程红亮芒针透刺治疗中风后吞咽功能障碍临床经验

张宜廷，程红亮，汪庆庆，张世林，凌美娟

1 安徽中医药大学研究生院 安徽 合肥 230012

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽 合肥 230001

中风后吞咽功能障碍（post —stroke dysphagia，PSD）是由于脑血管意外导致大脑皮质、皮质下纤维或脑干吞咽中枢局部损伤而出现以吞咽困难、言语障碍、饮水呛咳为主要表现的疾病状态[1]。近5 年流行病学调查数据显示，30%～70%的中风患者伴有不同程度的吞咽困难[2]，35%重度PSD 患者出现严重的营养不良和继发性肺炎[3]。近年来，针刺治疗PSD 取得了一定成效[4]，其中芒针透刺因具有取穴少，进针深，得气快，刺激强，直达病所的特点，可有效改善患者吞咽困难症状、减少肺炎发生率、提高患者生活质量[5-6]，具有较高的临床推广意义。

程红亮，主任医师，教授，安徽省治未病学科带头人，安徽省名中医，致力于针灸防治脑病医、教、研工作近30 年，对PSD 的针灸治疗有其独到见解。学生不才，有幸从师学习，偶有心得，现将恩师芒针透刺治疗本病临床经验总结如下。

经验总结

1 辨识病机—阴阳失调，脑府失用，咽喉经筋受累

PSD 在中医古籍中并无明确病名，其可隶属于“喑痱”“噎膈”“喉痹”等范畴[7]。喑痱二字首见于《素问·脉解篇》，其曰：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也”，《奇效良方》将喑痱注解为： “喑痱之状，舌喑不能语，足废不能用”，意为舌体僵硬不能言语、下肢痿软不堪行走。古人将“内夺而厥”视为喑痱的主要发病原因，关于“厥逆”之病，《素问·生气通天论篇》载：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《素问集注》补充道：“厥，逆也，气逆则乱，故发为眩仆，卒不知人，此名为厥” ，可见厥逆喑痱之症状高度相似于中风所致吞咽困难与肢体不利。恩师通过对古籍的潜心研读，结合自己多年临床经验，认为PSD 根于阴阳失调，标为风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉，以致脑府失用，神不御气，动觉之气不能畅达百节，使得咽喉经筋受累，终成咽下困难。其次，吞咽功能的正常运行又赖于水谷濡养与咽喉经脉畅通，若血气不和，内生痰瘀，碍于咽部，阻滞脾胃精微上呈，则进一步促成本病[8]。

2 芒针特点-条直以长，状如麦芒

芒针起源于《灵枢·官针》所载九针之一的长针[9]，因其针身似麦芒般细长，故名。我国古代医家已充分认识到芒针的独特魅力，正如《灵枢·九针十二原》载：“长针者，锋利身薄，可以取远痹”；《玉龙歌》曰：“偏正头风最难医，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”；明代针灸医家徐凤言：“长针疗深珂”。芒针以“透刺法”为常用操作，又称“透穴法”或“透针法”，即芒针从某一穴位进针以后，根据穴位解剖特点和治疗上的需要，采使一根针同时作用于两个或两个以上的穴位，但不穿透对侧表皮。可分为直立深透法，如足三里透三阴交、阳陵泉透阴陵泉；卧针浅透法，如地仓透颊车、太阳透颧髎。相较单穴毫针独刺法，芒针透刺有效加强了经络之间穴与穴的联系，扩大了感应面，能治疗短针可以治疗的疾病，又弥补短针之不足，具有针长深刺、穴少而精、直达病所、作用迅速等特点和优势。然而古籍中对于长针疗法的记载较少，恩师推测可能于古代长针针身异常粗笨有关，得益于现代制针工艺的进步，兼具高强度和韧性的不锈钢芒针有3 ～15 寸等多种规格[10]，这使得芒针疗法的治疗范围更加广阔。

3 临证取穴-辨经辨证，选穴精少

临证中，恩师擅用芒针治疗PSD，强调“经络-腧穴-手法”三位一体，通过辨识异常经络，采用芒针弯刺天突、深刺全知、足三里透刺三阴交，重视手法量学，追求理想针感，临床疗效突出。

咽喉上连脑府，内连脏腑，为水谷气息通行之道，枢纽之所。凡巡行致头部的经脉，皆直接或间接与咽喉有联系，如《素问·骨空论篇》所载：“任脉者……至咽喉”，《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉……循喉咙；脾足太阴之脉……挟咽，连舌本，散舌下；肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本；肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡……”，恩师提出“咽为宗脉之所聚”[11]，认为咽喉是诸条经脉循行交会之处。当吞咽功能发生障碍时，诸经之气运行受阻，又因经络“内连脏腑，外络肢节”，五脏气血调和与否亦会影响吞咽功能恢复[12]，因此，通过针刺治疗PSD，不宜单取一经，独谋个穴，而芒针疗法的一大特点是循经透刺，可一针多穴，多经共调，恩师采用芒针弯刺天突、深刺全知、足三里透刺三阴交，充分结合了吞咽障碍的经络巡行特点和芒针取穴少而精的优势，又兼顾了整体与局部。

天突别名“玉户”“天瞿”，在喉下四寸，缺盆之中，古人形容天突为肺气连通天地的灶突[13]，其气宜通宜顺。天突又居任脉，任脉者，起于胞中，巡行至咽喉，亦为阴脉之海。此穴所在位于气管上端，外通气窍，内应肺系，有“宣肺平喘，利咽化痰”之效。《针灸资生经》载“天突……治气噎”；《图翼》言“喑哑，刺天突”，可见该穴为治疗咽下困难之要穴。《铜人》载：“针入五分，留三呼，得气则泻……其下针直横下，不得低手，即损五脏之气，伤人”，因天突内部分布有深层有头臂干、左颈总动脉、主动脉弓和头臂静脉等重要血管，故具有一定的危险性，而恩师沿胸骨柄后缘弯刺天突，可入七到八分，此相较常规针刺增加了刺激量，扩大了感应面，更能激发任脉气血畅达上行，使咽喉功能得复。现代研究发现，天突穴下分布有大量的迷走神经纤维支，通过刺激该穴，能协调吞咽肌群收缩，激发周围神经功能，促进中枢神经元生成新的突触连接，加快吞咽反射弧重建[14]，进而恢复正常吞咽。

脾主运化，胃主受纳，脾胃为后天之本，气血生化之源，气机运行之枢纽，采用足三里透刺三阴交，旨在维系表里两经交合，协调脾胃运转，以助化中焦之气，匡扶一身正气。足三里与胃渊源颇深，为胃经合穴，六腑下合穴，阳明乃多气多血之经，五脏六腑之海，该穴经气充盛而功效卓著，有阳明经气如百川汇入大海之势，而本病恰属气乱血逆，以致痰浊污秽涤荡于上，阻碍水谷精微正常输注咽喉，进一步加剧了吞咽功能异常。针足三里可增强胃腐熟之力，蓬勃气血之源，濡养咽喉筋肉；又能强劲阳明脉气，以通行咽之脉络，铲除其糟粕，此蕴含有“治痿独取阳明”之妙。三阴交属脾、肝、肾三经交会穴，刺之可健脾、疏肝、益肾并举，此三经又直接巡行所过咽喉，该穴亦符合“经脉所过，主治所及”的腧穴主治规律。

全知穴为芒针创用穴，出自《芒针疗法》[15]，乃芒针治疗体系所独有，穴名喻有“针感全身皆知，周身皆有反馈” 之意[16]。该穴位于天窗穴斜上2 寸，或完骨穴直下约4 横指，胸锁乳突肌后缘处，独有左侧一穴。可以治疗与神经病变相关的诸多疾病如脑卒中肢体偏瘫、多发性神经炎、颈神经痛。恩师用此穴治疗PSD，以针感放散对侧半身乃至全身或放致咽部为最佳，但因其下分布有颈部动脉与颈部神经，不可大幅提插捻转，强求感应，以免伤及局部组织。

4 施术要点-疏弹趋动，技巧术行

恩师指出，芒针的治疗特点可以用“疏弹趋动，技巧术行”概括[17]，“疏弹趋动”四字指芒针疗法能疏导经络，若结合恰当之弹动手法，则能起到调整机体气血运行，促进紊乱的脏腑功能恢复动态平衡的作用。“技巧术行”要求医者施术前必须练就娴熟的技法，同时夯实理论基础，在熟练掌握腧穴定位的同时将穴位内部的解剖知识熟谙于心，下针前应平息静气，意念集中，切忌忪懈怠惰，轻率粗暴。因芒针针身长且柔软，故而针刺手法须异常轻巧，通过双手配合，以刺手捻转针柄，押手扶持针身，一捻一推，借助钢丝的弹性，力贯一致，稳力下压，将针稳稳刺入穴位。除此之外，恩师常谓运用芒针也须辨明虚实，如《灵枢·九针十二原》所言:“凡用针者，虚则实之，满则泻之，宛陈则除之，邪盛则虚之”，临证时须根据机体具体情况施行补泻，不可千篇一律，触“虚虚实实”之戒，引起“补泻反，则病益笃”之不良后果。

病案举隅

正因恩师精湛的针刺技法，临证每获患者称赞。今举验案1 则，供学者讨论。

患者，男，70 岁，2022 年4 月9 日初诊于我院。主诉:吞咽困难，饮水呛咳3 月余。现病史：患者1 月2 日傍晚外出与朋友饮酒，当日约23 点出现头晕，渐觉右侧肢体无力，但未予足够重视。次日5 点行走不能，言语不清，饮水呛咳，但意识仍清醒。急至中国科学技术大学附属第一医院查颅脑MRI，结果示：左侧基底节脑梗死，予对症治疗后仍遗留有吞咽困难。刻下：饮水呛咳，言语欠清，右侧肢体活动不利，大便粘滞，纳差，夜寐欠佳。查体：鼻饲饮食，舌强硬，喉功能减弱，软腭运动不对称，咽反射减弱，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，右侧下肢Babinski 征 （+），舌暗胖大，边有齿印，苔白腻，脉细涩。吞咽功能量表评估：洼田饮水试验5 级；标准吞咽功能评价量表（SSA）评分36分；吞咽肌群表面肌电图检查：饮用5 m L 水， 舌骨下肌群振幅0.050 m V，吞咽总时4.02 s。西医诊断:脑梗死（恢复期）。中医诊断:中风 中经络 （气虚血瘀证）。予吞咽康复训练同时行芒针治疗，具体操作为：取天突，患者仰卧于病床，头后倾，采用6～7 寸芒针，押手食、拇指用无菌干棉球轻夹针身下1/3 处，刺手食、拇、中指持针柄部，双手协调，直刺3 ～ 4 寸时变向为下，沿胸骨柄内侧缘缓缓下行3 寸，得气后再施行高频小幅度捻转泻法，使良好的感应随着针体的运动趋趋放矢至咽后渐捻出针；刺足三里，取10 寸芒针从足三里斜向进针，朝三阴交方向透刺6 ～ 8 寸，得气后行捻转补法，以患者感觉下肢酸、麻、重、胀为宜，留针30min；针全知穴，自左侧进针后针尖直刺或略斜向颈椎棘突方向，相当于第2、3 颈椎之侧间隙，深度1.5 ～2.5 寸，得气后施以快速小频捻转泻法，不留针。以上穴位针刺1 次/d，连续治疗6d 后休息1 d。治疗2 周后，患者吞咽困难较前大幅改善，鼻胃管可拔出。继续治疗3 周后，予吞咽功能2 次评估：洼田饮水试验2 级；SSA 评分17 分；吞咽肌群表面肌电图复查：舌骨下肌群振幅0.029 m V，吞咽总时2.13 s。出院2 个月后随访该患者，诉吞咽功能恢复良好，可正常进食。

按：此案患者年事已高，脾胃功能渐衰，经脉巡行不畅，加之中风所致吞咽困难，给患者生理和心理造成双重打击，使本就不充的脏腑气血更为雪上加霜。当务之急是助其恢复正常吞咽，以改善营养状况，针刺形式采用芒针透刺，穴取天突、足三里、三阴交、全知，四穴相配，共奏“利咽通窍，化痰通络，健脾益胃”之功。

结 语

PSD 作为脑卒中较为棘手的并发症，具有危害性大、发病率高、治疗难度大的特点[18]，严重影响患者生活质量，延长住院时间，增加死亡风险。目前，现代医学针对PSD 常用的方法有康复训练、低频电刺激、球囊扩张术、表面肌电生物反馈训练、摄食训练等[19-20]，虽具有一定疗效，但仍不令人满意，且因吞咽困难的缘故，中药汤剂的应用亦受限制。针灸是我国国粹，《黄帝内经》形容针灸起效如同“风之吹云”般神速，诸多医家采用针灸治疗PSD，取得了令人满意的疗效[21]。恩师采用芒针透刺治疗PSD，具有以下特点：①精简用穴，避免多穴进针，减少患者针刺痛苦；②手法精湛，其中天突采用芒针弯刺法破除了传统理论认为天突穴不可深刺的理念，使该穴通任利咽的功效得以充分发挥；③疗效确切，临床随机对照研究证明芒针疗法优于康复训练，可以为针灸治疗PSD 提供一种高效而可靠的手段。