强直性脊柱炎骨密度及炎性标志物与寒、热证候的相关性研究

许森 马骁 陶庆文

【摘 要】目的：观察强直性脊柱炎患者骨密度、炎性标志物的变化，研究其与强直性脊柱炎寒热不同证候的相关性。方法：依照纳入标准选取146例强直性脊柱炎患者，以双光能X法检测腰椎、股骨骨密度，与31例健康体检者（健康对照组）比较。同时将全部强直性脊柱炎患者以中医辨证分为肾虚督寒组和肾虚湿热组，分别检测足骨超声硬度指数、C-反应蛋白、红细胞沉降率、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、补体C3、补体C4。分析寒热证型之间的指标差异。结果：强直性脊柱炎组与健康对照组比较，三角区、股骨粗隆、腰椎双光能X法骨密度差异有统计学意义（P < 0.05）。肾虚督寒组与肾虚湿热组补体C3比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；腰椎及股骨骨密度、足骨超声硬度指数、C-反应蛋白、红细胞沉降率、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、补体C4比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：强直性脊柱炎患者骨密度明显降低，且是强直性脊柱炎患者不同寒热证候的共同特征。肾虚湿热证炎性标志物补体C3水平高于肾虚督寒证。

【关键词】 脊柱炎，强直性；中医证型；寒证；热证；骨密度；炎性标志物

【ABSTRACT】Objective：To observe the changes of bone density and inflammatory markers in patients with ankylosing spondylitis to study their correlation with cold and heat syndromes.Methods：One hundred and forty six cases of ankylosing spondylitis were selected according to the inclusion criteria.The double light energy X method was used to detect the bone density of the lumbar spine and femur，which was compared with that of

31 health examinees（the health control group）.All patients with ankylosing spondylitis according to traditional Chinese medicine syndrome differentiation were divided into a Shenxu Duhan Group（a group with syndromes of kidney asthenia and cold governor meridian）and a Shenxu Shire Group（a group with syndromes of kidney asthenia and heat dampness）.Both groups were detected on the aspects of foot bone ultrasound bone mineral density（BMD），C-reactive protein（CRP），red blood cell sedimentation rate，immunoglobulin G，immunoglobulin M，immunoglobulin A，and complements C3 and C4.The index differences between cold and heat syndromes were analyzed.Results：Compared with the health control group，the differences of bone mineral density in the triangle area，the femur and the lumbar vertebra were statistically significant（P < 0.05）.The difference of complement C3 between the Shenxu Duhan Group and the Shenxu Shire Group was statistically significant（P < 0.05）.The differences of the bone density of lumbar and femur，foot bone ultrasound BMD，CRP，red blood cell sedimentation rate，immunoglobulin G，immunoglobulin M，immunoglobulin A，and complement C4 were not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion：Bone density in patients with ankylosing spondylitis has significantly reduced，which is a common feature of different cold and heat syndromes.The level of complement C3 in the Shenxu Shire Group is higher than that in the Shenxu Duhan Group.

【Keywords】 spondylitis，ankylosing；traditional Chinese medicine syndrome type；cold syndrome；heat syndrome；bone density；inflammatory marker

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯中轴骨骼[1]。异位骨代谢新骨形成附着端炎症是本病的特点。AS常伴发骨质疏松症，近年来多项研究显示骨密度（BMD）下降在AS中普遍存在[2]，50%～92%可存在骨质疏松、骨量减少[3]。中医药治疗AS具有特色和优势，对改善骨密度有明显作用[4-5]，对改善临床症状亦有明显疗效[6-7]。本研究观察了AS的骨密度变化，研究不同中医证候的AS患者骨密度、炎性标志物差异，进而探讨其相关性，旨在为AS中医辨证客观化提供研究基础。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年5月至2015年12月在中日友好医院中医风湿科就诊的门诊及住院AS患者146例，男111例，女35例；年龄18～59岁，

平均（34.79±10.5）岁。健康对照组31例，来自同期健康体检者，男19例，女12例；年龄24～45岁，平均（32.03±6.45）岁。146例AS患者中，肾虚督寒组90例，男69例，女21例；年龄20～59岁，平均（35.88±10.50）岁；肾虚湿热组56例，男42例，女14例；年龄20～57岁，平均（33.17±10.38）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据美国风湿病学会（ACR）1984年修订的AS纽约分类标准[8]。

1.2.2 中医证候标准 依据《国家中医药管理局“十一五”重点专科风湿病协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案》，结合焦树德和阎小萍长期辨治AS的经验[6]，综合拟订如下。肾虚督寒证：证候特点为腰臀胯部疼痛，僵硬不舒，伴有膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，遇寒加重，得热则减，俯仰受限，活动不利，甚至脊柱僵直或后凸变形，行走坐卧受限，可兼见男子阴囊湿冷，女子白带滑寒，舌苔薄白或白厚，脉沉弦或沉弦细。肾虚湿热证：证候特点为腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，伴晨僵、发热，四肢关节红肿热痛，或伴积液屈伸不利，目赤肿痛，口渴口苦或口干不欲饮，脘闷纳呆肢体困重，身热不扬，绵绵不解，大便干或溏软，或黏腻不爽，溲黄，舌红，苔黄或黄厚腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄18～60岁。

1.4 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女；②合并其他血清阴性脊柱关节病者；③精神病患者。

2 方 法

2.1 研究方法 采用健康受试者对照、中医辨证分组的横断面调查研究方法。

2.2 检验方法

2.2.1 实验室指标 肾虚督寒组、肾虚湿热组患者于清晨空腹采集肘静脉血，采用魏氏法检测红细胞沉降率（ESR）；采用ELISA法检测C-反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、补体C3、补体C4。

2.2.2 骨密度 双光能X线法（DEXA）检测AS患者及健康人腰椎、股骨颈、股骨粗隆、三角区骨密度。采用美国Lunar公司的IDXA型骨密度仪，腰椎精确度误差 < 1/1000，股骨颈精确度误差 < 3/1000。超声骨密度：测量AS患者及健康人双足跟T值。使用美国GE公司Achilles QUS系统超声骨强度仪，精确度误差 < 2%。

2.3 辨证方法（分组方法） 由中日友好医院中医风湿科2名具有高级职称的医师辨证所得，确定为肾虚督寒证和肾虚湿热证。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，计数资料采用频数（构成比）、百分数进行统计描述，组间比较采用方差分析，相关性分析采用Spearman检验；所有统计检验均采用双侧检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 性别、年龄比较 AS组与健康对照组在性别、年龄分布上，差异无统计学意义（P > 0.05）；肾虚督寒组与肾虚湿热组在性别、年龄分布上比较，差异无统计学意义（P > 0.05），排除年龄、性别对骨密度分布的影响，具有可比性。见表1、表2。

3.2 AS组与健康对照组骨密度比较 AS组与健康对照组比较，除股骨颈以外，股骨、腰椎骨密度均明显下降，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3.3 肾虚督寒组与肾虚湿热组骨密度比较 肾虚督寒组与肾虚湿热组骨密度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3.4 肾虚督寒组与肾虚湿热组炎性标志物比较 肾虚湿热组C3与肾虚督寒组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。肾虚湿热组CRP、ESR、IgM、IgA、C4与肾虚督寒组比较，差异无统计学意义

（P > 0.05）；肾虚湿热组IgG与肾虚督寒组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3.5 肾虚督寒组与肾虚湿热组足跟超声硬度指数比较 肾虚督寒组足跟超声硬度指数与肾虚湿热组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

4 讨 论

AS的临床特点为几乎全部累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和炎性强直，晚期可发生脊柱强直和关节畸形[9]，经常伴随骨质疏松症的发生。国内近年的研究表明，AS患者

早期即可出现骨密度的下降[10-12]。本研究显示，AS组三角区、股骨粗隆、腰椎骨密度均明显低于健康对照组，说明AS会伴发骨密度下降，与既往AS骨密度下降的研究一致。但本研究中，股骨颈部位骨密度AS组与健康对照组比较，差别无统计学意义（P > 0.05），可能与入组的AS患者病程、病情活动度等的差异有关。

AS患者不同部位骨密度下降值、足跟骨超声硬度指数在肾虚督寒组与肾虚湿热组之间无差异，2组骨质疏松、骨量减少的总发生率无显著差异，说明无论肾虚督寒证或肾虚湿热证均伴有较高的骨质疏松、骨量减少的发生[13]，这一结果与既往研究相符。同时AS患者骨量减少为标志的骨密度下降，是骨质受损的外在表现，其内在与肾督亏虚密切相关[14]。因此，肾督亏虚是寒热2组AS患者的共有特征。肾主骨生髓，肾精能生髓，而髓能养骨，故称“肾主骨”。肾虚即肾精不足，骨髓空虚，骨骼失养，可致骨质疏松，骨软不强，骨密度下降。腰者，肾之府。肾居于脊柱两旁腰际，督脉沿脊柱上行，其分支从脊柱分出，属肾。督脉总督一身阳气，与肾密切相关。AS无论寒证、热证均以肾督亏虚为基础。这与焦树德提出的补肾强督法治疗大偻的机制一致[15-16]。焦树德总结中医学和临床经验提出“大偻”的中医病名。大偻，一指病情深重，二指病位涉及脊柱等大关节的风湿病。阎小萍继承焦树德学术思想，提出大偻主要指AS，提出AS辨证治疗以“寒热辨证”为纲。将AS中医证型分为肾虚督寒证和肾虚湿热证[6]，肾虚是其共有的基础病机表现，骨密度下降是其临床特征之一，并经临床试验证明中医药寒热辨治AS有明确的

疗效[4]。

C3是血清中含量最高的补体成分，在补体经典激活途径和旁路激活途径中均发挥重要作用。C3增高常见于组织损伤和急性炎症时，肾虚湿热组C3明显高于肾虚督寒组，提示肾虚湿热证患者在肾督亏虚的基础上，邪气更盛，多见于急性期。热为阳邪，主动，或与湿结，留滞经络，易致外周关节红肿热痛，提示肾虚湿热证的炎症水平明显高于肾虚督寒证，对应中医治法应加强祛邪，即中医辨治肾虚湿热证AS患者时，在补肾强督的基础上，还需加强清热祛风除湿。

中医辨证证候所得是四诊合参，以八纲辨证为基础，综合思辨的结果。本文研究AS中医寒热证候与理化指标的相关性，旨在探索中医证候的客观性，为中医风湿病学现代化做一有益尝试。但受研究条件所限，结果可能存在偏倚，应进行进一步大样本、多中心的研究。

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