旴江医家万全对“郁”的认识及治疗经验探析*

章青青，熊卫标，郭倩，伍兰萼

江西省中西医结合医院 江西 南昌 330009

万全（约1482-1579），号密斋，我国明代著名的临证医学家，祖籍江西南昌，旴江医学代表性医家之一。万全天赋聪颖，拜名儒张玉泉、胡柳溪为师，攻读经史律历之学，得师真传，一试即获“廪生”之位。但因三次乡试未中，父亲亡故，目睹连年天灾人祸，民生疾苦不堪，于是放弃科举功名，立志继承世医祖业，攻岐黄之术。行医五十余年，足迹涉及鄂、豫、皖、赣、陕、闽等各省，精于切脉、望色，尤长于治疗儿、妇、麻、痘诸科，与同时期的李时珍齐名[1]。万氏一生著述颇丰，有关儿科、妇科、伤寒、温病、养生等方面的学术思想对后世临床医学影响广泛[2]。

“郁”很早就出现在中医古籍当中，“郁”本义是指草木繁盛，后逐渐演化成情志之郁。郁含义有狭义和广义之分，广义之郁是指疾病过程中人体气血郁滞不畅的状态，包含了“五郁”“六郁”、情志致郁。狭义之郁是指情志不舒、气机郁滞所致的一类病证[3]。古今探讨五郁、五郁之治及郁的医家众多，各有侧重，积淀厚重[4]。万密斋在其著作《万氏家传保命歌括》中，明确指出“五行过极皆成郁”。[5]在《内经》“五郁”的基础上结合钱乙、李东垣和朱丹溪等医家对郁证的治疗作了详细论述，现将万氏治疗郁病的学术思想探析如下。

发皇古义，拓展五郁之治

五郁的概念及治法渊源于《素问》，从五运六气、天人相应等内容出发，论述人体的五郁病理变化[6]。在《素问·六元正纪大论篇》明确提出了五郁的治疗法则：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”。[7]从中可以得出郁的产生机制即源于运气太过和不及，导致所胜之气被郁，其本质即是五行乘侮规律。王冰《重广补注黄帝内经素问》在此基础上将“五郁之治”与汗、吐、下法结合开启了“五郁之治”的具体临床应用，其释曰：“达，谓吐之，令其条达也；发，谓汗之，令其疏散也；夺，谓下之，令无壅碍也；泄，谓渗泄之，解表利小便也；折，谓抑之，制其冲逆也。通是五法，乃气可平调，后乃观其虚盛而调理之也”。[8]王冰的注解对后世郁证的治疗影响深远。万密斋指出《素问》五郁说虽然阐明了郁证的治疗大法，但未与具体脏腑结合，故万氏结合王冰的注解对《内经》“五郁之治”进行了进一步发挥。

五郁在于人，与脏腑相应，木之外形，树干可曲可直，枝叶向上和四周舒展，可引申为具有升发、条畅等性质的事物，肝气冲和调达之性与木性相似，故肝属木，主疏泄，木郁其病机主要在于肝失疏泄功能失职，肝失畅达，万氏认为“木郁达之”既是指用吐法顺其性而使之恢复条达之性，也是指用升发之药使清阳上升，举而散之，更够使气血经络通畅，木郁得解的方法，皆为达法。如胃脘当心疼痛、膈咽不通、饮食不下诸症宜用吐法，若以肺金与脾土皆盛于上，肝木生发之性被遏制宜吐法；如性急，肝火上逆，实为肝肾阴虚于下宜用升发之药，若脾胃浊气下流而少阳清气不升致木郁，或久风入中的泄泻，则可以用轻阳之剂升阳益胃止泻。

火在脏腑应于心，可主小肠和三焦的功能，心为君主之官，火郁即阳气的发散之性被遏制，万氏认为治疗上当因势而治，予邪气以出路，若火邪在表可用汗法，若火邪郁于内则可以顺火热炎上之性，使火热可以寻得外出之路，只要气得升扬，则火郁自解。如寒邪外闭腠理，邪热郁积于内，则用麻黄、桂枝汤等发汗以开腠理使阳气发散；若阳厥极深，阴气极弱，不可过寒过热，宜以凉膈散养阴退阳，宣散郁热。

土属中央应脾胃，主四肢肌肉，病位多在胸腹，喜燥恶湿，易被湿邪侵犯。万氏认为土郁壅滞，病在上者可用吐法，在中焦，可用攻伐祛邪之法，在下者则可用泻法，使壅淤得通，只要清除浊邪，土气可平，此皆为夺之之法，这与张介宾治郁理论不谋而合。如湿邪气困脾，脾失健运，病在中则以平胃散祛湿运脾和胃；如热邪入阳明，伤及阳明胃腑，大便不通，病在下则用承气汤去除热邪；若气虚之人，不宜一味攻伐，用中满分消丸健脾和中，清热利湿；若是湿热痢疾，则用药力度要大，或攻伐或祛邪。

金应肺与大肠，金郁之病多伤在气分，金郁即气的变化流通之性被郁，泄，为疏利之义，万氏认为“金郁”即其流通之性被遏制，可以用发汗、行气、破气、通便等方法恢复其流通之性，凡能使气液顺利运行的方法，都可以归为五郁泄法。如外感寒邪侵袭，出现鼻塞声重或咳嗽宜用麻黄汤类方以汗解；若火热内盛，气逆喘咳，宜用葶苈丸泄肺祛邪；肺为水之上源，水之上源被郁出现水道不通，则宜清肺祛邪利小便；若肺气壅遏胸中，胸膈痞满，宜用小陷胸汤宽胸散结。

水应肾、肺，水郁之病多伤及阳分，水郁即水失润下之性，或蓄积或泛滥冲逆出现水肿、痰饮等病症。折是指调控节制的意思，治疗宜顺其性而疏导。如蓄水、留饮宜用十枣汤攻逐水饮；湿邪犯中焦，宜以五苓散上下分消祛湿；水肿诸病，宜先补其脾土，健脾利水。可以看出万全对《内经》五郁之治的解释，早于张景岳，补充了王冰、朱丹溪等人在此相关理论上的缺失。

脾胃为本，顾护中气

万全认为郁证的根本病机是脾胃虚弱，中气不足，治疗宜补脾胃，顾护中气。万氏在书中说道：“邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病则实，大抵六郁之病，皆缘脾胃虚弱得之……当以补脾胃为主，顺气次之，去郁又次之”。[5]指出了脾胃为人体后天之本，气血生化之源，胃气强则气血流通，气血流通则郁证自解。同时，万氏对《素问·六元正纪大论篇》五郁之治中提到的“然调其气”其中的“气”作了进一步的解释，认为其特指人体的“中气”。所谓中气是指脾胃阴阳之气，可调畅全身气机升降，黄元御在《四圣心源》中道：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转则为戊土……己土上行，阴升化阳，戊土下行，阳降而化阴。”[9]万氏认为中气不足时，机体容易因气、湿、热、痰、血、食或情志过急而生病，病积久不愈则转化成郁证。具体方药上，万氏指出若脾胃虚弱则以异功散加减，以钱氏异功散补脾胃治诸郁，方中人参、白术、茯苓、陈皮、甘草益气健脾，行气化滞，先补其脾胃；佐以川芎、苍术和香附三药升降中气，戴思恭在《推求师意》指出：“苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大……香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降以散其郁……抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头下抵血海，疏通阴阳，气血之使也”。[10]诸药合用以达补脾胃而解诸郁之功。同时，万氏在越鞠丸的基础上创立了家传枳术越鞠丸以补中解郁，方由枳实、白术、苍术、香附、抚芎、神曲、陈皮组成。

遣方用药，尊古不泥

1 效法丹溪治六郁

朱丹溪秉承《内经》思想，在五郁理论基础上，提出因郁致病，把郁证分为气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁六种类型并创立了治郁名方越鞠丸。丹溪云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病多生郁”“凡郁皆在中焦”，可见丹溪认为六郁病位主要在中焦，基本病机为气机失调、气血失常。其弟子戴元礼又云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。六郁之病见矣。”[11]。万密斋基于前人对郁证的探索，指出六郁主要是指因郁滞不通而致脏腑气血失和的一种状态，并非单指情志不遂，治疗上要注重顾护中气，补益气血，中气足、气血畅通则郁自解。

在遣方用药上万氏首推越鞠丸、六郁汤、升发二陈汤。万氏认为越鞠丸虽可解诸郁，但要随六郁之证加上各类辅佐药物。气郁以香附、苍术、抚芎为主药升降中气，佐青皮、木香疏肝行气化滞；湿郁以苍术、白芷、川芎、茯苓为主，佐猪苓、泽泻，诸药可上下分消祛湿解郁；热郁以栀子、青黛、香附、苍术、抚芎为主药宣发郁热，佐黄芩、黄连清实热，诸药合用郁热可解，实热可清；痰郁以海浮石、香附、天南星、栝蒌为主药理气化痰，佐皂角、枯白矾祛风痰；血郁以桃仁、红花、青黛、香附、川芎为主药活血行气，佐丹皮、延胡索清热止痛；食郁以苍术、香附、山楂、神曲为主药祛湿健脾，佐枳实、厚朴行气化滞。万氏还指出治疗六郁证还应注重时令，在治郁方中春季应该加防风，夏季加苦参，秋冬季节加吴茱萸。

2 随症加减创新方

万全认为郁证本身的病机核心是气机不畅，小病积久则成郁，其转归易于化火，其与虚证之间互为因果，可以相互转化，且临证常见各种郁证兼夹为病。“郁”会影响人体的各种功能，临证宜“各随郁结微甚，而察病之轻重”。万全在郁证的治疗上广泛吸收《内经》及后世医家的治疗思想，总结出郁证的治疗首当补脾胃，其次调畅气机，然后再随症治疗。在各类郁证的治疗上不局限于越鞠丸、六郁汤，开创了各类治疗郁证的新方剂。如沉香降气丸（由沉香、砂仁、炙甘草、香附、抚芎、木香、槟榔、苏子组成）治疗气郁病；胜湿平胃散（由平胃散加羌活、防己、黄柏、薄荷组成）治疗湿郁病；清热金花丸（由黄连解毒汤加大黄、香附、青黛组成）治疗热郁病；逐血四物汤（由四物汤加香附、红花、桃仁组成）治疗血郁；加味枳术丸（枳实、白术、陈皮、山楂、苍术、香附）治疗食郁；以升发二陈汤（陈皮、抚芎、茯苓、半夏、升麻、防风、甘草、柴胡）治疗痰郁。可以看出万氏在治疗郁证时紧扣病机，尊古不泥，随证而治。

小 结

万全一生处于明朝中后期，当时中医学对郁证的认识在继承前代成就的基础上，又有许多新进展，这一时期的医籍中大多单列“郁证”一门，对其理法方药进行全面总结，有的医家还附有医案，也有医家将其附于诸气门和杂证门中进行阐发。在这一郁证理论的总结发展过程中，《黄帝内经》“五郁之治”朱丹溪六郁学说以及情志之郁等内容成为诸医家阐发的重点。各家观点不尽相同，有的医家将五郁、六郁杂合而论，有的医家则试图将二者严格区分，各家对郁证的争鸣成为现代中医学广义郁证的基础。万全对郁证的认识承前启后，基于《内经》“五郁”提出“过极而成郁”在治疗上主张调畅气机，气顺则郁解，对“五郁之治疗”进行了拓展，使之能更为便捷地应用于临床。同时，万全积极吸收钱乙、李东垣、朱丹溪、滑寿等医家的治郁思想，提出治郁的根本在于使脾胃气血得以旺盛，中气得以充足。同时，强调郁证还应随证而治。万全认为气血不和是导致郁证的关键，凡是气血不和而导致的疾病皆为郁证，对气、湿、血、痰、热、食诸郁提出了治疗方法，创新了治疗方剂，拓展了郁证的治疗方药，丰富了旴江医学的内涵。