运用胡希恕六经八纲辨证理论探究经方治疗血证的规律

易 苗,李 莉,姜自伟

(1.广州中医药大学,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)

血证是一类出血性疾病的统称,又称“血病”“失血”,包括咳血、吐血、便血、紫斑等,均属于血证范畴[1],相当于西医学支气管扩张咯血、消化道出血以及过敏性紫癜等疾病。中医对血证的认识由来已久,积累了丰富的治疗经验,《伤寒杂病论》记载了多个治疗血证的有效方药,如黄土汤、芎归胶艾汤等,一直沿用至今,临床疗效显著[2-3]。胡希恕先生是现代著名的经方临床家、教育家,率先提出了六经来源于八纲的论断,并运用六经八纲辨证理论指导经方的临床运用,取得了不凡的效果,治愈了诸多疑难病与危重症[4]。本文运用胡老提出的经方六经八纲辨证理论,结合《伤寒杂病论》原文,总结经方治疗血证的规律,以期为血证的中医治疗提供参考和借鉴。

1 胡希恕经方六经八纲辨证理论体系

不同于以脏腑经络解释《伤寒杂病论》六经的实质,胡老认为,六经来源于八纲。八纲中表、里(后增加半表半里)为病位,寒热、阴阳、虚实为病性,其中寒必属阴证,热必属阳证,虚实则互见于阴阳之中,虚寒为阴,虚热为阳,实寒为阴,实热为阳,因此,寒热、虚实不离阴阳,病性可用阴阳进行概括[5]。无论疾病和症状发生什么样的变化,其病位不离表、里和半表半里,病性不离阴阳,正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所言:“漫言变化千万状,不外阴阳表里间”。具体而言,将三个病位两个病性结合起来,即为人体患病的六种基本情况,将其命名为六经,即表阳证为太阳,表阴证为少阴,半表半里阳证为少阳,半表半里阴证为厥阴,里阳证为阳明,里阴证为太阴。因此,六经是由八纲升华而来,其可单独为病,也可多处为病,出现合病、并病。

六经有较为固定的治则,如太阳病基本治则为发汗解表,但太阳病又有伤寒、中风之分,一为无汗,一为有汗,症状有所不同,选用发汗的方药也应不同。对于六经合病或并病,也为此理,如太阳阳明合病,基本治则为解表清里,但表现的症状可能是太阳伤寒合并阳明津伤、口干高热,也可能是太阳中风合并阳明里结、腹胀便秘等,其治疗应选用不同的解表清里剂。因此,在判断六经归属确定基本治则后,还需依据方药的适应证选方治疗。每个方药都有较为固定的适应证,称之为方证,胡希恕经方六经八纲辨证体系即是先辨六经,后辨方证,求得方证对应治疗疾病的独特理论体系。

2 经方治疗血证重在症状反应

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》曰:“吐血不止者,柏叶汤主之。”“吐血,衄血,泻心汤主之。”“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”仅从条文来看,后世一些医家认为经方治疗血证是依据中医病名辨病治疗,吐血选用柏叶汤或泻心汤,便血则用黄土汤等,从而陷入了误区之中。胡老特别强调,经方辨证依据的是症状反应[6],无论是六经还是方证,均需通过人体患病后的症状反应进行判定。如六经提纲证“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,出现口苦、咽干等半表半里阳证的症状,可判定为少阳证(病),又如“太阴之为病,腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下结硬”,出现腹痛、腹满等里阴证的症状,可判定为太阴证(病)。《伤寒论》第14条曰:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”而第31条曰:“太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。”两者均为太阳病,均有恶风、项背强痛等症状,但依据有无汗出这一症状,可对桂枝加葛根汤与葛根汤方证进行鉴别,《伤寒杂病论》中此类例子比比皆是,有时仅一个症状不同,对应的方证就不同,由此可见,方证也是依据症状反应的不同进行相应的鉴别。对于经方治疗血证而言,同样也重在症状反应,临证依据患者出血的量、色、质以及伴随症状,结合舌脉征象,先辨六经归属,后鉴别方证,求得方证对应,才能达到止血的治疗效果,而不是简单依据出血部位就予以方药。

3 经方治疗血证的常见方证

3.1 清热止血类方证 《普济方》曰:“血得热则妄行。”《景岳全书·血证》则曰:“血本阴精,不宜动也,而动则为病……盖动者多由于火,火盛则逼血妄行。”历代医家多认为火热迫血妄行是出血的重要原因,当以清热止血为治疗大法,经方中以泻心汤为此类治法的代表方。泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成,具有泻火解毒、凉血止血的功效,用于治疗里实热证导致的出血,应归属于阳明病方。临证可见出血量多、势急、质黏稠,颜色紫红或鲜红,伴有心烦失眠、口干咽燥、小便黄赤、大便秘结、舌红脉数等症状体征。泻心汤原方后的煎服法为三药同煮,若患者无大便秘结且上焦热盛,可效仿大黄黄连泻心汤“麻沸汤渍之”的方法,以开水浸泡大黄后,再用其煎煮黄连、黄芩服用[7]。

经方中还有如黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤与猪苓汤等,虽原文未提及到血证的治疗,但临床均可用于治疗里热证导致的出血[8-10],六经归属当为阳明病方。然其中均加入阿胶,阿胶为强壮性补虚药,有补虚止血之功,不似泻心汤属纯阳明里热实证,此三方更适用于失血较多兼有虚证的患者。另外,以上三方虽均为阳明病方,但方证各有侧重,黄连阿胶汤症状突出于“心中烦不得眠”,而白头翁加甘草阿胶汤兼有热利,猪苓汤则多伴有小便不利等泌尿系症状,临证应注意鉴别。

3.2 温中止血类方证 与温病学派以及其他时方相对不同的是,经方在治疗热证出血的同时,也重视里虚寒证在血证发病中的作用,常以温中补虚收敛之法治疗阳气不足不能摄血而致的血证,代表方如柏叶汤。柏叶汤原方包含柏叶、干姜、艾叶与马通汁,现多用侧柏叶炭、炮姜,且臭秽难服的马通汁常用赤石脂替代,胡老更喜加阿胶,全方药少力专,专攻温中收敛、补虚止血,当属里虚寒证的太阴病方。临床可见患者出血颜色暗淡,质清稀,伴有畏寒肢冷、小腹冷痛、大便溏薄、小便清长、舌淡脉沉等一派里虚寒征象,当用柏叶汤治之。

除此以外,经方中桃花汤、四逆汤、四逆加人参汤也常用于里虚寒证出血的治疗。《伤寒论》第306条曰:“少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。”本条虽冠以少阴病,实为少阴表证二三日至四五日后传内,出现腹痛、下利、便血等里虚寒证,当属太阴病,因此,血证伴有腹痛、下利或便血属里虚寒证者,多为桃花汤方证。四逆汤为回阳救逆第一方,适用于失血过多而致阳气暴脱、四肢逆冷、脉微欲绝的里虚寒出血重症患者。《伤寒论》第385条曰:“恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。”本条文原指里虚寒下利过甚,出现里虚寒兼有津血亏虚的证候,当用四逆加人参汤治疗。中医认为津血同源,下利与失血同为机体津血丢失的过程,临证若出血日久,也可形成津血亏虚的里虚寒类血证,同样当用四逆加人参汤温中摄血,益气生津。

3.3 寒热错杂类方证 如上文所述,寒热均是血证发生的因素,以此推断,寒热错杂也可导致血证的发生,经方中有一类方药即是为此而设,该类方证以黄土汤为代表。许多学者认为黄土汤适用于脾阳虚失于固摄导致的血证,方中生地黄、黄芩作用乃为制约附子、白术的温燥之性,并兼以止血之用。笔者认为这对于黄土汤方证的解读存在一定的误差,古语有云:“中医不传之秘在于量。”黄土汤原方生地黄、黄芩、附子、白术用量均为三两,重用生地黄、黄芩不仅会耗伤脾阳,而且若生地黄、黄芩真为制约术附温燥所设,不应当与附子、白术用量等同,不符合佐药的用量特点。因此,黄土汤治疗血证当是清热凉血与温阳止血并举之法,六经应归属于寒热错杂的半表半里厥阴病方。方中附子、白术、灶心土温阳收敛止血,生地黄、黄芩清热凉血止血,阿胶、甘草补虚止血,而病入半表半里,多因胃气不足,气血津液亏虚不能抗邪所致,故半表半里证多有虚证存在,如小柴胡汤方中运用人参、大枣、甘草健胃滋津液,徐灵胎曾说:“小柴胡汤之妙在人参”,即为此理。黄土汤中重用附子、白术、生地黄、阿胶等补虚药调和寒热止血,也从侧面说明了黄土汤当属于半表半里厥阴病,临床血证伴有口干心烦、失眠、痤疮、畏寒肢冷、腹泻便溏、舌红脉沉或舌淡脉细数等上热下寒或寒热错杂虚证时即可考虑运用黄土汤。

值得一提的是,妇科血证见寒热错杂者也可考虑运用温经汤,温经汤中桂枝、吴茱萸散寒,牡丹皮、麦冬清热,阿胶、人参补虚止血等,也属寒热并用止血之法,临证用于妇科血症疗效较佳[11-12]。然温经汤中有当归、川芎等化瘀止痛之品,常见痛经或小腹疼痛等症状,黄土汤方证则多无疼痛,临证应注意鉴别。另外,现代药理研究证实,温经汤中吴茱萸有一定抗血小板聚集的作用[13],临证治疗血证时剂量不宜过大。

3.4 祛瘀止血类方证 瘀血又称恶血,胡老亦称其为血毒,瘀血阻滞体内,血液不能归经,溢出脉外形成血证。瘀血既是导致出血的原因,也是出血形成的病理产物,二者互为因果,来回往复,形成恶性循环,故而血瘀证是血证形成与治疗的重要一环。《伤寒杂病论》中记载了诸多以活血祛瘀为大法治疗血证的经方,临证可见患者出血颜色紫暗或夹有血块,伴有疼痛,面色黧黑、肌肤甲错、舌质暗淡或有瘀斑,但六经归属与方证仍需鉴别,以下分述之。

3.4.1 芎归胶艾汤、桂枝茯苓丸方证:《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》曰:“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”“妊娠六月动者,前三月经水利时,胎下血者,后断三月下血也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝获苓丸主之。”以上条文记载了瘀血导致妇科各种血证的证治,其中有芎归胶艾汤与桂枝茯苓丸方证的不同。《神农本草经》中谓生地黄有“逐血痹”之功,现代药理也证实生地黄确有一定的祛瘀功效[14-15]。芎归胶艾汤重用生地黄四两凉血祛瘀、养血止血,并以当归、川芎强壮补血、祛瘀止血,阿胶、甘草、芍药补虚养血止血,适用于阳明里热夹瘀伴有虚损之血证。桂枝茯苓丸则用茯苓血水同治,利水以活血,桃仁、赤芍、牡丹皮化瘀止血,桂枝解表降冲,用于血瘀伴有表证或气上冲的实证出血。若患者水饮较重,或无表证气冲,或兼有血虚,可改用当归芍药散。此外,上文提到的温经汤也可归属于祛瘀止血类方证,但温经汤为厥阴病寒热错杂兼血瘀之证,临证需相互鉴别。从以上论述可知,仅妇科下血,仲景就设立了多个方证,体现了《伤寒杂病论》中“观其脉证,随证治之”的辨证施治思想,进一步说明了经方治疗血证不是仅依靠出血部位进行选方。当然,上述芎归胶艾汤等经方不限于妇科血证的治疗,其他血证只要六经、方证对应,即可用之,如胡老运用芎归胶艾汤治疗口唇术后出血不止、尿血等[16],皆为临证范例。

3.4.2 抵当汤、桃核承气汤方证:《伤寒论》第237条曰:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。”阳明实热与血搏结,日久成瘀,血不归经,可出现黑便、便血或紫斑等症状,并由于火热瘀血上攻心脑,常有“喜忘”或桃核承气汤条文中“其人如狂”等神志异常改变,宜用抵当汤治疗。与芎归胶艾汤治疗阳明里热夹瘀伴有虚损之血证相反,抵当汤方证为阳明里热夹瘀的纯实证,不用生地黄养血清热,改用大黄清热泻火止血,也不用当归、川芎补血化瘀,而用桃仁、水蛭、虻虫逐瘀通经止血,是中医通因通用治法的代表。若热重于瘀或伴有气上冲者,可用桃核承气汤。值得一提的是,抵当汤与桃核承气汤方证的出血部位不限于下焦,由于热瘀上攻心脑,临床许多学者将其用于脑出血的治疗,取得较好疗效[17-18]。由此可见,中医虽将脑出血归为“中风病”范畴,但在临证中不必拘泥,也可借鉴血证的治疗方法。

4 小 结

胡希恕先生研究《伤寒杂病论》多年,运用八纲理论解释六经,胡老所做《伤寒的六经论治与八纲的关系》报告,被认为是解决了“历代医家缺乏论述的难题”。胡老所提出的经方六经八纲辨证理论,在临证中可化繁为简,尤其是对于疑难病的治疗有其特殊的优势。血证是中医急症、重症中的疑难病之一,为研究经方治疗血证的规律,本文运用胡老的六经八纲辨证理论进行了相应探讨,现总结如下。

首先,经方治疗血证不是依据血证中的各类中医病名,如“吐血”“紫斑”等,更不是依据血证所对应的各种西医疾病,如“支气管扩张”“过敏性紫癜”等,出血部位也只能作为其中的一个辨证依据,经方必须根据患者出血的症状反应,先辨六经,后辨方证,才能够准确做到辨证施治,方证对应,即可取得佳效。其次,经方中血证的病位主要体现在里和半表半里,病性有寒热、虚实之分,六经多归属于阳明、太阴与厥阴。太阴病多用干姜、炮姜、赤石脂、灶心土、艾叶等温中强壮、收敛止血,虚脱者以附子温阳补虚,多用四逆辈方。阳明热证偏于实者多用大黄泻火止血,偏虚者多用生地黄养血清热止血。厥阴为半表半里,多有虚证,故以附子、生地黄等强壮药调和寒热,伍以阿胶增强补虚止血之力。再者,经方认为瘀血是血证的主要病理产物,实证者多用桃仁、牡丹皮、水蛭等逐瘀攻积止血,通因通用,虚证者多用当归养血化瘀止血而不伤正。总的来说,仲景治疗血证依据寒热、虚实、阴阳以及病位的差异予以不同的方药,进一步证实了胡老提出的六经来源于八纲的准确论断,也说明运用六经八纲辨证探析经方治疗血证的规律是正确的方法,而上述组方用药规律也为后世治疗血证提供了借鉴。

当然,经方治疗血证不限于本文所述方证,另有柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、小建中汤等,原文未曾提及出血的治疗,但临证六经相符,方证对应就可运用。另外,对于一些如上消化道出血等危急重症,运用现代西医止血手段是必不可少的,经方在协同西医药物或介入止血,以及加快外科手术术后恢复、治疗术后并发症等方面,均有其独特的优势[19-21],值得今后进一步深入探讨。