1 例肺原发性微小脑膜瘤样结节临床病理分析并文献分析

杨阳，吕培勇，杨宇龙，张功学

（枣阳市第一人民医院1 病理科，2 呼吸与危重症医学科，湖北 枣阳，441200）

肺微小脑膜瘤样结节（minute pulmonary menin‐gothelial‐like nodules，MPMN）由 David K 等学者于1960 年首次报道[1]。 因病变极小，术前检查多不易发现，通常在因其他疾病而行肺手术切除标本中偶然发现，以女性较常见，通常伴发腺癌。检索国内外相关文献，报道均较少，临床及病理医师对其了解甚少，现结合我院近期发现的一例MPMN，查阅相关文献，总结其相关临床及病理组织学特征、病理鉴别诊断及其预后，提高临床医师和病理医师对该类型少见疾病的认识。

材料与方法

1 临床资料

患者，男，61 岁，发现肺结节半年余。患者半年余前检查发现肺结节，无咳嗽、咳痰，无发热及胸闷不适，2022 年10 月10 日来院复查发现右肺上叶磨玻璃结节较前增大。胸部增强CT：右肺上叶磨玻璃结节，肿瘤性病变不除外，左肺上叶少许纤维灶，双肺少许感染性病变，头部CT 未见异常。无脑膜瘤病史。术中右肺上叶磨玻璃结节送冰冻诊断为炎性病变。

2 方法

标本经4%中性缓冲甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm 厚切片，HE 染色，光镜下观察。免疫组织化学一抗为即用型抗体，包括Vim、EMA、PR、CD56、SSTR2a、CgA、SY、CK‐P、TTF‐1，采用EnVision 两步法，DAB 显色，操作按说明书进行。

结 果

1 病理学特征

切除之右肺上叶组织大小17 cm×10.5 cm×3 cm，一侧见长5.5 cm 吻合缘，支气管断端长0.6 cm，直径2 cm，系线处见直径0.5 cm 红褐区，余切面未见明显结节。原系线区周围常规取材，发现直径2 mm非典型腺瘤样增生，其旁镜下发现一直径0.5 mm 界清结节。低倍镜下，病变区界限清晰，由上皮样或短梭形上皮样细胞构成，围绕薄壁小血管呈漩涡状生长（图1A）。高倍镜下细胞界限不清，胞浆红染，染色质细腻，均匀，未见核分裂（图1B）。

图1 肺原发性微小脑膜瘤样结节组织学及免疫组织化学特征。A，结节由上皮样或短梭形上皮样细胞构成，围绕薄壁小血管呈漩涡状生长；B，细胞界限不清，胞浆红染，染色质细腻，均匀，未见核分裂；C，病变区细胞EMA 阳性；D，病变区细胞PR 阳性；E，病变区细胞CD56 阳性；F，病变区细胞SSTR2a 阳性。A 和B，HE 染色；C—F，免疫组织化学染色。比例尺，50 μmFig. 1 Histopathological and immunohistochemical features of minute pulmonary meningothelial‐like nodule (MPMN). A, MPMN was consisted of epithelioid or short spindle epithelioid cells, which grew in a whirlpool shape around thin‐walled small blood vessels; B, the cell boundaries were not clear, the cytoplasm was dyed red, the chromatin was delicate and uniform, and no mitosis was observed; C, the cells in the lesion area showed positive for EMA; D, the cells in the lesion area showed positive for PR; E, the cells in the lesion area showed positive for CD56; F, the cells in the lesion area showed positive for SSTR2a. A and D, HE staining; C to F, immunohistochemical staining. Scale bar, 50 μm

2 免疫组织化学特征

病变区细胞Vim、EMA（图1C）、PR（图1D）、CD56（图1E）、SSTR2a（图1F）均阳性，CgA、SY、CK‐P、TTF‐1 均阴性。

3 病理诊断

（右肺上叶）肺非典型腺瘤样增生（直径2 mm）合并微小脑膜瘤样结节。

4 随访

患者于术后定期于我院复诊，随访时间截止到2023 年5 月，随访时间7 个月，目前患者一般情况较好，未见转移和复发。

讨 论

1 临床特征

1988 年由Gaffey 等学者研究发现某些肺结节缺乏神经内分泌特征，与脑膜上皮细胞非常相似，开始提出“微小的脑膜上皮样结节”这一术语[2]。尸检或手术切除时的检出率约为0.3%～9.5% 。手术切除的大体标本中，发病率达到7%～13.8% ，如果对肺叶切除术的标本进行广泛取材后的检出率为 48%[3]。因此，我们认为MPMN 的实际发病率可能高于报告的发病率。MPMN 细胞对孕激素受体PR 表达呈阳性，孕酮刺激可能会促进肺腺癌和MPMN 中的细胞生长，因此与其他原发性肺部恶性肿瘤相比，肺腺癌患者更常发现伴发MPMN，在女性中比在男性中更常见[4]。但本例患者为男性，临床表现为右肺上叶磨玻璃结节，双肺少许感染性病变。

2 组织学起源及发病机制

MPMN 组织学与脑膜瘤类似，但组织学起源可能不同。2004 年Ionescu 等利用杂合性缺失基因对比分析1 组MPMN 与脑膜瘤病例，结果发现孤立的MPMN 缺乏突变损伤，而脑膜瘤出现最高频率的杂合性缺失，主要存在于染色体22q、14q 和1p，进而从分子病理学层面支持MPMN 组织学起源与脑膜瘤并不相同[5]。MPMN 可能代表反应性和肿瘤性增殖之间的转变[3]。 MPMN 可能与肺血栓栓塞、间质性肺炎等慢性肺部疾病、充血性心力衰竭有关。这些慢性肺部疾病可能会刺激肺部外部微环境改变并诱发MPMN 的形成，例如肺泡间隔的拉伸或硬化，或缺氧、缺血、实质破坏等[3]。目前，关于MPMN的发病机制尚不明确。

3 组织病理学特征

MPMN 的典型特征是无包膜，边界清晰，围绕肺间质的小静脉排列呈“Zellballen”模式，这些细胞与正常的蛛网膜细胞和脑膜瘤细胞类似，细胞卵圆形或短梭形呈漩涡状排列，可沿肺泡间隔或血管周围生长，细胞无明显异型，胞质嗜酸，染色质细腻、核仁不明显、核分裂象罕见，部分细胞可有明显的核内包涵体，细胞团之间可见丰富的薄壁小血管[6]。本例患者镜下病变区界限清晰，由上皮样或短梭形上皮样细胞构成，围绕薄壁小血管呈漩涡状生长，胞浆红染，染色质细腻，均匀，未见核分裂，与文献描述一致。

4 免疫组织化学表型

MPMN 可阳性表达PR、EMA、Vim、CD56，与脑膜瘤的免疫组化表达类似，Tao等学者于2019年对19 例MPMN 病灶的研究均显示SSTR2a 呈现强而弥散的胞浆表达，且SSTR2a 在MPMN 中的的阳性率明显高于脑膜瘤常规标志物，因此，MPMN 再次显示出与脑膜上皮细胞类似的免疫表型[7]。本例瘤细胞Vim、PR、SSTR2a 均强阳性表达，CD56 中等强度表达，EMA 弱阳性表达细胞膜，结合典型HE 特征，以及患者无脑膜瘤病史，头部CT 未见异常，最终诊断为肺原发性微小脑膜瘤样结节（MPMN）。

5 鉴别诊断

①转移性脑膜瘤：影像学显示颅腔内有原发灶或有脑膜瘤病史，脑膜瘤可出现杂合性缺失，MPMN缺乏突变损伤。

②肺微瘤型类癌：肿瘤直径＜0.5cm，与终末细支气管密切相关，器官样生长方式[8]，纤维血管间隔丰富，瘤细胞椒盐样核染色质，免疫组织化学染色CK‐P、Syn、CgA 阳性，SSTR2a、vimentin、PR阴性。

③肺淋巴管平滑肌瘤病（pulmonary lymphan‐gioleiomyomatosis, PLAM）：二者一致的梭形细胞或上皮样细胞呈束状无规律地排列，沿淋巴管、血管及细支气管分布或围绕肺囊性边缘，核分裂不易见[6]。PLAM 上皮样细胞ER、PR 可阳性表达[8]，同时表达SMA 等肌源性标记和黑色素细胞标记物HMB‐45[10]，而MPMN 则不表达肌源性和黑色素细胞标记物。

④原位腺癌：间质增生的原位腺癌有贴壁样结构，低倍下与MPMN 在肺泡间隔内增生需要鉴别，高倍镜下原位腺癌增生的肺泡上皮呈靴钉样，有中度异型性，MPMN 为间质细胞的增生[11]。

6 治疗与预后

MPMN 临床少见，通常是良性病程，可长期随诊，避免过度诊疗。本例患者于术后定期于我院复诊，随访至今一直情况良好，未见转移和复发。但随着影像学检查技术提高，MPMN 在以后的实际工作中出现的频率会逐渐提高，临床及与病理医生需加强对该疾病认识。在肺内结节，特别是微小结节，应将MPMN 纳入鉴别诊断中。然而我们也不能过于轻视MPMN，因MPMN 易伴发肺部恶性肿瘤，后续还需收集更多的病例，总结经验，揭示MPMN 发病机制，更加准确评估MPMN 的预后。