，活血化痰通络四种方法，祛除瘀血，痰浊，湿热这三种病邪，使得络脉得通，气血运行流畅，四肢得以濡养，改善患者四肢麻木刺痛灼热等症状，此外，方教授还嘱咐患者注意饮食，情质，适当运动。方教授临床工作多年，运用通络方法治疗糖尿病周围神经病变取得非常好的疗效，值得我们学习。