名中医方显明从少阳论治高血压病经验

刘孟珍,潘秋旭,韦 斌

(1.广西中医药大学研究生院,广西 南宁 530004;2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011)

高血压病是临床常见病、多发病,高血压是心、脑血管等疾病的首要危险因素[1-2]。高血压属中医学“眩晕”范畴,头晕眼花称之为“眩”,视物旋转、行走漂浮感称之为“晕”,临床中二者常同时并见,故统称为眩晕。此病名最早出现在《三因极一病证方论·眩晕证治》中,临床主要表现为视物昏花、头胀而痛、头重脚轻或摇晃漂浮感等,可伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。方显明是广西中医药大学教授,博士研究生导师,全国名中医,首批桂派中医大师,方教授从事临床、科研、教学工作近50年,治学严谨,学识渊博,坚持勤求古训、博采众家,尊古而不泥古,在临床各科疾病的治疗上具有丰富的经验,尤其善于运用中医诊治心血管疾病。高血压病的传统治疗多从滋肾阴、补气血、潜肝阳、平肝风、化痰浊、祛瘀血立论。《素问·六节藏象论》篇中有“凡十一脏,取决于胆也”的论述,据此,方教授提出从少阳论治高血压病的学术观点,以清火熄风、和胃降逆、和解少阳之法治疗高血压病,疗效堪称满意。余有幸跟随方教授门诊,学用经方,获益良多。本文结合典型验案介绍方显明教授从少阳论治高血压病的病机与辨证,以期与同道分享。

1 高血压病从少阳论治的理论基础

1.1 目眩与胆有关 “目眩”一词出自《灵枢·大惑论》,临床主要表现为眼前发黑、视物昏花迷乱等,常与头晕并见。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》云:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”后世认为口苦、咽干、目眩是少阳病的提纲证。足少阳胆为六腑之一,属于奇恒之腑。《诸病源候论·目眩候》有云:“目者,五脏六腑之精华,宗脉之所聚也。筋骨血气之精,与脉并为目系,系上属于脑,若腑脏虚,风邪乘虚随目系入于脑,则令脑转而目系急,则目而眩也”,由此方教授认为目眩与胆有关。

1.2 胆气春升 《素问·六节藏象论》篇曰:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉……凡十一脏,取决于胆也”,在阐述五脏六腑功能的同时,着重强调了胆在五脏六腑中的重要地位[3],针对这一论述,历代医家各持己见。李东垣在《脾胃论》中指出:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之”,胆属木,应春季,少阳之气至春乃发,其调节机能开始运行,胆气春升,则五脏六腑从之,这是从五脏与自然界季节变化角度来认识这一问题,认为十一脏功能的发挥皆依赖于胆气的正常升发,若胆气充和,则诸脏气机调畅,脏腑得以充养,是以胆气升则诸脏之气升,胆气升发有度,气机条畅,则诸脏皆安。张志聪指出“胆主甲子,为五运六气之首,胆气升,则十一脏腑之气皆升,故取决于胆也”,从运气角度阐述这一观点,其中“甲子”为天地之气初始的意思,天气始于甲,地气始于子,子甲相合,气机才会顺畅。以上两位医家的观点皆强调了“胆气春升”对各脏腑气机调节的重要作用。方教授认为胆气主升,主少阳春升之气,若胆气失于升发,脏腑气机升降失调,气血阴阳失和,则易引发高血压病。

1.3 胆通达阴阳 张景岳认为“五藏者,藏精气而不泻……惟胆以中虚,故属于腑,然藏而不泻,又类乎藏。故居少阳为半表半里之经,亦曰中正之官,又曰奇恒之腑,所以能通达阴阳,而十一脏皆取乎此也”。李中梓提出“胆为奇恒之腑,通全体之阴阳。况胆为春生之令,万物之生长化收藏,皆于此托初禀命也”。以上两位医家从阴阳学说角度认识十一脏取决于胆的论述,认为胆是通达阴阳的门户[4]。少阳胆气春升可决断阳气的初升,其调节机体阳气如环无端和畅的运行,若胆枢转不利、阴阳失度,则此时少阳经气不舒,阳气壅滞,致血压异常升高。

足少阳经胆对应十二时辰中的子时,子时一阳生,是六阳时的开始,是由阴转阳之时,此时人体阳气开始上升,胆腑少阳春升之气开始调节机体阳气运行,胆气升发有度,脏腑气机才能出入有序、升降自如,阴阳才能平衡,气血才会和调,反之,阴阳失于枢转,则易气血阴阳失衡而发为高血压病。因此,基于以上理论方教授提出了“从少阳论治高血压病”的学术观点。

1.4 足少阳胆与血压昼夜变化的关系 现代医学研究发现,原发性高血压患者血压昼夜节律变化与其血清三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸、25羟基维生素D3水平有关[5]。临床中可通过加大对甲状腺激素以及25(OH)D3水平的监测力度以最大程度地减少原发性高血压患者心血管事件。

有研究指出非杓型高血压患者血清网膜素1水平下降,脂蛋白相关磷脂酶A2水平上升是影响高血压患者夜间收缩压下降的相关因素[5]。李建伟等[6]研究指出非杓型高血压前期患者血清中性粒细胞和淋巴细胞比值升高与血压昼夜节律改变相关。方教授曾对经脉运行时辰与昼夜血压变化进行了相关研究,对360例高血压病2级患者进行了24 h动态血压监测,并以患者最高血压出现时辰作为分析重点,结果显示360例高血压患者白天最高收缩压和白天最高舒张压时辰集中分布在卯时、辰时和酉时三个高峰,夜间最高收缩压和舒张压集中分布在亥时和子时两个高峰。卯时亦称日出,酉时亦称日入,从卯时到酉时,是手阳明大肠经、足阳明胃经和足少阴肾经运行时间,夜间最高血压落在亥时和子时,是手少阳三焦经、足少阳胆经运行时间,昼夜循环,血压最高点构成由卯时→辰时→酉时→亥时→子时→卯时的调控网络,此时以上经脉经气旺盛,血脉充盈,故血压升高。子时胆气升发对于机体气机的调节起到重要作用,血压是人体气血阴阳的外在表现形式之一,而血压升高是阳气升动太过的表现,若胆不能升发阳气,致子时阴阳交接不畅,少阳阳气伸展不利,致阳气升发被遏,阴阳失调,从而引发高血压病,故方教授当从少阳论治高血压病。

2 从少阳角度分析高血压病的病机

《素问·六节藏象论》强调“谨候其时,气可与期,失时反候,五治不分,邪僻内生,工不能禁也”,可见顺时的重要性,而胆正应春,其重要性不言而喻。方教授临床诊疗过程中总结出从少阳论治高血压病的病因病机,分别是胆火上炎、气血失和、胆胃不和、肝肾阴虚、胆失决断、三焦失司等方面。

2.1 胆火上炎 胆与肝相表里,内寄相火。胆为甲木,属阳,多热,为胆热之腑;肝为乙木,属阴,多风,为风木之脏,体阴而用阳。外邪干之,则胆受邪;内邪干之,则肝受邪,胆火上炎,上扰清窍而作眩。如《太平圣惠方》指出:“若肝气有余,胆实。实则生热,热则精神惊悸不安。起卧不安,胸中冒闷,身体习习,眉头倾痿,口吐苦汁,心烦咽干”。

2.2 气血失和 《伤寒论》中论述少阳病有言:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”。《素问·血气形志》云:“夫人之常数,太阳常多血少气,少阳常少血多气,阳明常多气多血,少阴常少血多气,厥阴常多血少气,太阴常多气少血。”指出少阳为多气少血之经,气为阳,血属阴,阳有余而阴不足。气血阴阳失于调和,则易为病。

2.3 胆胃不和 基于三阴三阳开阖枢理论,胆属少阳,少阳为气机升降之枢,枢司开阖,机体气血动则生阳、静则生阴,有开则能通于外,有阖则能应于内;无开则出废,无阖则入绝,枢机不利,则出入之机停、开阖之机废。肝胆之气一升一降,肝喜条达,宜升;胆喜清静,宜降。升降相宜,则气机畅利,胆胃安和;升降失宜,则疏泄不利,乘脾犯胃,气失和降,清气当升不升,浊气当降不降,痰浊上扰,蒙闭清窍而致眩。

2.4 肝肾阴虚 少阳胆经偏旺,胆火内灼,损耗肝阴,阴虚阳亢,虚阳上扰,清窍不宁而致眩。又相火妄动,伤及肾阴,肾虚水亏,水不涵木而致风阳升动,两阳相搏,清窍受扰,眩晕乃作,正如《医略六书·眩晕》篇中提及肾亏则致虚火上炎,扰动清空致眩晕耳鸣,发为眩晕。

2.5 胆失决断 《素问·灵兰秘典论》指出胆是中正之官,主决断。《类经·藏象类》提及肝主司谋略,而非胆不能做出决断,强调胆主决断的重要性,说明胆与人的精神活动有关。胆气充和,能缓和适应外界各种精神刺激,则脏腑气机调和,人体气血的正常运行,血压自稳;胆气不充,不能适应外界各种精神刺激,情绪失控,则脏腑气机不调,气血失和,血压易波动,而眩晕乃作。

2.6 三焦失司 《难经》指出:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”,三焦司控全身气机,若三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽,且水谷精微经三焦布散以充养孔窍腠理[7]。三焦壅滞,经络运行不畅从而阻遏气机引起三焦气化失司,水液代谢受阻,致水瘀互结发为眩晕;另外,三焦气机不畅郁而化火或胆木失荣,胆腑塞滞化火,上扰清空发为眩晕。

3 从眩晕角度论高血压治从少阳

3.1 少阳经脉循行与眩晕相关 十二经脉具有联络脏腑气血、沟通内外的功能,同时也是病邪传变的重要途径。少阳经属于多血少气之经,生理病理特点表现为易气机壅滞及郁火化热,眩晕发病与少阳经脉循行相关。少阳经进一步分为手少阳三焦经和足少阳胆经,二者之间经络分布交通复杂。手少阳三焦经主要走形于头部与面部,多涉及耳、目,因此少阳经脉运行失度易出现目眩、耳聋等。手少阳三焦经与督脉在头面部交汇,督脉是阳脉之海,少阳升发之气可经督脉这一通路抵达头面部从而濡养脑窍。手少阳三焦经分支循行穿过心包、膈肌,涵盖上焦、中焦、下焦,三焦是全身自上而下气机运行及水液代谢的通路,一旦出现气滞、湿阻中阻,则中焦生成的清气运行不畅,无法升清而致清窍失养发为眩晕,同时浊气不能下降而导致头重如裹、昏沉等出现眩晕[8]。胆经和三焦经在头面部有一交支在颈旁,后下入胸中,穿过横膈,络肝,属胆,后于趾背毫毛部与足厥阴肝经交接,足厥阴肝经是多血多气之经。足厥阴肝经和督脉在头顶交汇,少阳胆经气血可通过其分支抵达足厥阴肝经而至巅顶。因此,不论是肝火热极生风或阴虚阳亢均可循少阳经上犯头部导致眩晕,“风、火、痰、瘀、虚”等致眩的病理因素都可以经少阳经扰乱清空,从而产生眩晕,由此可见,少阳经脉的运行和眩晕有关。

3.2 少阳主枢 少阳枢机不利,失其位,致内外功能失常,也会引起眩晕。“少阳主枢”最早可追溯到《黄帝内经》三阴三阳开阖枢理论,其意有二,首先少阳主枢是肝胆、三焦对气机升降出入具有枢转、宣通、升发和疏调的作用。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉”。《灵枢·九针论》曰:“厥阴多血少气……少阳厥阴为表里”,肝主疏泄,胆主决断,二者互为表里,对气机的升降调节起到重要作用,肝气宜升,胆气宜降,一升一降,二者相互配合,共同作用于人体气机升降,若肝失疏泄,气郁化火煎灼津液,致胆木失荣或痰热上扰,致胆火上炎发为眩晕。《素问·灵兰秘典论》指出:“三焦者,决渎之官,水道出焉”,三焦的生理功能包含通行诸气及布散津液,三焦通畅,则能促进并调节机体全身气机运动,使得一身之气上下运行顺畅,如果三焦不畅,则易导致气机运行受阻,升降出入运动失常,则水液壅滞从而出现头晕、胸闷、腹胀等不适,同时三焦是全身水液代谢的枢纽,如三焦失司,则会导致全身津液上下输布运行的渠道受阻而出现水湿泛滥或瘀血内阻等诸证。因此,少阳枢机不利的根源在于肝胆之气失于疏泄和三焦气机失于条畅。

少阳主枢指的是少阳具有枢转阴阳的作用[9]。子时是昼夜时辰转换的枢纽,为由阴转阳之时,此时胆经当令,由此可见,胆经是转阴至阳经脉,且胆属少阳,少阳为一阳,是阳气初生的开始,若少阳阳气被遏,不能伸展,从而枢转阴阳失度造成阳气壅滞。中医认为血压变化是阳气升动的表现,此时阳气郁积则易血压升高。由此可见,气机升降出入得当、阴阳相互衔接是少阳主枢作用的重要体现,气血阴阳和顺才能条畅气机以及通利水液代谢渠道。张仲景在《金匮要略》中提出:“若五脏元真通畅,人即安和”,强调了全身脏腑气机通畅对机体的重要性;同样,《丹溪心法·六郁》篇曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”张子和也认为血气流通正常是疾病向愈的关键,而气血通畅的关键往往在于少阳枢机的通利与否。李建才等[10]认为早期高血压病与少阳枢机不利导致肝胆气机不畅及三焦水道受阻有关,轻则压抑,重则阻碍,壅滞日久,脏腑升清降浊功能受损,清窍失养,发为眩晕,浊气不降可导致头重如裹、昏沉等症状。因此,少阳主枢与眩晕起病相关。

从经络运行特点及脏腑气血运行角度看,少阳经在对外承接火气的同时对内平复升越的肝胆之火、调理少阳郁滞,从而调畅全身气机、阳气运动及水液分布。另外,少阳之气在腋中助运水谷,经三焦布化以充养孔窍腠理,当三焦壅滞,经络不畅从而阻遏气机引起三焦气化功能异常、胆腑塞滞化火。因此,方教授认为条畅肝胆及三焦气机从而恢复少阳枢机以利气血是诊治眩晕的关键。

4 典型病案

梁某,男,36岁,2022年8月24日初诊。患者诉反复头晕头痛3月余,近期加重。现症见:自觉头晕目眩,双侧头部胀痛,伴晨起口苦,乏力,恶心,性格急躁,心烦夜间难以入睡,小便黄,大便尚调。舌质稍红,苔薄黄,脉弦略数。首诊血压158/103 mmHg。诊断:高血压病,胆火上炎证。治以清火熄风,和胃降逆,调和营卫,和解少阳,予小柴胡汤加减进行治疗。处方:北柴胡、制天麻各10 g,黄芩、法半夏各9 g,白芍、菊花、钩藤(后下)、草决明、茯苓、党参、茺蔚子、川芎各15 g,生龙骨(先煎)20 g,生牡蛎(先煎)30 g,生姜、炙甘草各5 g,大枣6 g;7剂,每日1剂,水煎,饭后分2次温服。完善24 h动态血压监测,提示白天最高收缩压及白天最高舒张压落在辰时、酉时,夜间最高收缩压及夜间最高舒张压落在卯时、亥时、子时。

2022年9月3日二诊:服药7剂后,患者自述血压维持在130～140/85～95 mmHg,头晕、目眩症状较前明显好转,时有颈部不适,急躁易怒较前改善,二便正常。效不更方,于原方基础上酌情加葛根30 g解肌减轻颈部疼痛以助平稳控制血压。继续服药巩固治疗2个月后,随访期间患者诉自测血压130/80 mmHg,夜间血压水平较前明显回落,复查动态血压提示血压控制较为平稳。

按:该患者为青年男性,反复头晕头痛3月余,结合动态血压测量结果,诊断高血压病无疑。盖因情志不遂以致肝气郁结,气郁日久化火,胆火上炎上扰清窍、三焦失司清窍失养。胆与三焦同司少阳主枢功能,胆为甲木,属阳,多热,加之内生火邪致胆火上炎,故见头晕、目眩;肝气郁结继则三焦气机及水液代谢运行受阻,水液壅滞致清窍失养、浊阴不降从而发为头晕;少阳胆火循经上炎致两侧头痛;胆火扰心,阴阳失交,故心烦难寐;肝失疏泄致胆汁排泄不畅,胆胃不和,故见口苦、泛恶;肝胆血液运行不畅,肝脏血量不足,肝脏自我修复不及时,故见疲劳、工作耐受力越来越差等乏力表现;肝主调节情志,压力过大会导致肝的疏泄功能受影响,肝气郁结致人易恼怒,同时胆也是关乎机体情绪的重要脏器,胆火太旺、胆汁上溢故见急躁易怒;热移膀胱,故见小便黄;舌质稍红,苔薄黄,脉弦略数为胆火上炎、少阳枢机不利征象,治宜清火熄风、和胃降逆、和解少阳。

《伤寒论》有云:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,故结合患者临床症状选用小柴胡汤加减进行治疗[11]。本方重在清泄胆火,疏利少阳气机以行气血,方中柴胡气质轻清,辛苦微寒且入肝胆经,苦能泄热,微寒退热,辛散心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈至新,以疏气机郁滞,则肝气得以条达,少阳半表半里之邪得以疏散,乃三焦之专药,能宣畅三焦之气机,恢复三焦正常疏通水道、运行水液作用。黄芩性味苦寒,善于治疗中上焦湿热,清泄少阳之“热”,柴芩相伍,恰入少阳,散清合用,少阳邪热得散[12]。现代研究发现,柴胡-黄芩药对配伍行气药、活血药发挥清肝利胆、祛湿的功效显著[13-14]。另外,柴胡理气疏肝,白芍敛阴柔肝,一散一敛,舒柔结合,可使肝气条达;天麻、钩藤清热熄风,平肝定眩;菊花、草决明清利头目,降压,共同清泄少阳之火的同时平抑肝阳,茺蔚子清肝明目;茯苓淡渗利水、宁心安神;川芎为血中气药,活血祛瘀以通三焦水道,行气祛风以枢利全身气机以止头痛;党参平补元气、增强心肌收缩力,增加血液流动速度;半夏性燥化中焦痰湿,且辛能行气,气行则气机疏畅;生姜、半夏相佐,和中降逆,调畅中焦气机,迅速清除胃中水饮,使得三焦水液代谢加速,同时生姜可解除半夏的毒性;牡蛎、龙骨相须为用,可提高睡眠质量,从而增强降压效果。佐以大枣补益脾胃、益气生津;炙甘草甘缓补中,扶正祛邪,保护胃气[15],甘草尚可调和诸药,全方共奏清泄少阳之火、平肝定眩之效,气机条达,水道通畅,气血调和,不降压而血压自降。

5 小 结

近年来,诸多医家从少阳枢机理论论治高血压病且在治疗中取得良好效果。戴淑青临证中采用枢利少阳经气的方法运用和解少阳针法,以外关、丘墟为主穴,配以风池、太冲平息肝风,足三里、三阴交等健脾化痰,太溪填补肾阴,百会镇静安神,降压效果显著[16]。赵凤林教授治疗早期高血压过程中以和解少阳为基本方法,以小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤为主方,经治疗患者急躁、眠差等症状改善明显,血压控制平稳[17]。李彩英等[18]在临证中发现少阳病变为多数中青年高血压病机之常,通过和少阳、疏肝胆、温太阴等手段治本,以重枢转、畅气机为关键,固本的同时兼顾治标,从而使机体达到阴阳消长平衡的状态,血脉充和,气机顺畅,而后血压自然归复。陈枫教授从少阳枢机入手诊治眩晕,少阳枢机顺畅后在辨证论治的基础上通过祛风、祛火、化痰、补虚、化瘀、开郁等方法以“调枢导气、醒神定眩”针法治疗,反复临床验证疗效较佳[19]。

方教授认为从少阳论治高血压首先须明“凡十一脏,取决于胆”所述五脏六腑功能发挥与胆气春升的关系,同时,胆位于半表半里,能通达阴阳,是阳之枢,具有主宰、调节人体阳气的功能,十一脏的阳气在胆的疏导下得以源源不断升发出来,因此,胆主要通过调节全身阳气来调节五脏六腑阳气的升发,从而对血压调节起到重要作用。其次,治病必求于本,抓住致病的核心环节,在辨证论治的基础上遣药组方,严格遵循少阳病生理病理特点,即邪犯少阳宜和解之,胆火上炎,则生理性“少火”易变为病理性的“壮火”的特性[20],同时注意分清标本,因势利导。由此可见,从少阳理论诊治高血压病过程中,首先应正确认识少阳枢机不利与高血压发病的内在关系;其次,在中药配伍方面严格遵循疾病特点,分清治疗主次对症给药,采用和解法选用经方小柴胡汤进行治疗,在关注药物性味归经功效的同时,结合药物的现代药理学研究结果,以不断提高高血压病临床治疗效果。