支气管扩张症的中医证候特征与中医药治疗研究进展

叶远航，罗成，柯佳，阚竞，宋远瑛

支气管扩张症(以下简称支扩)是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和(或)阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和(或)间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状，是临床上常见的一种呼吸系统疾病。由于支扩常合并其他肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、社区获得性肺炎等)发作，治疗重点常在他病，对该病尚未引起足够重视，故暂缺普通人群该病患病率的流行病学资料。周玉民等[1]采用问卷调查及肺通气功能检查的方法对我国7省市40岁以上人群进行调查得出该人群支扩患病率或为1.2%，但该调查方法并非现今公认的支扩诊断标准，可能低估了该病的实际患病率。随着高分辨率CT(HRCT)的普及和人民群众对健康的重视，更多的早期的、轻度的支扩患者被检出。吴迪等[2]应用HRCT对深圳市36 984例体检人员进行筛检发现体检人群支扩患病率为1.4%，60岁以上人群患病率为3.9%，且男性患病率高于女性。Gatheral T等人[3]调查发现29%～50%的慢性阻塞性肺疾病患者的HRCT扫描显示同时存在支扩。支扩的治愈难度大，患者生活质量低，社会负担重，需要不断探寻最佳的治疗方案[4-5]，西医尚无针对性治疗手段，常采取抗感染、止血等对症支持治疗。随着中医药的发展，对运用中医药治疗支扩报道越来越多，并对其疗效有客观深入的分析，为治疗支扩提供了新思路、新方法。在新型冠状病毒肺炎常态化背景下，中西医结合治疗肺系疾病被提到了一个新高度，中医药的加入无疑是增加治愈率的有效手段。本文通过整理分析相关文献，综合目前对于支扩的中医证候特征与中医药治疗进展作一论述，以期对该病的防治提供参考。

1 支扩的中医阶段性证候特征

支扩的常见症状是咳嗽、咳脓痰，间断咯血，常伴有胸痛、胸闷、喘息、乏力等不适。目前多数医家将此病命名为“肺络张”[6]，将其归属于“咳嗽”“咳血”“肺痈”范畴。国医大师洪广祥[7]认为支扩主因气阳虚弱，痰、瘀、热互结而成。国医大师朱良春[8]认为该病以肺脾肾虚为主，多因外感邪气，情志刺激，或痰浊郁久化热而成。陈炜教授[9]认为正气虚弱为病之根本，以风为先导，外感邪气为病之诱因，三者互为因果导致疾病的发生发展，迁延不愈。严桂珍教授[10]强调该病病机以痰热、瘀血为标，肺、脾、肾三脏亏虚为本。综合文献可见，支扩的基本病机为本虚标实，素体正虚为内因，同时也是该病的发病基础，主要表现为肺气虚、脾气虚、肾气虚及素体阴虚，痰、热、瘀为之病理产物，外感邪气为之诱因。支扩的发生发展是一动态过程，结合大量临床研究发现该病的中医临证过程主要分为初期、急性发作期和迁延缓解期三个阶段，各阶段证候特点存在显著不同。

1.1 初期 第一阶段为疾病的初发阶段，此阶段发病常与“感冒”“咳嗽”相类似，以肺络郁滞为主。外感六淫时邪，从口鼻或皮毛而入，肺为脏腑之华盖，亦为娇脏，其先受邪，邪气内郁于肺，肺之络气宣降失常，肺络郁滞，外不得宣畅卫表，内不得肃畅气机，常表现为肺卫症状，可见咳嗽、咳白色黏痰、伴或不伴咯血、发热、乏力、食欲减退等。此时人体正气尚能与邪争，病位尚浅，该阶段的治疗以祛邪为主，及时运用清肺、止咳、化痰、止血等方法可以有效缓解临床症状，避免疾病的进一步发展。

1.2 急性发作期 第二阶段为疾病的发作阶段，此阶段发病常与“肺痈”“咯血”相类似，以痰热滞络、肺络损伤为主。严用和《济生方·失血论治》对血证的病机，强调因于热者多，谓：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”刘完素《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致，谓：“血溢者，上出也。心养于血，故热甚则血有余而妄行。”此阶段病邪深入，病情进展，外感之邪伏藏肺络，郁久化热，炼液成痰，痰热瘀阻，壅塞肺络，热邪灼伤肺络，络伤血溢；亦可见部分患者情志过极，郁久化火，木火刑金，损伤肺络而成。常表现为咳大量脓痰、咯血、伴胸痛、气粗、发热、乏力等不适。此时邪气亢盛，治疗以祛邪为主，重在清热、豁痰、凉血、止血，同时注意扶正，避免病情进一步恶化。

1.3 迁延缓解期 第三阶段为疾病的恢复阶段，此阶段发病常与“肺痿”“咳嗽”相类似，以肺络瘀阻、肺络不荣为主。此阶段邪气已衰，然痰热日久必滞血络，血行障碍，肺络瘀阻，亦有因久病脏腑虚损，血行推动无力而致瘀，同时久病伤阴耗气，肺络气虚，肺之宣降无力，津液输布代谢功能减弱，水液聚为清痰贮于肺，故见慢性咳嗽，咳稀痰，伴见短气、神疲乏力等。治疗上当重视化瘀，所谓“血脉瘀则肺病益甚”[11]，同时注重补益正气，提高机体抵抗力。

综上可见，支扩的发生呈邪正消长的动态变化，既病之后，机体及脏腑日渐亏损，易反复发作，迁延不愈，与西医支气管-肺组织反复感染和支气管阻塞的认知一致，在不同的阶段制定不同的治疗方法对缓解临床症状，延缓发作时间具有重要的意义。

2 支扩的辨证分型

支扩的中医辨证分型百家争鸣，尚无统一标准。何聪睿等[12]基于现代文献分析支气管扩张症的中医证型，纳入文献96篇，共9 072例患者，结果显示常见证型为痰热壅肺证(25.38%)、肝火犯肺证(10.66%)、肺脾气虚证(8.12%)、风热犯肺证(5.08%)。杨爽等[13-14]采用文献研究的方法分析支扩缓解期、急性发作期中医证素及证候分型特点结果发现在缓解期以虚实夹杂证多见，但实证并不少见。常见证型依次为肺脾气虚证、痰热阻肺证、气阴两虚证、阴虚火旺证、肝火犯肺证等5种。在急性发作期以实证为主，常见证型为痰热壅肺、肝火犯肺证等。周美琴等[15]探究102例支扩急性发作期患者的中医特点，结果发现主要为痰热壅肺证、痰浊阻肺证及燥热伤肺证，但也可见肺阴亏虚证或气阴两虚证。在《支气管扩张症中医证候诊断标准(2019版)》[16]中将支扩分为实证、虚证和兼证，实证包括痰热壅肺证、痰湿阻肺证，虚证包括肺气阴两虚证、肺脾气虚，兼证包括络伤咯血证。也有学者将支扩患者的中医证型与西医的辅助检查相关联，探究二者之间的联系。谭健等[17]将200名支扩患者分为实证组(痰热壅肺证、痰湿阻肺证)和虚证组(肺气阴两虚证、肺脾气虚证) 分析支扩的中医证型与呼出气一氧化氮(FeNO)的相关性，结果表明实证组FeNO、CRP均高于虚证组患者。袁沙沙等人[18]研究142例支扩患者气流受限程度与中医证候的相关性，发现中医证候随着气流受限加重呈现实证减少，虚实夹杂证增多趋势。

由上可知支扩的中医辨证分型主要包括：痰热壅肺证、肝火犯肺证、燥热伤肺、痰浊壅肺证、痰瘀阻肺证、肺脾气虚证、阴虚火旺证、气虚血溢证等。病理因素主要包括痰浊、瘀血、气滞，病位主要在肺，涉及脾肾。病理基础虚实夹杂，虚中有实，实中兼虚。结合本团队临床经验来看，临床上痰热壅肺证患者最为常见，常用桑白皮汤加减治疗，对于伴有咯血的患者常加用茜草、白茅根、地榆炭、三七粉等。

3 支扩的中医论治

支扩的中医治疗重在抓准病因病机，根据其证候特征分型论治。与单独使用西药相比，中医辨证治疗支扩有丰富的实践经验和确切的临床疗效。目前随着中药化学生物学的快速发展，对中药活性成分与肺系疾病靶点群及靶点生物学的研究越来越多[19-20]，其机制研究主要集中在抗菌，尤其是铜绿假单胞菌；调节炎症因子；抑制气道基质破坏，如降低弹性蛋白酶(NE)和组织蛋白酶G表达；抗氧化应激以及调节免疫功能等作用以改善患者症状及患者肺功能等[21-22]。依据支扩不同阶段的证候特点，本文总结出中医药治疗支扩的特征，提炼出清热解毒、宣肺化痰，清肝泻火、凉血止血，化瘀通络、补肺益气为主要治疗方法。

3.1 清热解毒、宣肺化痰 外邪侵袭是本病发生的直接因素，外邪侵袭，肺失宣降，通调水道功能失常，湿邪内生，聚而成痰，痰久不去，郁而化热，出现咳嗽，咳大量脓痰，或见黄绿色痰，若痰热灼伤肺络，亦可出现咯血。此阶段西医主要采用抗感染治疗为主，辅以化痰、止血等对症支持治疗。中医治疗以清肺化痰为主，常加减使用千金苇茎汤、清金化痰汤、涤痰汤等方剂治疗，可以有效降低血清炎症因子水平、稀释痰液。嵇成锋[23]研究表明涤痰汤加减联合西医治疗临床疗效显著。田兆华[24]研究表明加味清金化痰汤治疗支扩与西医治疗组相比，观察组患者各生化指标改善程度显著优于对照组。王亚琼等[25]运用化痰丸联合西药治疗痰热壅肺型支扩，并与西药组对比，结果表明治疗后观察组WBC、CRP、PCT及中医证候积分均低于对照组。蒋胜利等[26]运用黄芩泻白散辅助治疗支扩急性加重期患者，结果中西医结合治疗组FEV1、FEV1/FVC及CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于西医组，临床总有效率92.50%明显高于西医组75.00%。黎明等[27]运用宣肺清热饮联合痰热清注射液与单纯西医治疗支扩急性加重期对比，结果发现观察组治疗后症状体征评分、血气分析指标、血常规指标及炎症因子水平均显著优于对照组。王书臣教授[28]对于热毒内蕴或痰热壅肺证的支扩患者主张使用大剂量清热解毒之品，研究表明此类药具有抗菌及抗病毒作用[29-30]，并强调在使用过程中要交叉使用不同的清热解毒类中药，避免产生类似于抗生素耐药的现象。

同时，随着对中药成分的研究越来越清晰，中药注射剂的运用也越发广泛，如痰热清注射液(黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等)、清开灵注射液(牛黄、水牛角、黄芪、金银花、栀子等)均有清热解毒、止咳化痰之用，对治疗肺系疾病具有较好的临床疗效。如刘大朋等[31]研究痰热清注射液对支扩急性加重期FEV1、FVC及PEF水平的影响，发现痰热清注射液能有效增强肺功能并降低炎症因子。余超等[32]研究表明痰热清注射液与抗生素联合具有协同作用，能明显改善痰热郁肺证患者的肺功能及临床表现。

3.2 清肝泻火、凉血止血 在支扩患者中，约有一半患者会有不同程度的咯血或咳血，甚则出现大咯血危及生命。目前，西医治疗手段主要包括药物止血、介入止血及外科手术三大类。在治疗过程中，如何增强凝血因子的活血，缩短凝血酶生成时间是支扩治疗的重点。祖国医学认为大多数患者多因痰浊郁而化热，痰热壅肺，迫血妄行或肝郁化火、木火邢金，损伤肺络，对于此类出血治疗常采取清肝泻火、凉血止血之法。陈韫等[33]运用清热凉血止血汤联合西药治疗支扩，对照组采取西药抗感染、止血、解痉等对症支持治疗，结果表明观察组总有效率93.33%，明显高于对照组53.33%。熊广等[34]运用自拟方高氏四顺清凉饮联合西药治疗痰热壅肺型支扩咯血，与单纯西药组相比能明显缩短PT、APTT时间。龙建明等[35]通过中医辨证施治联合经纤维支气管镜局部注药治疗支扩咯血，对照组采用纤维支气管镜局部注药治疗，观察组在对照组治疗的基础上口服中药，发现观察组再次出血率及二次灌注率均低于对照组。王新民[36]研究表明白及粉冲服能有效缩短轻中度支扩咯血的止血时间。

对于支扩咳血者，结合临床经验及现有文献表明，单用或在基础方中加入黛蛤散、十灰散疗效显著。本团队总结得出，支扩咳血常从火论，肝火者加加栀子、青黛、三七粉，痰火者加黄芩、茜草、大小蓟，虚火者加二至丸、仙鹤草。

支扩患者反复感染，炎症反复不愈引起血管内皮损伤，导致肺微循环障碍，进而出现咯血，对于此类患者，结合西医常规治疗，采取凉血止血、清肺化痰、清肝泻火等中医治疗方案，能够有效改善患者的咯血症状、抑制炎症、增强治疗过程中的耐受度、缩短病程等。

3.3 化瘀通络、补肺益气 支扩患者病情常反复发作，损伤正气，即使在稳定期也有咳嗽、咳痰等临床症状。痰为阴邪，其性黏滞且易伤阳气，阳气失于温煦则痰凝血阻，或因痰热煎灼，损伤肺络，离经之血阻滞肺络，加之久病必瘀等，久之邪毒、瘀血阻滞肺络，形成支扩发病的“夙根”。《血证论》中提到“凡血证者，总以祛瘀为要”，所以在支扩整个治疗过程中，历代医家都强调化瘀通络，认为瘀血是支扩咯血、复发的重要因素。临床上常用方剂包括血府逐瘀汤、黛蛤散、桃仁四物汤等，根据辨证和兼见证的不同采取不同的化瘀方法，如清热豁痰化瘀、益气健脾化瘀、清肝泻火化瘀、养阴润肺化瘀等[37]。武百强[38]使用白及枇杷汤加白及煎煮取其上清液雾化吸入联合西药治疗支扩咯血患者，与西药治疗组对比发现观察组PT优于对照组。对于支扩急性发作期咯血患者葛琳仪教授[39]常选白茅根、侧柏叶炭、花蕊石三者合用，三药性味寒凉，既可清泄肺热，又可化瘀止血。吴银根教授[40]对于肺病久病入络者，常用地龙、蝉蜕、蜈蚣、僵蚕等搜风通络之品化瘀通络，疗效显著。

同时，在治疗支扩的过程中，要注意扶正与祛邪并举，强调在治疗该病的各阶段重视补益正气，尤其强调补益肺脾肾之气，常用黄芪、当归、党参、太子参、麦冬、黄精、肉苁蓉等。

4 小结

支扩是一种慢性迁延性呼吸道疾病，在治疗上要遵循“急则治其标、缓则治其本”的治疗原则，根据不同时期，不同证型辨证施治，必要时合理应用止血药，能够取得较好的临床疗效。中药能够有效缓解患者的临床症状、提高药物的协同作用、延长患者的发作间断时间、降低炎症水平、缩短凝血时间、增强肺功能等，对改善患者的生活质量有不可忽视的作用。但目前该病尚缺乏大规模、多中心的随机对照研究，尚无统一的辨证分型标准，有待进一步研究以达到服务临床的目的。