基于伏痰理论探讨淀粉样变心肌病的论治

臧 琰,吴正波,谢连娣

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院,北京 100078)

淀粉样变心肌病是一类罕见的浸润性或限制性心肌病,与系统性淀粉样变导致心脏受累有关。该病最常见的两种淀粉样变是免疫球蛋白轻链淀粉样变(AL)和转甲状腺素蛋白淀粉样变(ATTR)。心脏中错误折叠的蛋白质片段称为淀粉样原纤维[1]。淀粉样变心肌病的主要临床表现为心力衰竭、心律失常、直立性头晕、心绞痛、主动脉瓣狭窄等。AL主要累及肾脏、胃肠、软组织、神经系统,ATTR可累及周围、运动、自主神经系统。目前该病的治疗方法为原发病处理、控制心衰和管理心律失常[2]。该病尚缺乏针对性与特异性较强的治疗手段,且漏诊率、误诊率高,预后较差。据淀粉样变心肌病临床特征,可参考中医古籍“胸痹”“心水”等病的诊治。现通过伏痰理论探讨淀粉样变心肌病的论治,为中医辨治该病提供可能性。

1 伏痰理论溯源

伏邪概念萌芽于《黄帝内经》,其曰:“冬伤于寒,春必温病……秋伤于湿,冬生咳嗽”,人们已对邪气伏留、日后发病有了明确的认识。《灵枢·刺节真邪篇》言:“虚邪之入于身也深……久留而内着”,虚邪贼风潜入人体深部久留,未及时治疗则内着于肌骨。《素问·痹论篇》云:“其留连筋骨间者疼久,其留皮肤间者易已”,位于皮表、肌肉部位的邪气易经解表法驱散,深入骨髓、脏腑的邪气则迁延成为伏邪,此时病位较深、预后不良。清代刘吉仁认为“内有伏邪为病”,其《伏邪新书》阐述了伏燥、伏风、伏湿等六种伏邪证治。可见伏邪具有藏伏于人机体内、伏而后动、不立刻发病的特点。伏邪理论的病因病机、临床实践于明清时期在温病学说中得到完善[3]。狭义伏邪,属伏气温病;广义伏邪,泛指一切伏于人体内伏而不发的病邪。刘燕等[4]认为“内生伏邪”是由于情志、劳逸、饮食等不当导致人体气血津液运化布散失常,产生包括痰、瘀、毒等有形病理产物,故伏痰属于伏邪的一种。内生伏邪为慢性消耗性痼疾,其形成之初不易察觉,又有症状隐匿、缠绵难愈的特性,暗耗人体精气、阳气,使得正气日愈减弱。

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾”。脾胃运化功能与水谷津液的代谢、痰饮的生成直接相关。《伤寒杂病论》中有使用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等治疗阳微阴弦、寒痰阻滞胸痹病的记载。隋唐时期,《诸病源候论》首次提出“痰”的明确概念及痰病的病因、病机。“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸腑,结而成痰”,由于气脉闭塞不顺、津液运化不利,导致水饮阻滞于胸膺脏腑,凝聚成痰,发为胸痹。李东垣亦认为痰涎的生成关键在于脾胃,脾胃内伤,百病由生。张景岳云:“痰即人之津液,无非水谷之所化。”人之津液运化如常,则形体强壮、营卫充利;津液运化失常,则脏腑得病、水谷津液异化成痰,伏痰即为日久之病理产物。综上,伏痰的生成受诸多因素影响,七情、饮食、起居、禀赋都可诱发。伏痰引发的疾病多属疑难杂症,《杂病源流犀烛》指出:“痰为诸病之源,怪病皆由痰成”。钟霞等[5]认为心系疾病的病机属于伏痰阻络、痰瘀互结,并归纳伏痰主要致病特点有隐匿性强,伏而后发,诱因触动,骤然发病,易合并他邪,正虚邪伏,缠绵难愈。

2 淀粉样变心肌病病机特点

2.1 伏痰致病 淀粉样变符合中医伏痰的概念。伏痰致病有隐匿性、伏发性、缠绵性及潜藏体内、伏而后发、久留难去的特点。淀粉样变心肌病临床症状缺乏特异性,其病情复杂、难以确诊[6]。该病淀粉样变累及心脏组织时,多为中晚期,预后较差。伏痰致病可以阻滞经络、阻碍气血运行。淀粉样蛋白的沉积影响细胞正常功能,阻滞信息传导[7]。伏痰藏于人体经络,病变日久聚为有形之痰,导致气血运行不畅、脏腑受累。淀粉样蛋白沉积于全身各系统组织与器官,致使脏器衰竭,可见其沉积的特性与伏痰阻滞关系密切。伏痰致病具有广泛性,性质复杂、表现多样。刘玉宁认为痰为有形之物,该病痰随气动、周窜全身[8]。除了心内膜活检外,于腹壁脂肪、肾脏、骨髓、舌肌、肠道取样活检均可发现淀粉样物质沉积,说明淀粉样变好发全身的特征与伏痰致病的广泛性一致。《丹溪心法》曰:“凡痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕,心嘈杂怔忡惊悸,为寒热痛肿,为痞隔,为壅塞……皆痰饮所致。”伏痰胶结人体为患,可表现为喘咳、呕吐、眩晕、心悸等多种疾病。淀粉样变多发于心、肝、肾、血液系统与消化系统等。淀粉样变心肌病除心脏外的临床表现还涉及周围神经、自主神经、肾脏等。以上性质复杂的多样表现都与伏痰致病关系密切。伏痰伤脾,使脾之运化失职。伏痰蒙蔽则致脾虚,脾虚又生痰湿,可出现消化系统相关疾病。该病腹泻、消化道出血、肝肿大的临床表现也与伏痰伤脾的特点相符。李泽光辨治原发性系统性淀粉样变强调“痰浊”,调治不离脾土气机[9]。该病主要病机为清浊不分,病理产物痰、浊、瘀、毒凝聚经络,正虚而中气不足,脾气达四肢,脾气虚弱则失养无力,痰浊水湿内生,舌体胖大,故淀粉样变心肌病有心悸、短气、心衰、巨舌症的临床表现,可责之伏痰伤脾,日久则心脾两虚。综上,淀粉样变表现具有伏痰致病的病机特点。

2.2 伏痰阻滞心脉 淀粉样变心肌病的病因为淀粉样蛋白沉积累及心脏,故伏痰阻滞心脉是该病的主要病机,该病以伏痰为宿根。中医古籍中本无淀粉样变心肌病的明确记载,但根据该病心悸、胸闷、乏力、气喘等临床表现可将其归为中医学“心水”“胸痹”。伏痰阻痹心脉日久,可导致心神失藏,肺气不能宣降,肝脏疏泄受阻,脾运化不健,三焦水道不通,肾摄纳失常。淀粉样物质沉积可引起冠脉微循环障碍,导致心绞痛,甚则心肌梗死[10]。任继学[11]认为脾胃升降失度、情志喜怒不节、先天禀赋遗毒所致之伏邪使得心肌受害。伏邪可导致心之经脉、诸络脉、毛脉阻滞,气血循行障碍或不充滋养,内生痰湿瘀邪积聚[12]。阻滞心脉之伏痰可辨为寒痰、热痰。《伤寒论》胸痹病机属“阳微阴弦”,上焦虚阳不展,下焦阴寒过盛,阴乘阳位,发为胸痹。此外,由于机体正气虚弱、外来病邪炽盛而入,伏于体内,损伤心之气血、脉络,日久不解,全身水渎功能失畅,阴水上泛于心,心阳受伤,出现心衰等症状。故阴寒过盛、心阳不足可导致寒性伏痰阻滞心脉。王显认为伏痰贯穿心衰病程,使得气虚、血瘀、水饮搏结的恶性循环加重。心为君主之官,乃五脏阳中之阳[13]。《证治准绳》记载:“心主诸阳,又主血,是以因邪而阳气郁伏过于热者痛”。邓悦等[14]指出多种心系疾病的共有机制包括伏邪蕴结成毒、内藏血络,根据体内正气与伏邪的斗争趋势分为发作期与稳定期。心为阳脏和伏邪郁久化热的特性,可导致热性伏痰阻滞心脉。

3 从伏痰论治淀粉样变心肌病

伏痰“随气升降、无处不到”,于全身各处均可潜伏。淀粉样变心肌病侵袭人体各个系统有不同临床表现,在肾脏可表现为肾病综合征、肾功能不全;在神经系统可表现为周围神经疾病、自主神经疾病;在消化系统表现为肝功能不全、恶心、便秘、腹胀等;在血液系统表现为凝血功能异常;在软组织表现为腕管综合征、巨舌、肌肉假性肥大等;在骨骼肌表现为肌肉无力、乏力等。对于心系疾病的治疗,五脏一体观认为不应拘泥于心,当调和五脏,兼治余脏[15]。该病好发于全身各个系统,与五脏理论有相似之处,故可尝试随五脏之性论治伏痰。中医五脏理论将人体构成一个多层级、多维度的立体功能结构,五脏生理病理均相互联系、制约[16]。随五脏之性治疗伏痰,是治疗淀粉样变心肌病的重要思路,为中医辨治该病提供了较大可行性。

《景岳全书》云:“治痰当知求本,则痰无不清”。《证治汇补》认为痰分五脏,可从五脏加以辨治。邓铁涛提出“五脏相关”学说治疗心系疾病[17]。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中将痰之病因分为五脏与外因,五脏痰包括心之火痰、肺之燥痰、脾之湿痰、肝之风痰、肾之寒痰。伏痰结于胃肠,则发为腹泻、腹胀、肠梗阻,结于肾,则发为肾损伤、蛋白尿,流于肌表经络,则发为神经功能受损、感觉障碍、出汗异常等。痰因火动者,当以清热祛痰;痰因寒生者,宜温阳化痰;湿痰宜燥,渗利和之;风痰宜散,辛温润之;郁痰宜疏,实抑虚补之。

3.1 阴阳兼顾、养心安神 伏痰对心之气血阴阳皆有耗伤,治当补虚扶正、阴阳同调,后以养心安神收尾。寒痰痹阻心脉者,多胸痛彻背、厥冷面白,苔白或紫暗,脉沉,选用瓜蒌薤白白酒汤。病久耗伤心气心阳者,多心悸困倦、气短乏力、肢冷畏寒,舌淡脉弱,选用参附汤、当归四逆汤。常用药如党参、附子、干姜、甘草、肉桂等。伏痰郁久热实,痰热内阻者可选用黄连温胆汤、小陷胸汤、丹参饮等,痰火扰心者可用张锡纯之龙蚝理痰汤、黄连解毒汤清热解毒,琥珀丸除热化痰、镇心安神。常用药如黄连、黄芩、栀子、菖蒲、金银花、连翘等。对于虚热内蕴、气阴两虚者,可选用生脉饮加减。

3.2 补肾纳气、化瘀泄浊 肾为胃之关,若关门不利,则水饮上聚,久之泛滥成伏痰。淀粉样变痰瘀产物阻塞肾关,使肾之开阖失常,精微失摄,形成蛋白尿。叶天士有言:“饮邪伏湿,乃阳伤窃发。此温经通络为要。”对于伏痰暗耗人之阳气,当温通经络、温补心肾之阳。《医述》云:“夫痰即水也,其本在肾,其标在脾。在肾以水不归原,水泛为痰也……”,认为治伏痰之根本当治肾、治水。赵献可认为,肾虚不能纳气归原,气机不能被收纳则积而不散,蕴生伏痰。八味丸、六味丸、肾气丸可补肾纳气,使气顺痰化。《医学集成》记载:“若肾阳强固,饮食入胃,皆化气、化血、化渣滓,何痰之有?”另一方面,病久入肾、命门火衰,肾阳虚衰、阴寒凝滞,脾胃不得熏蒸,精微无法运化,症见面色晦暗、喜暖畏寒。肾气化无力、水液代谢失常,则小便减少、下肢水肿;肾不纳气,则喘憋、劳嗽,治当温补命门之火。肾失封藏者,予黄芪、芡实;伴蛋白尿精微下泄者,予土茯苓、薏苡仁疏利泄浊。

淀粉样变性累及肾脏可归于中医“水肿”“关格”范畴。刘玉宁等[18]强调从“虚、痰、瘀、水”论治该病,其病机为禀赋、年老致使脾肾日亏,痰浊成形后胶结水、瘀,病理产物壅塞脉道、三焦,最终“升降悖逆、出入败废”。刘作海[19]将尿蛋白阶段分为脾肾两亏等证型,将肾病综合症阶段分为脾肾阳虚、水湿泛滥等证型,将尿毒症阶段分为脾肾衰败、阴浊内盛等证型。治当辨明虚实、分清缓急、恰当补泻,选取仲景育阴利水之猪苓汤、《赤水玄珠》健脾补肾之益气补肾汤、气阴双补之参芪地黄汤及滋阴清热之知柏地黄丸。

3.3 健脾温阳、温化伏痰 伏痰当以温化为主。《医述》有云:“然天之云雾,阳光一出,即消散无迹;人身之痰,若元阳壮旺,则阴湿不凝,而消灭无迹,其理固相同也。”治疗伏痰以温药和之,予以温阳则如日当空、阴寒俱消,使伏痰不凝。《金匮要略》中有温化法之代表方苓桂术甘汤、五苓散、小半夏汤。其次,治当醒脾、理脾、补脾。脾复健运,则清气乃升、浊气乃降、伏痰得化。常用方可选用二陈汤燥湿化痰,参苓白术散、六君子汤健脾消痰,附子理中丸温中化痰。常用药有茯苓、白术、陈皮、薏苡仁、山药、甘草等。脾土喜燥,多选白术、苍术、南星、半夏。另外,喻嘉言认为应注重饮食调摄,禁食滑腻之品、减少粥饭摄入,留脾气消痰效力倍增。心肌淀粉样变初期为脾虚湿阻,后期易致心脾肾阳俱虚[20]。治当温阳利水、除湿健脾消胀,可选用黄芪桂枝五物汤、通脉四逆汤等。

3.4 疏肝理气、祛风通络 庞安常云:“人身无倒上之痰,天下无逆流之水。故善治痰者,不治痰而治气”。《证治汇补》提出郁痰皆由于气不周流,故“法当顺气”。气机条达,则周身津液运化得以如常,可去伏痰。肝主疏泄,疏肝理气为治伏痰不可忽视的环节。气滞痰凝者常见胸胁满闷、两胁胀痛、脘腹胀满、太息频频,苔腻、脉弦滑,或伴舌紫暗有瘀斑;药选柴胡、香附、枳实、枳壳、川楝子、砂仁、延胡索、郁金、佛手等;方选越鞠丸、半夏厚朴汤、二陈逍遥散、柴胡疏肝散加味顺气消痰,理气四七汤、苏子降气汤加木香、香附、砂仁理气和痰,四海逍遥散化痰散结。服药同时应注意疏导患者情绪、舒缓患者身心。《四诊抉微》有云:“老痰、火痰,坚韧胶固,结伏于经络之间,碍其流行之道路……”由此可见伏痰反复难愈、顽固胶着、阻碍经络、隐匿性强。参考《临证指南医案》中对伏邪之分期论治和搜法,可将该病阶段分为伏痰发作期、伏痰潜伏期[21]。针对潜伏期,以扶正为主;发作期,以救急为主,病发投以搜逐。搜法乃搜捕、剔逐伏邪的治法,分为寒热、芳香、虫药搜逐法。淀粉样变心肌病伏痰根深、痰瘀胶结,应逐瘀活血通络,选取虫类药物如地龙、全蝎、蜈蚣等。精血尚充、正气未伤者,可选鳖甲煎丸搜络中痰瘀。

3.5 肃肺平喘、行气逐饮 淀粉样变心肌病发展末期,患者多出现心慌、气喘、下肢水肿、不能平卧等症状,属中医“心衰”“喘证”范畴。《素问·逆调论》有云:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”。伏痰内阻,津液输布失常,水饮上凌心肺,治当肃肺平喘。心肺同居上焦,生理、病理联系密切。肺朝百脉,气血不畅,伏痰困遏胸阳,则致肺失宣降,清气欲升不达、浊气欲分不解。痰饮、水气上迫胸肺者,可见咳吐泡沫痰、双肺大量水泡音、苔水滑、脉沉等表现,当泻肺逐水,予葶苈大枣泻肺汤。泻后仍见咳嗽、胸满,肺气虚寒者,选用苓甘五味姜辛汤温肺蠲饮。《难经》曰:“损其肺者益其气”,故可用黄芪充养肺气、葶苈子破肺中水饮痰积。叶小汉将治肺视为治疗“心衰”之关键,通过宣肺肃肺、补肺气、去菀陈莝恢复肺“主气、行水、朝百脉”之功能,拟定心康方中葶苈子、杏仁宣肺平喘,黄芪、茯苓、陈皮补气健脾[22]。庞广赫等[23]根据疾病不同发展阶段用敛肺降气、健脾益肺法治疗肺淀粉样变。

4 小 结

淀粉样变心肌病属罕见病,西医目前无特异有效治疗手段,化疗、移植疗效均不理想,心脏对症治疗亦无法明显改善预后。心衰是淀粉样变心肌病导致心脏受累最典型的临床表现,极易引发多器官功能衰竭,其病死率较高,当尽早干预[24]。中医药辨治淀粉样变心肌病可一定程度缓解症状、提高患者生活质量。本文从伏痰理论探讨该病病机,认为伏痰为隐匿伏发之宿痰,病久入脏,阻滞心脉,发为心病。阻滞心脉之伏痰分为寒痰、热痰。中医学根据该病临床表现将其归为“胸痹”“心水”范畴。本病病位在心,日久伤及五脏。淀粉样物质广泛沉积于全身各系统。五脏系统相互关联,当治病求本、祛邪扶正。随五脏之性治疗伏痰,治以阴阳兼顾、养心安神,补肾纳气、化瘀泄浊,健脾温阳、温化伏痰,疏肝理气、祛风通络,肃肺平喘、行气逐饮。临床论治当秉持中医学的整体观,根据伏痰之寒热有针对性地选取药物,灵活加减,随症化裁。