基于循证理论的预见性护理对妊娠期肝内胆汁淤积症患者肝功能、不良妊娠结局的影响

刘 燕

（佛山市妇幼保健院，广东 佛山 528000）

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）为妊娠中晚期特有并发症，临床表现为黄疸、皮肤瘙痒等。据相关数据显示[1]，我国妊娠期妇女ICP患病率为0.8%～12.0%，对母体及围生儿有严重不良影响。有临床研究表明[2]，针对ICP患者的临床治疗中实施科学、合理、有效的护理干预至关重要。近年来，随着医疗服务水平的提高，以往传统的护理模式已难以满足患者生理、心理需求，这对护理工作者提出了更高的要求。循证护理是在护理方案计划过程中，通过科学、明确、审慎地查阅科研结论，并结合自身实践经验和患者期望，为护理实施获取理论依据，以此为临床决策依据并用于临床实践中。预见性护理又称超前护理，是指通过全面综合分析患者病情，以提前预知相关护理风险，采取针对性的有效护理措施，以避免护理并发症发生，提高护理质量及护理满意度的新型护理理念。近年来笔者发现，实施基于循证理论下的预见性护理，在循证调查的基础上，结合患者个人情况及护理实践经验，对患者实施有针对性的预见性护理，可预先控制潜在的风险因素，对缓解病情、改善妊娠结局效果突出。鉴于此，本研究通过对2017年4月至2019年6月收治的ICP患者实施基于循证理论的预见性护理，取得了满意效果，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2019年6月期间我院收治的95例ICP患者为本次研究对象，采用随机数字表法分为干预组（n=50）与对照组（n=45）。干预组患者年龄 20～36岁，平均（28.63±6.82）岁；孕周 28～36 周，平均（32.14±2.16）周；临床分型：轻型31例，重型19例；初产妇32例，经产妇18例。对照组患者年龄21～37岁，平均（29.75±5.46）岁；孕周 26～35 周，平均（31.65±2.02）周；临床分型：轻型28例，重型17例；初产妇30例，经产妇15例。经统计分析，两组上述一般资料经比较，均无显著差异（P＞0.05）。研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》[3]中ICP的相关诊断标准，分型标准：（1）轻型。伴有皮肤局部瘙痒，血清总胆红素（TBIL）≤34 μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）≤200 U/L，血清胆汁酸（TBA）≤40 μmol/L。（2）重型。伴有全身性严重瘙痒，TBIL＞34 μmol/L，ALT＞200 U/L，TBA＞40 μmol/L。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合上述诊断标准者；（2）伴有不同程度黄疸；（3）经超声检查均为宫内活胎；（4）意识、理解及沟通能力均无异常者；（5）患者知情且签署知情同意书。排除标准：（1）因自身其他皮肤病引发皮肤瘙痒者；（2）合并感染、传染性疾病及恶性肿瘤者；（3）合并其他重要脏器功能障碍者；（4）合并妊娠期肾病、病毒性肝炎及妊娠期糖尿病者；（5）护理依从性差且无法坚持完成本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 本组给予常规护理，包括孕期常规知识宣教；严密监测患者病情，定期做好胎心监护工作；给予患者常规心理安慰；给予患者运动及饮食指导，并叮嘱患者养成良好的生活作息习惯；遵医嘱给药，指导患者合理用药；若患者存在不适感，及时报告妇产科医生进行处理。

1.4.2 干预组 本组在循证理论下实施预见性护理，具体措施如下。（1）循证调查：护理人员根据以往临床经验及患者自身疾病情况，确定循证理论指导下预见性护理主题，对以往有关ICP的护理文献进行筛选并深入了解后，借鉴其护理主要内容及优点，组建循证护理小组并讨论ICP患者护理过程中易发及常见问题，以此制定预见性护理计划，进一步完善护理实施步骤。（2）健康教育：护理人员可通过分发健康知识手册、张贴公示栏、举办专家知识讲座及播放视频等方式为患者及其家属讲解ICP的发病机制、原因、表现、治疗方式、护理方式及预防措施等，使患者及其家属全面了解该疾病，以有效提高患者护理依从性。（3）心理指导：ICP患者担心胎儿健康与安全，且精神较敏感，易出现焦虑、抑郁等情绪，护理人员应热情、主动地与患者沟通交流，告知患者保持乐观的心态，并指导患者家属多给予患者陪伴、关心及鼓励，以有效改善患者心理状态。（4）瘙痒护理：ICP患者多有皮肤瘙痒感，故应为其提供舒适、整洁、干净的病房，确保温度及湿度适宜，以有效降低对皮肤的刺激，定期对其床上用品进行清洗，告知患者勤换衣服，沐浴时避免使用刺激类洗浴用品；若患者皮肤瘙痒难耐时，避免手抓挠致皮肤破损引发感染，可采用拍、压、按及涂抹炉甘石等方式缓解其瘙痒感[4-5]。（5）加强产检工作：定期为ICP患者做相应的产检工作，严密监测其血常规、尿常规、血压及体质量等指标，若患者出现皮肤瘙痒，应立即对其血清总胆红素、胆汁酸及谷丙转氨酶等指标进行测量，若含量异常，应立即给予相应的解决措施，并做好相关记录；若患者伴有呼吸困难，应及时给予低流量吸氧，30 min/次，1～2 次/d，并告知患者多休息。（6）产前胎儿护理：告知患者选择左侧卧位，以有效改善胎盘循环，指导其记录胎动，避免出现胎儿挤压等情况[6]；定期为患者做B超及胎心监护，必要时给予维生素及高渗葡萄糖，以有效提高患者机体能量，若患者出现阴道出血及腹痛等情况，应立即告知主治医师并配合其完成相应治疗。（7）运动、饮食护理：根据患者自身具体情况，指导其进行适当的运动锻炼，如散步、产妇瑜伽等，有助于提高机体免疫力；告知其多进食香菇、核桃等含微量元素、维生素及高蛋白类食物，多食新鲜蔬菜及水果，避免进食辛辣刺激类食物[7]。（8）加强检查工作：对胎儿具体情况进行评估，并结合患者自身耐受力及状况为其制定适宜、具有针对性的分娩方式，对分娩过程中易出现的风险因素进行评估，并制定相应的解决措施，以有效降低围生儿并发症发生率及死亡率[8]。

1.5 观察指标

（1）肝功能：护理前后采患者空腹静脉血3 mL，充分离心后待检测。采用生化分析仪（仪器由泰安市康宇医疗器械有限公司提供）对两组患者TBA、ALT及TBIL水平进行检测。（2）ICP知识掌握程度：ICP相关疾病知识评分量表根据《妇产科学》[9]中的相关知识拟定，对两组患者护理前后ICP疾病知识掌握情况进行评估，满分17分，得分越高代表患者知识掌握越好。（3）心理状态：采用Zung氏抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）评价两组患者护理前后的心理状态。SAS以50分为临界值，无焦虑＜50分，轻度焦虑50～59分，中度抑郁60～69分，重度焦虑≥70分；SDS以53分为临界值，无抑郁＜53分，轻度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁≥73分。（4）皮肤瘙痒缓解时间及围生儿Apgar评分：记录两组患者皮肤瘙痒缓解时间；围生儿Apgar评分包括外貌、脉搏、呼吸、肌张力及对刺激的反应等，满分10分，＜4分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，＞7分为健康新生儿。（5）不良妊娠结局：统计两组早产、产后大出血、羊水污染、新生儿窒息等不良妊娠结局发生情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，使用t检验；计数资料以“%”表示，使用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后肝功能水平比较

护理前两组各项肝功能指标水平比较，无统计学差异（P＞0.05）；护理后两组各项肝功能指标水平较护理前均下降（P＜0.001），干预组各项肝功能指标水平低于对照组（P＜0.001），见表1。

表1 两组护理前后肝功能水平比较（±s）Table 1 Comparison of liver function levels before and after nursing between the two groups（±s）

表1 两组护理前后肝功能水平比较（±s）Table 1 Comparison of liver function levels before and after nursing between the two groups（±s）

组别n t P t P t P干预组对照组50 45 11.333 4.139＜0.001＜0.001 57.169 27.451＜0.001＜0.001 11.914 3.885＜0.001＜0.001 tP 15.87±3.36 16.23±4.14 0.467 0.712 TBA（μmol/L）护理前 护理后10.02±2.18 13.62±3.17 6.503＜0.001 69.52±8.87 68.34±9.73 0.618 0.476 ALT（U/L）护理前 护理后40.01±5.22 51.03±6.21 9.393＜0.001 19.13±5.28 18.37±4.96 0.721 0.303 TBIL（μmol/L）护理前 护理后12.98±3.03 15.72±4.11 3.995＜0.001

2.2 两组护理前后ICP知识掌握程度比较

护理前两组ICP知识掌握程度评分比较，无统计学意义（P＞0.05）；护理后两组ICP知识掌握程度评分均提高（P＜0.001），干预组ICP知识掌握程度评分高于对照组（P＜0.001），见表2。

表2 两组护理前后ICP知识掌握程度比较（±s，分）Table 2 Comparison of knowledge of ICP mastery before and after nursing between the two groups（±s，score）

表2 两组护理前后ICP知识掌握程度比较（±s，分）Table 2 Comparison of knowledge of ICP mastery before and after nursing between the two groups（±s，score）

组别n 护理前 护理后t P干预组对照组50 45 11.023 5.281＜0.001＜0.001 tP 8.57±1.22 8.34±1.54 0.811 0.256 14.26±2.38 11.67±2.03 5.674＜0.001

2.3 两组护理前后心理状态评分比较

护理前两组SDS、SAS评分比较，无统计学意义（P＞0.05）；护理后两组 SDS、SAS 评分均降低（P＜0.001），干预组 SDS、SAS评分低于对照组（P＜0.001），见表 3。

表3 两组护理前后心理状态评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of psychological status scores before and after nursing between the two groups（±s，score）

表3 两组护理前后心理状态评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of psychological status scores before and after nursing between the two groups（±s，score）

组别n t P t P干预组对照组50 45 52.423 18.079＜0.001＜0.001 44.170 17.777＜0.001＜0.001 tP 78.32±7.34 76.64±7.16 1.127 0.224 SDS护理前 护理后51.26±4.18 65.24±5.82 13.545＜0.001 66.05±6.12 67.69±6.47 1.269 0.109 SAS护理前 护理后43.25±4.27 56.48±5.56 13.080＜0.001

2.4 两组皮肤瘙痒缓解时间及围生儿Apgar评分比较

干预组皮肤瘙痒缓解时间短于对照组（P＜0.001），且围生儿Apgar评分高于对照组（P＜0.001），见表 4。

表4 两组皮肤瘙痒缓解时间及围生儿Apgar评分比较（±s）Table 4 Comparison of time of relieving pruritus and Apgar scores between the two groups（±s）

表4 两组皮肤瘙痒缓解时间及围生儿Apgar评分比较（±s）Table 4 Comparison of time of relieving pruritus and Apgar scores between the two groups（±s）

组别n 皮肤瘙痒缓解时间（d） 围生儿Apgar评分（分）干预组对照组50 45 tP 3.26±0.43 5.43±0.62 19.983＜0.001 9.27±0.52 7.06±0.84 15.584＜0.001

2.5 两组不良妊娠结局比较

干预组早产、产后大出血、羊水污染及新生儿窒息的发生率均低于对照组（P＜0.05），见表 5。

表5 两组不良妊娠结局比较[n（%）]Table 5 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups[n（%）]

3 讨论

3.1 实施基于循证理论的预见性护理有利于改善ICP患者肝功能指标

ICP为孕产妇中晚期常见疾病，患者多表现为皮肤瘙痒及黄疸，且肝功能指标TBA、ALT及TBIL水平呈现不同程度的上升，对其肝功能造成一定的影响，易引起早产、羊水污染及围生儿死亡等不良妊娠结局[10]。基于循证理论的预见性护理是在循证理论的基础上，根据孕产妇自身情况及临床护理经验，为其制定出具有针对性的护理措施，对可能出现的风险进行预先控制，以提高临床疗效。ICP患者发病后，其血清TBA、ALT、TBIL水平呈上升趋势，且对机体蛋白质合成及胆汁分泌过程造成影响，影响机体内胆盐的排泄[11-12]。本次研究结果显示，护理后干预组肝功能各指标水平低于对照组（P＜0.001），表明基于循证理论的预见性护理可显著降低肝功能指标水平。护理期间干预组从患者日常饮食及运动着手，慢走可提高其机体免疫力，进食新鲜瓜果蔬菜、摄入含维生素及微量元素类食物可对肝脏起到一定的保护作用[5]；核桃中含多种维生素、脂肪及矿物质，有养肝补肾的作用，其磷脂中的胆碱对肝细胞中的脂肪代谢有一定的促进作用，还可有效降低脂肪肝程度[13]，从而有效改善患者肝功能。

3.2 实施基于循证理论的预见性护理有利于提高ICP患者疾病知识掌握程度

ICP对胎儿影响极大，可显著提高围生儿患病率及死亡率，对家庭及社会均产生较大的影响[14]。现代健康教育着眼人们行为的改变，强调知行合一。行动以知识为基础，因此应增加ICP患者对疾病的认知度。健康教育为有组织、有计划的教育活动，可促进患者正确认识健康行为[15]。本次研究结果显示，干预组ICP知识掌握程度评分显著高于对照组（P＜0.001）。干预组患者入院后，护理人员通过播放视频、分发ICP疾病知识相关手册等方式提高了患者对该疾病的认知程度，为其讲解ICP的发病因素、治疗方式、护理措施及相关预防手段等，均促进了ICP患者全面了解该疾病，由此提高了ICP患者疾病知识掌握程度。

3.3 实施基于循证理论的预见性护理有利于改善ICP患者心理状态

本次研究结果显示，护理后干预组SDS、SAS评分低于对照组（P＜0.001），表明基于循证理论的预见性护理可显著改善ICP患者心理状态。ICP患者接受治疗期间，对胎儿健康及发育较担心，增加了心理压力，护理人员通过各种方式提高患者对ICP疾病的认知度，护理人员积极、热情的沟通方式及家属的鼓励与关心，使患者感受到关心与关爱，改善了不良情绪，由被动接受护理转变为主动配合护理，促进其疾病的康复[16]。

3.4 实施基于循证理论的预见性护理有利于促进ICP患者皮肤瘙痒缓解，提高围生儿Apgar评分

本次研究结果显示，干预组皮肤瘙痒缓解时间短于对照组（P＜0.001），围生儿 Apgar评分高于对照组（P＜0.001），表明基于循证理论的预见性护理可显著缩短ICP患者皮肤瘙痒缓解时间，提高围生儿Apgar评分。ICP患者皮肤内存留有胆盐，易对神经系统产生刺激，由此引发皮肤瘙痒，护理过程中定期清洗患者床上用品，并告知其勤换衣服，保持皮肤清洁，帮助其养成健康的生活方式，可有效缓解瘙痒[17]；告知患者皮肤瘙痒难忍时采用按、压或涂抹炉甘石等方式可有效避免抓破皮肤引发感染。护理过程中给予伴黄疸的ICP患者吸氧处理，可有效避免胎儿缺氧等情况，加强B超及胎心监护工作可及时了解胎儿情况，及时对可能发生的情况制定解决措施，可降低新生儿窒息等危险，由此提高围生儿Apgar评分[18]。

3.5 实施基于循证理论的预见性护理有利于改善ICP患者不良妊娠结局

Nguyen M等[19]研究报道，全国ICP患病率不断上升，是围生儿死亡的主要原因，其致死率达11%。也有研究表明[20]，ICP患者胆汁酸水平较高，经母体胎盘输送给胎儿，致羊水内胆汁酸水平上升，由此改变胎盘滋养层分子结构，对胎盘交换功能有一定的减弱作用，由此影响胎儿健康及发育。本次研究结果显示，干预组早产、产后大出血、羊水污染及新生儿窒息发生率均低于对照组（P＜0.05）。可能因为干预组护理时指导孕妇选择左侧卧位，并记录胎动，可有效降低胎儿宫内缺氧，改善胎盘循环；护理时对患者病情进行密切观察，可及时发现其肝功能水平异常等情况，进而提高给予患者吸氧等预处理的效率，且对孕妇的病房环境及饮食多方面护理，极大地降低了围生期多种风险，由此改善不良妊娠结局。