健康理念与医疗质量关系的探讨

王亦航，张婷婷，张建祥

随着社会的进步，科技的发展，现代健康理念越来越被各级医疗机构、医务工作者和大众所接受，现代健康理念的确立对医院的发展模式、医者的职业要求和患者的满意度都会产生影响，其必然也会对医疗质量管理产生巨大影响，本文通过分析梳理现代健康理念的形成和医疗质量定义内涵的内在关系，讨论两者之间的关系和影响，以促进医疗质量管理在医疗服务过程中发挥更大的作用。

1 现代健康理念的形成

1948年，世界卫生组织(WHO)成立时在它的宪章中提到：“健康(health)是身体、心理和社会幸福的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”[1]。

1978年，WHO在国际初级卫生保健大会上所发表的《阿拉木图宣言》[2]中重申：健康不仅是没有疾病或不虚弱，且是身体的、精神的健康和社会适应良好的总称。同时强调：健康是基本人权，达到尽可能的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性目标。

1986年，WHO在世界第一届健康促进大会宣言的《渥太华宪章》[3]中对健康的定义提出了新的认识，强调：“要实现身体、心理和社会幸福的完好状态，人们必须要有能力识别和实现愿望、满足需求以及改善或适应环境。因此，健康是日常生活的资源，而不是生活的目标。健康是一个积极的概念，它不仅是个人身体素质的体现，也是社会和个人的资源”。

1989年，WHO又提出了健康的新概念，即除了身体健康、心理健康和社会适应良好外，还应加上道德健康，只有同时具备这4个方面的健康才算是完全健康[4]。

WHO的健康定义将人类几千年对疾病、自身和生存环境的认识高度概括起来，是迄今应用最广、认可度最高的健康概念[5]，其理念将健康作为一种幸福状态、基本人权、个人社会资源、能力来看待，甚至，是一项重要的社会性目标。

健康相关的理论研究产生于实践，必源于某一领域，深入某个切入点，提出一种模式，设计一套指标，做到精深极致[6]。健康与医学的关系紧密相连，并产生相互作用，把促进健康作为首要目的的医学必然以健康理念为理念、以健康目标为目标，健康理念随着客观环境的变化、医学本身的进步而发生相应的变化，这种变化也必然体现在医疗实践和医学研究中[7]。1977年，美国医生恩格尔(George Engel)提出的医学模式的转变，即医学模式应该由单一的“生物医学模式”转变为“生物-社会-心理医学模式”，就是因为很多疾病以生物医学模式是无法解决的，社会和心理因素导致的疾病需要从社会和心理角度去寻找治疗途径[7]。这种健康新理念与医学新模式是与时俱进的，是合乎时代潮流和要求的。

概念中的心理健康和社会性健康是对生物医学模式下健康的有力补充和发展，它既考虑到人的自然属性，又考虑到人的社会属性，从而摆脱了人们对健康的片面认识，这对医院的发展模式和医者的职业要求都产生了巨大影响，甚至对大众的健康诉求也产生了较大影响。一个医疗机构秉承什么样的健康理念，决定了该机构发展的模式就是什么样的，发展模式的确立，决定了医疗服务的内涵就是什么样的，服务内涵包括价值取向、服务对象、服务内容和服务方式等等。进一步讲，医疗服务内涵的确认，也就决定了医疗服务质量的内容和标准，所以，持什么样的健康理念就决定了医疗质量评价的范畴标准。

2 医疗质量的价值取向

2.1 医疗质量定义的内涵 国家卫生健康委员会颁布的《医疗质量管理办法》[8]中，对医疗质量的概念是这样描述的：医疗质量是在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

早在20世纪八十年代，学者Avedis Donabedian，在其经典一书《Explorations in Quality Assessment and Monitoring》中，对医疗质量定义是这样描述的：医疗服务质量即在服务过程的每一部分都考虑到预期收益和损失后，使患者福利的总体水平达到最高[9]6。

这两个概念对健康职业的价值、道德和传统而言具有根本性的意义，其对医疗质量的最终评价是由患者的医疗照顾程度和福利总体水平的提高度来决定的，其最低要求是不造成任何伤害(对患者)，多数情况下取得一些有益的结果，理想的情况是在任何情况下实现可能的最大收益[9]181。我国医疗机构对医疗服务质量的认识，经历了符合性质量、适用性质量和主观性质量三个阶段[10]，医疗服务质量观内嵌于医疗服务价值链各环节当中，是一个动态连续的过程，三种医疗质量观互相依赖，相互交织在一起，共同构建起了评价医疗服务质量的准则标准评价体系，而不是以一种质量观独立地去评价医疗质量，这充分体现了医疗服务价值与患者价值之间的关系，表明了医疗服务质量的价值所在，即就是恢复患者的健康良好状态，患者获得健康收益(福利)的最大化。

美国医学研究所(IOM)于1997年提出的医疗质量概念被WHO采纳，指出“医疗服务增加个体与群体所期望的医疗服务结果方面所达到的程度以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”即为医疗质量。这个概念有2个要点：第一，医疗质量就是医疗服务的结果；第二，医疗质量就是要看医疗机构所提供的医疗服务与现有专业知识是否一致[11]。所谓“个体与群体期望的医疗服务结果达到的程度”以及“医疗服务”与“现有专业知识”一致程度，就是指患者、社会群体、医疗机构以及专业机构团体之间，在秉持的健康理念、服务理念、健康收益等方面相一致的程度。

2.2 医疗质量界定的三个思维视角 学者Avedis Donabedian，在其经典医疗质量定义的基础上又从医者、患者和社会的不同思维角度出发，提出了“绝对主义的”“个人化的”“社会化的”[9]67三个医疗质量定义。绝对主义定义主要从从业者的价值标准考虑服务对健康的预期收益和损害，而不考虑其货币成本，在道德上是中性的，认为人们对医疗服务享有自然权利。个人化定义基于个别患者的价值标准所建立的质量定义，既考虑到服务的预期收益和危险，也考虑到对于患者的货币成本，它的确对从业者提出了一个道德问题，因为患者只能接受低于医学科学所能提供的最大净收益，将服务的货币成本包括进来相当于认为患者的支付能力影响到质量标准。社会化定义基于服务对整个社会的货币成本和对健康的预期收益与损害，从全社会层面看有些服务的价值要高于其他服务，因为除去直接使用这些服务的人以外，更多的人也能感受到服务的收益，反映了社会的价值观、经济考虑或政治影响与权力。Avedis Donabedian很好地诠释了医疗质量定义所关心的范畴和水平，见图1[9]16。

图1中标出了医疗质量关注的三类范畴，每一个范畴用立方体的一个边来表示：①健康的定义。②服务提供者的集合程度和组织程度。③服务的实际和潜在接受者的集合程度。笔者认为，图1中三类范畴分别代表了医疗质量界定的三个维度，即医疗服务对象、服务者和服务内容，三者之间存在相互对应、相互联系、相互影响的复杂关系，它们都被一个因素制约着，即医疗服务系统(医疗机构)，三者之间关系的确立以及服务程度的确认，都必须以医疗服务系统被赋予为前提条件，故现代健康理念与行为在多大程度上被医疗服务系统所承认，即决定了服务内容和质量的程度，对此，可以说现代健康理念所包含的相关内容，在医疗质量评价内容中并非全部体现，而是体现被医疗服务系统所承认的“合法”内容。

图1 医疗服务质量定义所关心的范围和水平

3 健康理念对医疗质量的影响

医疗服务的结果包含的内容十分广泛，涉及身体、生理、心理以及社会等各方面的健康状况，这些内容从根本上决定于整个社会如何界定“健康”、界定个人健康的目标以及达到这些目标的方法，所以质量评估的范围首先是一个社会界定的问题，然后才是患者和从业者之间需要就具体事项达成一致的问题[9]66。由此，健康理念对医疗质量的影响，就应从个人(或患者)、医者和社会三个层面来分析。

3.1 个人健康理念 医疗质量定义明确表明，医疗服务质量是由患者的被照顾程度和“福利”水平高低决定的，体现在患者的满意度上，患方满意度之所以是服务质量的最重要的衡量指标是因为它提供了关于服务供给者是否成功达到患方价值标准和期望的信息，而只有患方才是其价值标准和期望的最终权威[9]22。这也是主观性质量概念下的核心内涵，主观性质量体现了患者基于自身疾病、健康、生命质量等对于医疗服务所做的期望，对所接受的医疗服务产生的主观性评价[12]。

患者由于缺少足够的专业知识来判定医疗服务质量(主要为符合性质量—专业技术质量)，但可以通过一些非医疗技术的因素，如自身健康理念的形成、健康素养的高低、以及与医务人员的关系和医疗环境是否舒适等来评估医疗服务质量。一般来说，医疗服务质量高说明患者对医疗服务的主观评价超过心理预期，心理需求得到满足[13]，反之，说明患者心理预期落差比较大，心理需求没有得到满足。

个人健康理念的形成，并由此对医疗质量的影响，主要通过两种方式影响到质量的定义，一种方式是通过影响“健康”和“医疗”定义所包含的内容，另一种方式是通过其(患方)有关人际过程管理的价值标准和期望而影响的[9]180。“健康”理念内容涵盖了四个方面的维度，即身体、心理、社会和道德等；“医疗”所包含的内容主要是指医疗机构所秉持的健康理念和提供的医疗服务内容，这两方面因素在个人(或患者)的心理上所产生的期望值形成了他们评判医疗质量的“隐含准则”(implicit criteria)，所谓“隐含准则”就是指对服务质量的评估是由每个评估者自己选择所评估的内容和针对每项内容的标准[9]180。

3.2 医者健康理念 医者的满意度对医疗质量也是有影响的，它对一个医疗组织的生存和发展是至关重要的。医者的满意度包括：福利待遇和工作强度、行医者的工作环境和条件、同事所提供的服务和自身所提供的服务等[14-17]，其中，医者自身所提供的服务，即医者针对患者的一段明确的疾病时期所进行的诊疗服务，它包括两个方面，即技术性管理服务和人际关系管理服务。所谓技术性管理服务，就是利用医学科学与技术以及其他健康科学对具体患者的健康问题进行管理，被称为医学科学；而人际关系管理服务是对患方和医者之间的社会与心理学交互作用进行的管理，被称为医疗艺术[9]4。由此可知，医者对“健康”理念的理解程度以及掌握医疗技术的熟练程度有多大，决定了其提供技术性管理服务和人际关系管理服务的程度就有多大，某种程度上也确定了医疗服务的内涵和范畴，同时也影响了医疗质量的评价，反映在“满意度”的高低上[18]。

3.3 社会健康理念 社会健康理念，即人类对健康概念认识的基本共识，它的形成无论是对医学模式的转变，还是对医学的发展方向都产生了巨大的影响，社会健康理念的不断进步，无论是对医疗机构的服务价值理念、还是对个人健康目标的确立都有不可或缺的、积极的推动作用。现代健康理念的确立，某种程度上讲决定了医疗机构的服务方式和服务的数量[19]，进而影响服务成本的高低，因为服务成本是由服务项目多少决定的。医疗质量的社会属性决定了医疗质量的评价不仅仅是医疗机构自身的义务，而且还是整个社会的一种责任，整个社会(政府机构、行业行政机构、学术团体、大众等)靠什么准则来衡量一个医疗机构的医疗质量，其中社会健康理念的基本共识是一个很重要的因素，它可以对一个医疗机构的价值取向、职业道德标准、技术规范程度和人文关怀水平等等进行综合评价。

健康理念的形成是一个动态的过程，同样医疗质量的界定也要与时俱进，两者之间的关系和相互影响紧密而复杂，需要我们持续关注，不断促进医疗质量的持续改进。