基于“一气周流”理论思想探析2型糖尿病的辨治思路

李 捷,郑雅峰,沈瑛锴,徐云生

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250001)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是以胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍为特征的慢性代谢性疾病[1]。2022年《中国糖尿病地图》所统计的数据显示,我国T2DM总体患病率已达14.92%,呈快速持续上升的态势。目前,治疗T2DM的西药主要包括口服降糖药(磺脲类、二甲双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂)和注射型降糖药(胰岛素和GLP-1激动剂),但以上药物常伴有严重的不良反应,如降糖效果不平稳、消化道反应、尿路感染、肝肾毒性、水肿等。诸多研究证据表明,中医治疗T2DM具有显著优势[2-4]。T2DM归属于中医“消渴”“脾瘅”“消瘅”等疾病范畴,病位主要在肺、胃、肾,多从阴虚燥热角度辨证论治。然而,随着高热量饮食、久坐不动等生活方式的改变,以及口服降糖药物和胰岛素的广泛应用,当前国人体质已悄然发生改变。当前T2DM患者多形体偏胖,上、中、下三消症状不典型,常伴有脘腹满闷、神疲乏力、口腻、头晕、大便秘结、心烦易怒等临床表现,与古代病机有异,因此,传统“三消”辨治理论具有一定局限性。

徐云生教授是全国岐黄学者、全国名中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医、“泰山学者”特聘专家、“山东省中医药杰出贡献奖”获得者、齐鲁中医药优势专科集群内分泌、治未病集群学术带头人。徐云生教授在继承发扬中医经典理论的基础上,结合30余年临证经验,综合参考各家之长,借鉴现代医学对疾病内在机制的研究,在中医药防治T2DM及并发症研究领域已形成自己独特的学术特色。现将徐云生教授基于“一气周流”理论辨治T2DM的思路阐述如下。

1 “一气周流”理论概述

“一气周流”学说由清代医家黄元御在其代表作《四圣心源》中首先提出,其主要学术观点为位居于中焦的脾胃土气为人体阴阳二气升降沉浮、五脏六腑变动传化的枢纽。中土左旋,肝木随己土上升,肝气宣达温升化热生心火,肾水随肝木亦左升而上济心火;中土右转,肺金随戊土下降,肺气收敛清降化寒生肾水,心火随肺金右降而下温肾水,使得中土冲和,肝气宣升,肺气敛降,水火既济,气机升降和谐,形成一个以中气为轴、脏腑经气为轮的循环周流。轴轮生理状态下的作用发挥离不开各个环节的协同配合,中焦脾胃为轴心、为动力,又是其中举足轻重的一个环节。脾胃土气斡旋于中,轴转轮动而周流一气,流转不息则诸证难生;若脾土有恙,中焦不运,轴停轮滞,气机见阻,则变生诸多疾病。

2 基于“一气周流”理论探讨T2DM病机

血糖可视为“饮入于胃”而转化的水谷精微,具有维持人体生命活动的重要功能,同时,其可作为糖原在机体中进行储存,并在人体需要时转化为葡萄糖入血,糖原与葡萄糖在“合成-分解”过程中共同维持着人体血糖平衡。T2DM为机体阴阳失调,精微输布不均所致,病机主要与肝木郁滞、脾不散精、肾气亏虚、痰瘀互结有关。单独或多种病因交织,导致机体周身气机流转不畅,最终引起血糖升高,发为本病。

2.1 肝气郁滞、升发不及是T2DM发病的关键环节 肝气主升,能令脾胃之清阳由厥阴、少阳而升发,清阳促进人体精微物质布散运输,濡养百骸,为“一气周流”的重要环节。肝木失于条达,肝气不通而郁滞于下,升发乏权,则轴停轮滞,脾土清阳无法升浮以推动机体精微之气输布四周,导致胰岛素抵抗,体内多种升糖激素参与T2DM的发生与发展。张仲景早在《伤寒论》厥阴病提纲中指出“厥阴之为病,消渴……”认为肝经发生病变会导致消渴。

《素灵微蕴·消渴解》明确指出:“消渴病,则独责之肝木,而不责之肺金。”《临证指南医案》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消证大病”。肝郁气滞,疏泄不及,升降失调,气血津液运行输布失常,精微物质(血糖等)郁滞,引发消渴。肝脏作为葡萄糖代谢器官,是T2DM胰岛素抵抗发生的主要靶器官之一,可以摄取并利用葡萄糖,将其转化为肝糖原储存,从而降低血糖,而肝糖原分解与糖异生过程又是升高血糖的重要路径。机体紧张、激动、压力以及精神创伤等因素,可促进肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等激素分泌,由于均属于胰岛素拮抗激素,会导致机体血糖升高。肝主情志,从肝论治为消渴提供了现代理论基础和依据,“肝郁致消”不能被孤立看待,由于肝脾两脏关系密切,脾土得肝木疏达,则升降相协,脾脏正常散精,中焦无壅,则“脾滞以行”,即“木能疏土”。同时脾气健运,可以生化精微以滋养肝脏之阴血,肝木才得以发挥正常生理功能,即“木赖土以培之”。故肝郁常导致脾虚,同时脾虚亦可导致肝郁,二者常协同致病。《灵枢·本脏》指出,若肝脾两脏“脆”,则善病消渴易伤,首次提出肝脾不足病机在消渴发病中占有重要地位。现代著名医家仝小林院士认为,肝郁是糖尿病的重要病机之一,肝气郁结,不得疏泄,气机不畅,升降失调,气血津液输布紊乱,不能上输华盖,中以转输,使精微郁于血中或随清气下泄,导致血糖升高,发为本病[5]。

2.2 脾不散精、气机枢转不利是T2DM发病的核心因素 脾乃后天之本,是人体气血生化源头,脾土于中焦游溢散精,旋转轴轮,将水谷精微传布至百骸周身以滋养脏腑经络。同时,中焦脾土是人体枢纽,为气机调和提供保障,结合脏腑经气的输布流转,不断化生并利用精微物质,布散四周,保持血糖(部分精微物质)在人体分布和调均匀。脾气亏虚,脾不散精,中焦气机枢转不利,升降失度,无法“游溢精气”并令“水精四布”,导致精微物质(糖脂等物质)无法为人体所用,壅于血脉,“糖浊”因生。“糖浊”会引发机体餐后高血糖,进而发展为糖耐量减低、T2DM乃至多种慢性并发症,如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变等。

“脾不散精”是糖尿病的主要病理基础。首先,现代医学解剖意义上的胰腺归属于中医学的脾脏。古代称胰腺为“散膏”“膵”,为脾之副脏,与脾共主运化升清、化生气血、输布精微、供养脏腑、灌溉四旁。对胰腺的论述早见于《难经·四十二难》,其曰:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏,主藏意”,此处“散膏”指胰腺,是脾的附属脏器。张锡纯把胰腺称之“膵”,他力主消渴起于中焦,如《医学衷中参西录》曰:“逮至膵病累及于脾,致脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道则小便无节,是以渴而多饮多溲也”。现代著名中医学者何绍奇明确指出:“消渴及消渴前期病在胰,胰归属于脾,故治疗应从脾论治,治脾即是治胰,脾的运化恢复才是真正的降糖之道。”国医大师卢芳教授挖掘历代古籍精华,结合多年临床经验,也认为脾瘅、消渴的主脏在中医之脾。又根据现代医学之胰腺实为中医学脾所包含,因此提出脾瘅、消渴“脾胰同治”的理论[6]。

2.3 肾气不足、肾水不得敛降是T2DM的重要病机 T2DM多见于40岁以上人群,是最常见的代谢性疾病。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也”,此处的阴气即指肾气。由此可见,T2DM的发病与肾气、肾精不足密切相关。肾乃封藏之本,肾秉水气而有敛降之性。肾气有固摄之功,使精气内藏不泄,肾元充盈,则气化得度,蒸化精微并输布全身,滋养各经络脏腑,升清降浊,维持人体相对稳态,减少血糖波动;肾脏与脾脏,一为先天之本,一为后天之本,脾土职司需肾阳之温煦,肾水敛藏更赖精微的化生,二者相互依赖、相辅相成。若肾水封藏失司,固摄无权,人体精微泄而不藏,肾水阴气不足,无以助肝木左升;或肾气虚衰,推动无力,升发不得,气化失司,精微无法蒸化以致停聚;或心肾不交,心火乏肾水之滋,耗阴损津;或肾水虚泛,反侮脾土,致中焦不运,无力斡旋,加重气化失常,从而导致血糖异常波动。

张仲景在《金匮要略》中描述男子消渴,饮多尿多,用肾气丸治疗,此为从肾论治T2DM的先河。“一气周流”理论最早提出者黄元御十分推崇张仲景《金匮要略》中治疗肾虚消渴病的经验,称肾气丸为“消渴之神方”。黄氏用肾气丸治疗以“饮一溲一”为主症的消渴病症,主要表现为多饮多尿,黄氏认为此症之根本在于脾肾湿寒之气太甚,当治以燥脾泻湿,故而选用附子助阳暖肾而生少火,于阴中求阳;以干地黄润肝木之燥;桂枝达肝气郁滞而行疏泄;丹皮清降相火以制虚阳;泽泻、茯苓二药泄浊渗湿而祛湿燥土;山药健脾土,固肾精,平补二脏之气;山茱萸涩精气而补阴精,全方共奏燥土泻湿、暖水温肾之功,疗效甚佳。通过以方测证,可知肾气不足、肾水不得敛降是T2DM的重要病机。

2.4 痰浊瘀阻与T2DM病理机制密切相关 机体气机流转正常,周流不息恒动则病理产物不聚,不会凝聚为糖浊、血浊,引起糖脂代谢异常。人体脾胃之气于中焦斡旋升降,轴为中气,轮为脏腑经气,中焦脾胃斡旋,轴轮转动,一气周流不怠则百病不生;脾胃不运,周流停滞,气机见阻,则病理产物积聚壅滞,百病乃生。因此,T2DM与中轴失健(中焦土气失职)、四维气机失常(肾水不敛、肝木不生)关系密切。当周流于人体的这股无形之气发生郁滞,升降发生异常,郁结肝、脾、肾或相应经络时,就会产生湿、浊、痰、瘀等病理产物,参与T2DM的发生与发展。T2DM现代病理机制包括ROS氧化应激、胰岛素抵抗、糖毒性、脂毒性及炎症因子增多等。基于以上研究背景推测湿、浊、痰、瘀等病理因素是糖脂毒性、氧化应激因子、炎症因子在T2DM患者机体中的微观表现。桃红四物汤能够通过Toll样受体4/髓样分化因子88/核转录因子-κB通路,降低肿瘤坏死因子-α、白介素-1β及白介素-6水平,改善糖尿病周围神经病变大鼠炎症反应[7]。兰连糖毒清汤可降低糖尿病小鼠骨骼肌、胰腺组织核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)蛋白表达,改善胰岛素抵抗[8]。糖异平可调控NLRP3炎性小体介导的细胞焦亡改善糖耐量减低(IGT)大鼠糖脂代谢水平,有显著的减重、降糖、调脂作用[9]。

3 基于“一气周流”理论辨治T2DM

临证处方,应以调“气”为本,脏腑之气循环不殆,人体精津才能正常输布,苛疾不起,消渴不作。导师徐云生教授尊古不泥古,结合多年的临床诊疗经验,综合参考各家之长,借鉴现代医学对疾病内在机制的研究,突破传统中医学“三消”辨证的局限性,总结提出以“一气周流”理论思想为基础的T2DM辨证思路体系。徐云生教授认为,T2DM的发病正是由于脾胃气机的出入升降失常,进而波及四维,以致全身气机不畅,升降无序,引起血糖异常。因此,T2DM的治疗原则应包括调肝理气、助脾散精、补肾益精、化痰祛瘀等。消渴之根,总归脾胃。脾胃为全身气机运转之枢纽,中气不足,水谷不运,精微化生不足,中轴无力运转四维,或土气壅塞,中轴停转,脏腑升降失常,均可导致精微壅塞,糖浊萌生。脾气健旺才能发挥其升清降浊、输布运化的功能,精液化生、分布才能纳入正常轨道,消渴症状随之消除。脾气充足则健运有权,中轴得力则精微之气布于四维,脾升带动左路乙木升发,肝气得升,肝血得荣,木达于上则无毛发失荣及口干等“上消”诸症;脾胃无恙,去来有序,则无多食易饥等“中消”诸症;肾水潜藏,精津内敛,则无溲溺失常等“下消”症状。

3.1 疏肝理气 在T2DM的治疗过程中,应注重舒达肝气,柔肝养血,条畅气机。肝木左升,肝气条达,推动轴轮转动;气化功能正常,气机升降,精微输布,濡养经络脏腑,使血糖平稳。若患者以肝郁气滞证为主,可用薄荷、柴胡、香附、川楝子、佛手、玫瑰花、木香、郁金等药物疏肝行气;若患者以肝阴不足证为主,可用沙参、白芍、当归等药物养血柔肝。

倪青教授团队也同样重视从肝论治T2DM,并创新性提出从肝论治七法,包括疏肝气、清肝热、养肝血、平肝阳、通肝络、暖肝阳、泻肝浊等,其中对于肝气郁结或久病气机阻滞的T2DM患者,临床常选用具有理气解郁功效的柴胡疏肝散等治疗[10]。刘福来等[11]研究显示,调肝降糖方不仅显著缓解了T2DM临床症状,改善血糖血脂等生化指标,还能显著改善胰岛素抵抗。究其根本,从肝论治消渴病,调达气机,可促进气、血、水的正常运行,改善患者临床症状,增强疗效。有研究观察具有行气解郁功效的中成药越鞠丸治疗糖尿病前期的临床疗效,结果表明越鞠丸可降低患者FPG、2 hPG、HbA1c水平,改善β细胞功能指数,降低TC、TG、VLDL水平,调节糖代谢水平,增强胰岛素敏感性,观察期未出现严重不良反应,疗效满意[12]。张冬冬等[13]证实中医五行音乐疗法联合疏肝健脾方(合欢皮、麸炒山药、生麦芽)可控制肝郁脾虚型糖尿病合并抑郁症患者血糖,减轻抑郁程度,提高治疗效果,安全性良好。

3.2 助脾散精 健运脾气、恢复脾气散精功能正常是治疗T2DM的关键环节。临证时应注重健运脾土,除湿燥土,恢复中焦的气机枢纽功能,使水谷得化则精微可生,化脾湿胃浊,祛除壅滞之物,脾升而胃降,使精气得宣,中轴自转,布散精微,转游于四末,濡养人体,则血糖平稳。若患者以脾虚失运证型为主,可选用山药、黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、党参等药物健运脾土;若患者以湿阻中焦为主,可选用枳实、苍术、大腹皮等药物除湿下满、消腐化浊;若患者以中焦气滞证为主,可选用陈皮、厚朴、佛手等药物行气除满;若以脾阳虚衰为主,可选用干姜、桂枝等药物温健脾阳。

消渴益气汤由黄芪、葛根、党参、泽泻、麦冬、神曲、当归、白术、苍术、黄柏、青皮、甘草、五味子、升麻组成,具有健脾化浊散精之功效。实验研究证实消渴益气汤联合二甲双胍、格列齐特治疗T2DM效果优于单纯西药治疗,可显著改善口渴乏力、气短少言、多食易饥等临床症状[14]。有研究探讨参术调脾颗粒联合生活方式干预治疗脾虚湿盛证IGT患者的临床疗效,干预12个月后,中药组IGT转DM率明显低于对照组,中药组IGT患者血糖恢复正常者明显增多,结果表明参术调脾颗粒和生活方式干预的联合应用疗效明显[15]。

3.3 补肾益精 临床诊治T2DM时,应注重补益肾气,敛降浊阴,填补肾精,上润而清火,藏精微而不泄,左路肝木升发有源,一气得畅,从而使血糖趋于平稳。若患者以肾气亏耗为主证,可选用人参、山药、生地黄、黄芪、黄精等药物补肾益气;若以肾精亏虚为主证,可选用山萸肉、枸杞、菟丝子、沙苑子等药物补肾益精;若以肾阳虚衰为主证,可用巴戟天、杜仲、肉苁蓉等药物温补肾阳。实验研究证实,健脾益肾方治疗T2DM效果显著,可降低患者血糖指标,调节糖脂代谢紊乱,改善患者营养状况,提高患者免疫功能[16]。高思华教授主张应当肝、脾、肾三脏同调以治疗T2DM,尤其强调补益肾气在治疗中的重要性,高教授认为T2DM治疗过程中当贯穿强肾亦滋肾、益气亦健脾、疏肝亦养肝的治疗思路,佐以祛湿、活血、清热、化痰等多种治法,以达到综合治疗的目的[17]。有研究证实六味地黄软胶囊能调节T2DM肾阴虚证患者脂联素和超敏C-反应蛋白水平,提高临床疗效,改善患者临床结局[18]。

3.4 化痰祛瘀 在T2DM的临床诊治过程中,常注重配合鬼箭羽、桑枝、当归、丹参等药物活血通络;兼用荷叶、翻白草、丹皮、黄连、金银花等药物解毒清热;或佐以赤芍、荔枝核、川芎、丹参、制大黄等药物化浊活血,消利散阴,清肃产物,使“一气周流”得畅,能够防治甚至逆转T2DM并发症的发生与发展。

方朝晖认为T2DM痰浊瘀阻证与血脂异常有着共同的病理基础,并且相互影响,临证时应用化痰降浊逐瘀方治疗T2DM痰浊瘀阻证合并血脂异常患者,取得满意疗效[19]。赵传志等[20]观察具有化瘀祛痰、升清降浊功效的荷术饮辅助治疗T2DM患者痰浊瘀阻证的临床疗效,结果证实,荷术饮可有效改善患者临床症状,调节患者糖脂代谢紊乱,降低体内炎症因子血清可溶性细胞间黏附因子、单核细胞趋化蛋白-1等的表达,有效改善患者胰岛素抵抗,降低内皮细胞与炎性细胞之间的黏附,改善血管内皮及机体炎症反应状态。李万静等[21]应用导痰祛瘀汤治疗T2DM合并冠心病患者,结果表明该方可改善胰岛素抵抗与内皮功能紊乱程度,有助于提升疗效,且具有良好安全性。

4 小 结

古今消渴的辨治方法以“三消辨证”为大成,其多以阴虚燥热为纲,责之于肺、胃、肾三脏。但是消渴古今病机不同,现代临床亟需新的理论出现以补充经典的辨证方法。因此,现代研究正在逐渐丰富、拓宽、创新、突破“三消”辨证思维。“一气周流”理论强调了气化的重要性,认为T2DM的病机与肝气郁滞、脾不散精、肾气亏虚、痰瘀互结有关,治疗原则应包括疏肝理气、助脾散精、补肾益精、化痰祛瘀,注重恢复全身气机通畅。运用“一气周流”理论来指导消渴临床用药可改善血糖波动异常,保持机体稳态,减少T2DM及其慢性并发症发生,延缓甚至逆转病情发展。