从《舌鉴辨正》探析寒热证之舌象特征

郑骁洋,李 峰,赖 敏,徐 爽

(北京中医药大学,北京 100029)

《舌鉴辨正》成书于1894年,由清代医家梁玉瑜所作,是研究中医舌诊的重要著作。梁玉瑜世精于医,对凭舌验病、脉证从逆、寒热辨疑等均有独到见解,其诊病以辨舌为主,喜用寒凉,治则奇验,以医知名于时[1]。1893年,陶保廉患河鱼之疾,诸医皆投温剂以止泻,病情反而加剧,于是请梁玉瑜诊视,凭舌决为实热,处以白虎汤加三黄及小承气汤,闻者皆骇,却应手立效,梁氏认为并非他的医术与别人有异,而是“病故如是也”,陶氏之证本为热积于中,“非因寒而泄”,批评时医偏执温补,不详细察问患者、揣摩疾病发生缘由[2],由此也可看出梁氏以舌辨寒热之法确有独到之处。其后,陶氏乃向梁氏叩请舌诊之学,以《活人心法》中记载的张氏《舌鉴》120舌、《薛氏医案》36舌、梁邑段正谊《瘟疫》13舌为原本,择录149舌,据梁玉瑜口授,逐条“辨其谬而正其偏”,最终成书《舌鉴辨正》二卷[3]。

《舌鉴辨正》首载“全舌分经图”;上卷分论白舌32条、黄舌25条、黑舌23条;下卷分论灰舌17条、红舌41条、霉酱色舌3条、蓝舌2条、妊娠伤寒舌6条。每舌首列总论,述其辨证大纲,继而在具体每条舌象中,绘制舌图,详述其形态、色泽,并总括其病机,随后分论具体的辨证方法,“法守古贤,阐发新义,又推广于内外杂症,略者详之,阙者补之”,对内伤病的舌诊法进行了补充和完善,并且强调了舌诊的重要性,对后世的舌诊法有一定的影响和贡献[2]。因此,本文从脏腑分属、舌色分类、舌苔之状、舌面之态等方面,依次对梁玉瑜的舌诊经验进行梳理总结,以期对疾病的寒热辨证有更清楚的认识。

1 据舌面脏腑分属理论确定寒热证之病位

书中首篇即载“全舌分经图”,详述了梁氏家传之舌面脏腑分属理论。此前已有医家从舌面确定脏腑病位,分别提出“五脏皆有所属”“舌之尖属心经,中心至根属肾经,两旁肝胆,四边脾经,铺面白苔是肺经,满舌皆是胃经”“满舌属胃,中心亦属胃,舌尖属心,舌根属肾,两旁属肝胆,四畔属脾”“舌根属肾,舌中属脾胃,舌左属肝,舌右属肺,舌尖属心”“舌本在下,舌尖在上,舌中在内,舌边在外,左病者应在左,右病者应在右”等不同观点[4]。梁氏则在此基础上述说得更为详细、明确,文中提出,“舌根主肾、命、大肠,应小肠、膀胱;舌中左主胃、右主脾;舌尖面上中间界主肺,舌尖主心、心包络、小肠、膀胱,应大肠、命;舌边左主肝、右主胆”[3],可以看出,梁氏在舌面脏腑分属中将舌中及舌边又细分左右,分属为脾胃、肝胆,还将心包络、大小肠、命门、膀胱等定位于舌面,并提出舌根舌尖相应、左右相应的观点。

此外,梁氏还明确了三焦的分属,认为“全舌根统为下焦应,舌中统为中焦应,舌尖统为上焦应。上焦心肺居之,中焦脾胃居之,下焦肝肾膀胱大小肠居之,此三焦之应也”[5],其所提出的舌面脏腑分属理论详略配合,便于临床应用。

书后各条即是依据其分属理论对舌象的临床意义进行分析,主要用以确定病证的脏腑病位。如第11舌指出“白滑在左乃肝寒,在右乃胆寒”,第24舌“尖根倶黑”,梁氏认为“乃心肾热极”,第54舌指出“舌中黄,为脾胃热,舌根黄,为肾肠倶热”,第103舌指出舌前及舌尖部的紫疮“乃时疫毒中心肺”,第141舌指出舌中的浮厚、霉苔属于“宿食在中,郁久内热,胃伤脾困”,黄舌总论中指出“见于某经,即某经之热”,“分经辨准,对病用药,必不差讹”。

在《医学答问》中,梁氏还对十二经所属部位和受病时的表里寒热虚实辨证进行了更加详细的解释,其中舌象与疾病的寒热虚实密切相关,如“膀胱寒舌尖白,热舌尖赤,虚舌尖白嫩,实舌尖紫赤”;“胆寒则舌右边白,热者舌右边黄赤口苦,虚者淡白,实者紫赤”;胃有表邪则“舌中有浮涨”,寒则“舌中苔白”,热则“舌中红赤或黄苔”,虚则“舌中色淡白,唇亦白”,实则“舌中紫赤或有黄苔,刮之不净”;肾热则“舌根有老黄苔或黑色”,肾寒则“舌根无苔而白”,肾虚则“舌根与寒同色”等。

通过上述内容,可以了解梁氏的舌面脏腑分属理论及其实际运用,基本上沿袭了前人的观点,以阴阳五行、经络循行以及人体解剖位置为理论依据进行舌面脏腑的分区和诊断[4]。但具体划分略有不同,所涉及的脏腑也更为全面系统,奠定了以舌辨脏腑病位的理论基础;且一个部位常对应多个脏腑,因此临证需结合其他病证仔细分辨,通过舌面不同部位的舌色、舌苔等变化来判断脏腑寒热,从而更为准确地处方用药。

2 据舌质本色、舌苔之色确定寒热证之病性

书中的舌象分类主要按照舌色分为九类,分论白舌、黄舌、黑舌、灰舌、红舌、紫舌、蓝舌、霉酱色舌及妊娠伤寒舌,文中指出妊娠伤寒舌“无男妇老少之殊”,因此本文不再单独讨论。各章对伤寒六经统舌诊的轮廓更加模糊,又进一步对内伤杂病的舌诊法进行了补充与完善,每一类舌首列总论,论述辨证的纲领,对舌色的诊断做出了很大的贡献。梁氏并未对舌质、舌苔之色进行区分,书中均笼统称为舌色。本文按照舌质本色及舌苔之色两类分别进行整理归纳。

2.1 舌质本色

2.1.1 红舌为热,色愈深则热愈重:知常达变是中医诊断疾病的基础,正常的舌象往往具有舌色淡红、舌质滋润、舌体灵活、舌苔薄白等特点[6]。梁氏对于正常舌象的辨析较为仔细,认为无病之舌的颜色为“色正红,不深不浅,不赤不紫”;并对正常舌象的干扰因素和假象进行了鉴别,指出由于食物留于胃中,而出现舌象“微有或黄或白之浅薄涨腻,一刮即净者”的表现也属于无病。

若舌色之红有所偏,则为病,一般认为,舌红与热证关系密切[7]。文中指出,舌红可见于表里、虚实以及热证,气血虚,则舌色浅红;气血热,则舌色深红;脏腑俱热,则舌色赤红;脏腑热极,则舌色紫红、瘀红;阴虚火旺,则舌色鲜红无苔;阴虚水涸,则舌色灼红,无苔而胶干;若阴虚已极,水涸火炎,则舌色绛红不活,如猪腰将腐。整体看来,舌色之红越深,则热越重,实热与虚热之别则在有苔无苔。

2.1.2 紫舌为脏腑热极:紫舌为脏腑热极之象,可见于表里实热证,“见于舌之某经,即某经郁热也”,若淡紫中夹有其他颜色,则亦有虚寒证。梁氏言其“但见紫舌为各种热证,未闻概属酒后伤寒”,伤寒化热、内热郁结、中时疫毒等证均可见之。

2.1.3 蓝舌为血运不畅:蓝色为绿与青、碧相合之色,书中蓝色共两舌,其一为热伤气分,筋不行血;其二为寒实结滞。由此可见,两者均由血运不畅而致。其有苔者,犹可医治,而光蓝无苔者,则“气血极亏,势难延年”。

2.1.4 白舌为寒,灰舌为热,黑舌为危:上述红、紫、蓝三种舌色中,均为舌质之色,其余之白、黄、黑、灰、霉酱色舌中,多为舌苔之色,但其中也有一些无苔的情况,则为舌质之本色。白舌中无苔之舌均为寒证,如第11舌“白滑无苔,乃寒也”,第25舌“纯熟白舌,光滑无苔,乃气血两虚,脏腑皆寒极也”。黑舌中无苔之舌往往是极寒或极热所致,如第74舌“舌色全黑,本为阴绝,当即死而有迟延未死者,非藏府极热,即为极寒”,第80舌“全黑无苔,皆危证也”,若湿滑多水,则为极寒,若干燥少津而无点无罅,则为阴虚,若干燥少津而有点有罅,则为极热,若黑色暗淡,非湿非干,则为阳虚。灰舌中无苔均为热证,如81舌“纯灰舌,全舌无苔,而少津者,乃火邪直中三阴证也”。

2.2 舌苔之色

2.2.1 白苔为寒:舌苔是正邪斗争结局作用于人体的表现,体现了病邪作用于人体后的特点[8]。梁氏认为“白舌辨病较难”,因为表里、虚实、寒热证都可见白舌。如里实寒或“全舌倶白”“色或湿白”,或“舌中微有白腻”;里虚寒则无苔而“舌白嫩滑”,表寒证可见“舌微有白”,其苔“白浮滑薄”;寒邪入里将欲化火,则“舌点粗白”,“全舌白苔,浮涨浮腻,渐积而干”;若是实热,亦可见白厚粗涩苔,“白干胶焦燥”,书中谓“此为将黄未黄,非真白也”。总体来说,“白舌为寒”,热证之白苔则“将黄未黄”,并具有厚腻、粗涩、干燥等特征,需结合其症状、脉象综合考虑。

2.2.2 黄苔为热,初浅久深:黄舌多见于表里实热证。黄色的深浅反映了热的程度,微热为“浅黄腻薄”,大热为“干涩深黄腻厚”,极热则“芒刺、焦裂、老黄或夹灰黑色”。黄色的位置则反映了所病脏腑的位置,“黄苔见于全舌,为藏府俱热;见于某经,即某经之热”。无论表证、里证,辨证之法相同,邪传阳明,始见黄苔,初浅久深,与脉相应;若实热里结,病情危重,脉往往奇怪难凭,当舍脉凭舌。

2.2.3 黑苔多为邪火炽盛:黑舌均属里证,凡见此舌,病必不轻,寒热虚实,各证皆可见之。伤寒表证不见此舌,寒邪传里化火,则苔由白变黄,由黄变黑,多见“舌中黑起,延及根尖”。杂病之中,若是实热,则舌黑而“焦干无津”;若是虚寒,则舌黑而“湿滑无苔”;若是真寒假热,则“虽有焦黑芒刺干裂之状,然刮之必净,湿之必润”;若是阴虚内热,则舌黑,既似寒舌“光亮无苔”,又似热舌“焦干无津”;若肾绝,则舌黑过尖,别无治法。此外,吸烟和某些食物会造成染苔,需要仔细鉴别。总而言之,黑苔多是邪火炽盛之象,多见“芒刺、焦裂、老黄或夹灰黑色”;若为虚寒,则黑色为舌质本色,而“湿滑无苔”;若真寒假热,则其苔“刮之必净,湿之必润”。当此病重之时,脉多伏而沉细,甚难分辨,当舍脉凭舌,以辨寒热。

2.2.4 灰苔为热:“舌见灰色,病概非轻”,此书认为灰色有实热证,无虚寒证,虚寒舌象之淡黑为舌之本色,无苔而润,而灰苔多见于实热之证。如热传三阴,则“有灰黑干苔”;热邪直中三阴,则“灰黑无苔”。需要注意灰黑与淡黑色的鉴别,梁氏提出“灰则黑中带紫,淡则黑中带白”,淡黑无苔之舌反映的是“寒邪直中三阴”,治法与灰黑舌迥然有别[3],辨证时应当小心谨慎,结合脉证而治。

2.2.5 霉酱色苔为热夹宿食:霉酱色即黄赤兼黑之状,可见于里证、实热证,“乃藏府本热,而夹有宿食也”,书中仅见三舌,均为宿食在中,实热郁积之象。

2.3 舌色小结 通过对各类舌色的分析、整理可以看出,梁氏通过舌的颜色,能够判断其寒热、表里、虚实之病机,而通过舌色辨别寒热尤为重要。其中,红、紫、蓝多为舌质之本色,红、紫多为热证的表现,蓝色则是血运不畅之象,寒热证均可见之,此外,舌质白则为寒,灰则为热,黑则为危重证,可见于极寒或极热两种情况;白、黄、灰、黑多为舌苔之色,按照由白变黄,由黄变黑而发展,颜色的加深往往反映了热邪的加重。

3 据舌苔状态确定寒热证之本质

舌苔是中医诊断、辨证的重要参考依据,目前主要认为舌苔的形成与脱落细胞、微生态、宿主免疫、基因蛋白表达、代谢产物等因素密切相关,能够较为灵敏地反映人体的生理病理状态[9-10]。梁氏认为,舌苔的厚薄、干润、有根无根等状态与疾病的表里、寒热有相对稳定的联系。

3.1 苔之厚薄反映了胃气的运行情况 舌苔厚度从薄向厚递进,表示疾病由表向里、由轻及重发展。薄苔多见于正常人或轻浅之病,书中论述较少,如太阳表寒证,可见“白浮滑薄苔”。厚苔则多是湿重、热滞的表现,多见于里证、实证,如伤寒化火,郁热攻里,可见舌苔“干厚无津”;里寒湿滞,则舌苔“白厚粉湿滑腻”。无苔则较为复杂,可见于虚寒证,“白滑无苔舌,虚寒体也”;阴虚火旺,“多绛舌如钱,发光亮而无苔”;脏腑热极,则“舌无苔,而色红有倒插细芒刺”;若“淡白兼微红无苔,则无病人也”。通过归纳、分析可以看出,舌苔的厚薄往往与病机寒热无明显的联系,而与脾胃运化水湿情况密切相关[11-13]。《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》云:“苔乃胃气之所熏蒸”,若水湿运行正常,胃气正常上蒸于舌,则苔薄;若实邪内阻,胃中湿浊停滞,则苔厚;若胃中无津或胃气虚弱无以上蒸,则无苔。

3.2 苔之干润反映了体内津液的多少 苔质有滑、浮、涨、涩、粗、腻等不同的状态,这往往与舌面的干湿程度有关[14]。津舌底出,液舌面浮。舌苔湿度由滑、润、干、燥递减,表示由寒转热,津液渐耗[15]。若津液多,则光亮滑湿或微微有浮白沫,多见于寒证,如中寒郁滞之苔为“滑润,一刮即亮净”,里虚寒,可见“白浮滑苔,或白嫩无苔湿润”。若舌干少津,则舌苔粗涩干燥,舌面津液牵丝或带胶,多见于热证,如第16舌中指出,“尖上之白厚腻粗涩,则概作热论”。通过对书中各类舌中所记载的舌苔干润情况进行分析可以看出,舌苔的干润往往反映了体内津液的多少,寒证多见滑、润、浮、涨之舌,热证多见粗、涩、厚、腻之苔[16]。

3.3 舌面的罅裂、点刺反映了热盛伤津的状态 舌面的裂纹多为后天热病伤阴而引发,但先天遗传因素同样不能忽视[17-18]。舌面的点刺同样能反映出人体实热内盛的病机[19-20]。梁氏舌诊中特别注重诊察裂罅、点刺等异常形质,而这些舌面之变化多见于灰、红、紫舌中,提示热极或耗津。《说文解字》言:“罅,裂也,缶烧善裂也”,指的是烧制瓦器时由于火大而形成的裂纹,在舌上见到多反映热盛伤津之状。脏腑有热则朱点起,舌中无津则罅裂成,热结阴分则芒刺生,朱点、罅裂、芒刺等舌面之变化多为热证之象。如误服温药,燥损真阴,热伤五脏,则“舌有老黄苔、芒刺、肉钉、朱点、横罅、直罅”。若无点、无罅、无芒刺,则多为寒证,如第80舌“无点无罅,湿滑多水,如水浸腰子,淡淡瀜瀜者,极虚寒也”。通过对舌面的异常变化进行整理和分析,可以看出寒证舌面往往不见点刺、裂罅等各种异常,热证则多见芒刺、朱点、裂罅等异常舌象。

3.4 刮舌验苔能够准确把握寒热的本质 舌苔的有根与无根对判断人体脏腑功能具有重要的意义[21-22]。梁氏认为舌诊不能单凭目测,必须刮舌验苔,通过舌苔是否容易刮去来判断舌质之干润、舌苔之厚薄,考察舌苔有根无根,并以此来判断病情的虚实寒热。可用老生姜切平,轻擦舌面,若刮之易去,见淡红润泽之底,多为里虚寒证;刮之不去或刮后仍留粗涩垢腻,则多为里热结实;此外,也可以通过舌的触感判断阴阳,“滑而软者病属阴,粗而燥者病属阳”。这种方法对于判断临床中错综复杂的寒热真假证具有重要的意义[23]。病重之时,往往会有一些症状上的假象出现,对辨证进行混淆,而此时表面所见之舌苔与刮舌之后的新生舌苔,有时也会完全不同,因此不能单凭目测,而要刮舌验苔,通过刮舌的触感以及舌面新生舌苔的状态,可以更为准确地把握寒热证的本质,寒证之舌多触之软滑,苔浮易去,热证之舌多触之粗燥,苔垢难脱。

4 通过寒热辨证确定寒热证之用药

寒热真假的辨证为此书最为核心的内容。梁氏认为“寒热之判,关乎生死”[3]。面对错综复杂的病情,直观的舌诊相较于微渺难明的脉诊而言,更具有参考价值。

总体来说,寒证多呈现淡嫩、湿润之象,表现为舌色淡白滑嫩,舌苔湿润,一刮即净,无点、无罅、无芒刺;热证多呈现干焦、粗涩之态,表现为舌色红紫,舌苔或黄或黑,粗涩、积腻、干焦,有朱点、罅裂、芒刺,刮之不去或刮后仍留粗涩垢腻。在寒热真假的辨别上,舌底之干润、苔根之有无则最能反映疾病的本质。如第7舌“干白苔黑心舌,黑苔湿润一刮即净者,里证真寒假热舌也”,虽有舌苔干、黑之假象,但舌底湿润、一刮即净,揭示了此证寒的本质,需要甘温补益之法;“若干黑刮不净,是伤寒邪已化火传阳明胃府”,需要短时间频繁服用大剂量的苦寒之药,以退其热,救其阴。第15舌“白苔黑根舌,若黑根无积腻,白苔薄滑,刮之即净,舌上多津,口不渴或渴而不消水者,真寒假热也”,用辛温燥湿之方,“若黑根积腻粗涩,白苔干厚,刮之不净,无津燥苦,口渴消水者,真热假寒也”,用苦寒急救之法。两者虽舌象相近,但舌面湿润、苔浮易去者为寒,而舌面干涩、苔垢难脱者为热,治法也随之迥然不同,由此可见察舌验苔对于判断寒热病机、确定处方用药的重要影响。

察清舌色、苔状,辨清表里寒热虚实之后,需要“随机应变,以平为期,补泻温凉,无或轩轾”。舌色舌质淡白,舌苔白湿润、滑嫩无点、无罅、无芒刺苔浮易脱为寒证,其中有苔为实寒证,方用十全辛温救补汤,无苔为虚寒证,方用十全甘温救补汤。舌色舌质红紫,舌苔黄黑、粗涩、积腻、干焦,有朱点、罅裂、芒刺,苔垢难脱为热证,其中有苔为实热证,方用十全苦寒救补汤,无苔为虚热证,方用十全甘寒救补汤。本书所载之舌大半为重病、热病,梁氏认为时医偏执温补之谬,常以补剂误人,致人阳火偏亢,认为“舌色改变,腹中之恶状可想”,“非投重剂苦寒不可”,“不次急投,必神速方能奏功”[3],因此常常重用苦寒之药。梁氏指出“以寒凉药治实热人,则为正为补,为益为救”[5],若见积腻粗涩、干焦、点刺等实热之舌,梁氏最常使用十全苦寒救补汤,书中共出现44次,其组成为生石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、大黄、芒硝、厚朴、枳实、犀角。梁氏运用灵活,常将此方拆为三黄、白虎、大承气汤三剂,循环连服,以急下其热,其效如神,履险如夷[24]。如果泥于旧说,迟疑缓投或投以温补、滋补之剂,贻误病情,则难以补救。此外,若舌色绛,干燥少津,光亮似钱者,则辨为阴虚火旺,肾水枯涸,可用十全甘寒救补汤,其组成为生地、麦冬、天冬、玉竹、玄参、沙参、山药、牡丹皮、泽泻、地骨皮。若舌淡嫩湿润,无点无罅,苔浮易去,“如水浸猪腰,有淡淡瀜瀜之形”,则示脏腑极寒,可用十全辛温救补汤,其组成为附子、干姜、肉桂、肉豆蔻、木香、陈皮、半夏、川椒、丁香、藿香;若舌色暗淡,光滑无苔,则为阳虚寒盛,气血不足,可用十全甘温救补汤,其组成为黄芪、人参、白术、熟地、川芎、当归、鹿茸、白芍、茯神、甘草[15]。此四方是《舌鉴辨证》中非常能体现梁氏寒热辨证处方特点的范例,然其用药处方不限于此,在《医学答问》中,梁氏对十二经的温凉补泻药、制方用药的精要,常用的古方和《传薪集》中的良方等进行了详述,对临床用药具有很大的参考价值。梁氏提出,“古方者,规矩也;用方者,工师也,规矩只一器,工师必执此以节度之”,医生不可拘泥于古方,而要以此为师,在临床中根据实际情况做出加减变化。梁氏家训曰:“治病者,治平也”,面对患者不应该心怀寒热虚实的偏见,而应“就候脉辨舌验症之时,所见寒热虚实分别医治”,注重患者的实际情况,谨慎辨别虚实寒热的病机。

5 小 结

梁玉瑜依据家传之学及自身临证经验,在《舌鉴辨正》一书中,充分抓住每一个舌象信息,从脏腑分属、舌之颜色、舌苔厚薄、舌面干润、苔根有无等方面,对不同舌象进行表里、虚实、寒热、真假等病机分析,从而从容、准确地处方用药,对于寒热之证的鉴别与用药颇有独到之处。“图说只见大概,耳闻不如面授,看书不如临证”,梁玉瑜在临证之时,不拘于前人的论述,注重临床实际,我们在临床面对患者时,也应该学习这样实事求是的态度,不偏执臆见、固守前人之说,而需仔细察问病情、谨慎辨别病机,多加临证,不拘于舌,参之望闻问切,以穷其变。